姬壯壯，祁向爭 指導(dǎo)：于志強

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

于志強教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，全國名中醫(yī)，全國第四批、第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床教學(xué)工作40余年，學(xué)驗俱豐，擅長治療內(nèi)科疾病。于教授臨證診治內(nèi)傷雜病主要以開郁為先務(wù)，從肝論治［1-2］，治療高血壓病、冠心病、快速心律失常、失眠、糖尿病、脾胃病、偏頭痛等［3-10］，療效顯著。現(xiàn)將于志強教授臨床運用花類藥調(diào)節(jié)肝之疏泄治病經(jīng)驗小結(jié)如下。

1 花類藥的用藥發(fā)展及特性

花類藥用藥歷史悠久，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“合歡利心志，令人歡樂無憂；菊花主諸風(fēng)頭眩，目欲脫；旋覆花主結(jié)氣脅下滿?！敝撩鞔侗静菥V目》花類藥入藥達(dá)80余種［11］。隨著花類藥物應(yīng)用的發(fā)展，花類藥的種植、采收、用藥部位的選擇越來越成熟?；愃幬锼幱貌课话ɑ?、花蕾、花序或花的局部。如紅花、洋金花為全開放花朵入藥；款冬藥、丁香、木蘭、金銀花為花蕾入藥；菊花、旋覆花為花序入藥；蒲黃為花粉入藥等?；愃幬锬斓刂A，多質(zhì)輕氣清，四氣多平和，以辛甘味居多，其性上揚，故善入中上二焦。質(zhì)輕不燥善調(diào)氣機，氣行血亦行，故多能理氣而調(diào)氣血。于志強教授認(rèn)為花類藥物質(zhì)輕不燥，最善理氣而不傷陰液，為疏肝解郁醒脾，調(diào)理氣血之佳品。

2 花類藥調(diào)節(jié)肝之疏泄作用的理論依據(jù)

朱丹溪《格致余論》中載：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！边@是初次明確提出肝司疏泄的功能。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》中沒有明確提出肝主疏泄，但在《素問·五常政大論篇》中提出：“木德周行……其性隨，其用曲直，其化生榮，其類草木，其政發(fā)散，其候溫和，其臟肝。”從天人合一整體觀出發(fā)，用木氣的沖和條達(dá)，宣散升發(fā)以此類推肝的疏泄功能。隨著中醫(yī)學(xué)理論體系的發(fā)展，“肝主疏泄”理論在指導(dǎo)臨床實踐中起重要作用［12］。現(xiàn)代教材中認(rèn)為“肝主疏泄”是指肝氣具有通暢、疏導(dǎo)機體氣機，進(jìn)而促進(jìn)脾胃之氣升降、精血津液運行輸布、膽汁排泄以及調(diào)節(jié)情志等［13］。肝失疏泄，則表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，影響氣血運行，脾胃之氣升降；郁滯過甚，則有化熱生火，動血生風(fēng)之象。然肝為“剛臟”，為“將軍之官”，性喜條達(dá)而惡抑郁，正合花之習(xí)性。花類藥多入肝經(jīng)，氣味芳香，質(zhì)地輕揚，藥性輕靈，多具有流通升發(fā)之性［14］?！侗静荼阕x》中記載凡花皆散，為疏肝解郁佳品。

3 花類藥調(diào)節(jié)肝之疏泄的應(yīng)用

3.1 調(diào)暢情志，悅?cè)诵钠ⅰ扒橹尽币辉~最早見于明代醫(yī)家張介賓的《類經(jīng)》，書中首提“情志病”病名。情志病主要由情志失常引起，情志不遂則肝氣郁積不舒，升降失常，氣機郁滯，日久可使氣血失調(diào)，以致神無所附而致病［15］?！夺t(yī)碥》中記載：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！敝斓は裕骸叭松碇T病，多生于郁。”可見情志病與肝主疏泄的功能密切相關(guān)［16］?；愃幬餁馕斗曳?，藥性通達(dá)，善于調(diào)理肝木的疏泄功能［17］。合歡花味甘，性平，氣微香，歸心、肝經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中謂：“合歡安五臟，暢心志，久服輕身明目，得所欲。”《四川中藥志》中言：“合歡花消風(fēng)明目，治療心虛失眠，調(diào)腎氣虛?！泵倒寤?，別名徘徊，味甘、辛，性微溫，歸肝經(jīng)?！妒澄锉静荨分杏涊d玫瑰花氣味芳香甘美，辟邪惡之氣，令人神爽。于志強教授認(rèn)為，玫瑰花、合歡花兩藥相伍不僅疏肝行氣，而且氣味芳香善入心、肝二經(jīng)悅?cè)诵钠?，治療情志不暢、心神不舒，配半夏厚樸湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等經(jīng)典方劑，療效顯著。現(xiàn)代研究［18］認(rèn)為疏肝解郁藥可作用于海馬區(qū)的主要靶區(qū)，參與情志調(diào)節(jié)。于志強教授臨床善用合歡花、玫瑰花配伍治療由肝郁氣滯擾亂心神，神魂不安而導(dǎo)致的失眠、心悸、郁癥、癲狂等病癥。

3.2 調(diào)節(jié)脾胃，鼓動氣機脾氣以升為健，胃氣以降為和。氣機升降相因，相反相成，平衡和諧，這與肝的疏泄功能緊密聯(lián)系。肝疏泄功能失常，影響脾升清與胃受納降濁功能，多出現(xiàn)肝胃不和、肝脾不調(diào)表現(xiàn)［19］?！毒霸廊珪分醒裕骸胺灿雠瓪獗阕餍篂a者……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！薄杜R證指南醫(yī)案》中謂：“肝為起病之源，胃為傳病之所”“情志不遂，肝木之氣逆行犯胃，嘔吐膈脹”［20］?；愃幬锷朴谡{(diào)肝氣，肝氣舒，則脾胃和。代代花味苦、甘，性平，善于疏肝和胃?！讹嬈聟ⅰ分姓J(rèn)為代代花可理氣寬胸，和胃止嘔。梅花主要有疏肝解郁，理氣和胃功效。王孟英《隨息居飲食譜》中謂：“梅花入藥舒肝解郁，以綠萼白梅為佳?！毙不ㄎ犊?、辛、咸，性微溫，其性輕楊，善理滯氣，又善降胃氣下行?！端幮哉摗分休d：“旋覆花主脅肋氣……開胃，止嘔逆不下食?！庇谥緩娊淌谡J(rèn)為梅花、代代花、旋覆花合用有疏肝解郁、理氣化痰、消食和胃的作用，常用其治療肝胃不和，進(jìn)餐稍多而見胃脘部脹滿不爽，噯氣不舒等癥。

3.3 清解郁熱，化濕行氣氣行津亦行，肝的疏泄作用有利于氣的正常運行，進(jìn)而促進(jìn)津液輸布代謝［21］。若肝失疏泄，津液運化失常，而聚濕成痰，日久化熱。如《證治匯補·癃閉》中言：“有肝氣忿怒，氣閉不通者。”扁豆花性味甘平，主要有化濕行氣的功效。《本草便瀆》中言：“扁豆花赤入血分而散瘀，白入氣分而行氣，凡花皆散。”《四川中藥志》中載：“扁豆花清熱除濕?！薄稖夭l辨》中載：“扁豆花解暑熱作用為最?！焙駱慊?，又名調(diào)羹花，為厚樸的干燥花蕾，苦燥辛溫，善于寬中理氣，芳香化濕?！侗静輪柎稹分醒裕骸昂駱慊ㄐ暂p，利膈上氣?！薄堵檎钊珪分兄^：“厚樸花溫胃和中，平肝開郁?！逼压⒅饕惺韪吻鍩峁π??！独坠谥扑幮越狻分杏涊d蒲公英有化熱毒，散滯氣作用?！峨S息居重訂霍亂論》中言：“渴而氣機不舒者，金銀花、蒲公英、絲瓜葉、絲瓜，并可搗汁服，或用干者，煎湯亦得。”王光銘［22］言：“蒲公英肝郁而熱者宜用?！庇谥緩娊淌谂R床常扁豆花、蒲公英、厚樸花合用治療濕熱內(nèi)阻、氣機郁結(jié)而導(dǎo)致的胸脘痞悶、黃疸口苦、大便黏膩不快、婦女帶下黃稠等癥。

3.4 疏肝泄熱，行血涼血氣行則血行，血的運行有賴于氣的推動［23-24］?！案沃魇栊埂惫δ艿恼?，促進(jìn)氣機運行，促進(jìn)血的運行輸布。肝氣疏泄不利，氣機郁積，血行不暢，血液停滯而成瘀血，瘀血久留則化熱?！端貑枴の宀厣善分性唬骸皻庑心搜鳌！薄堆C論》中言：“運血者，即是氣?！绷柘龌ㄎ陡?、酸，性微寒，入肝經(jīng)?！侗静萸笳妗分杏浭隽柘龌ň哂袥鲅铒L(fēng)，行瘀血，消癥瘕的作用。朱丹溪曰：“凌霄花治崩中血證之要藥也，且補陰甚捷，蓋有守而獨行者?！币熬栈?，味辛、苦，氣香，性微寒，歸肝、肺經(jīng)?！侗静萸笳妗分醒裕骸耙熬栈ㄐ聊苌?，苦能散火，苦寒清熱解毒，具有疏風(fēng)清熱，散火散氣，消散癰毒的作用。”《飲片新參》中載：“野菊花有清肝泄熱的功效?！庇谥緩娊淌谂R床常凌霄花、野菊花合用疏肝泄熱、行血涼血治療疔毒癰腫、瘰疬、眼目赤痛、口瘡、女科血熱、月經(jīng)不調(diào)、痤瘡等病癥。

4 典型病例

案江某，男，25歲，2019年12月14日初診?；颊哳伱娌堪导t色斑丘疹1年余，平素嗜食辛辣之品，1月前因抑郁而致暴怒2次后加重?，F(xiàn)癥：顏面部暗紅色斑丘疹，兩頰較重，口苦且干，食欲不佳，性急易怒，夜寐多夢，痰黃量少，大便干，2日1行。舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈弦數(shù)。診斷：痤瘡。辨證：肝郁氣滯化火，肺胃郁熱上蒸。治以清肝經(jīng)郁火為主，兼清肺胃之熱，處方丹梔逍遙散合瀉白散加減。藥物組成：桑白皮15 g，地骨皮15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，黃連10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，枇杷葉20 g，枳殼15 g，凌霄花10 g，野菊花10 g，玫瑰花10 g，梅花10 g，合歡花10 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服，每日2次。上方加減治療2月余，痊愈。

按痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)出面部，屬中醫(yī)學(xué)“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”等范疇［25-27］。于志強教授認(rèn)為“粉刺”病多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，肺胃積熱上蒸于面，復(fù)感風(fēng)邪，血瘀凝結(jié)而致?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分兄^：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為鼓，郁乃痤?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中曰：“肺風(fēng)粉刺由肺經(jīng)血熱而成?！北纠颊呦蹈斡魵鉁站没穑瑲庋\行失常，導(dǎo)致心火失于陰血涵藏，肺胃血熱上熏于面而發(fā)病。方中地骨皮、桑白皮甘寒專入肺經(jīng)清降肺中伏火；牡丹皮、梔子苦寒清肝泄熱涼血；黃連清瀉胃火；枇杷葉清肺化痰，降氣清火；枳殼助枇杷葉下氣降火；當(dāng)歸、赤芍活血化瘀；茯苓、白術(shù)健脾化濕，防肝傳脾；花類藥其性善升浮，易載諸藥達(dá)于面而起效，凌霄花、野菊花合用清肝涼血行血；玫瑰花、合歡花、梅花合用疏肝理氣；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。方中諸藥共奏疏肝瀉火，清肺胃熱之功。