楊春林，包兄兄

甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

目前，我國(guó)每年腦卒中新發(fā)病例超過200萬，因卒中死亡者超過150萬，腦卒中后有22%～65%的患者發(fā)生吞咽障礙［1］。卒中后假性球麻痹引起的吞咽功能障礙發(fā)病率高達(dá)51%～73%，臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、言語(yǔ)困難、發(fā)聲困難。球囊擴(kuò)張術(shù)選擇雙腔氣囊導(dǎo)尿管（在無專用氣囊導(dǎo)管時(shí)）經(jīng)口腔插入食管到環(huán)咽肌下緣，再通過改變注氣量（或注水量）來改變球囊直徑，經(jīng)環(huán)咽肌下緣開始自下而上逐漸向上提拉而進(jìn)行擴(kuò)張，從而幫助患者恢復(fù)吞咽功能。經(jīng)過反復(fù)機(jī)械擴(kuò)張牽拉環(huán)咽肌，可以促進(jìn)環(huán)咽肌正常開放、關(guān)閉，改善感覺輸入，緩解異常局部肌張力，重新建立皮質(zhì)與腦干吞咽中樞之間聯(lián)系，從而改善吞咽功能。目前臨床實(shí)踐及數(shù)據(jù)研究表明，球囊擴(kuò)張術(shù)是治療吞咽障礙的有效方法之一。護(hù)理人員是該方法的主要執(zhí)行者，也是此項(xiàng)操作的質(zhì)量把控者。本文就護(hù)士操作球囊擴(kuò)張術(shù)訓(xùn)練卒中后吞咽障礙的可行性分析及質(zhì)量把控進(jìn)行如下論述：

1 吞咽障礙功能的評(píng)定

目前臨床常見的評(píng)估吞咽功能的方法主要有兩種：第一種是床旁評(píng)估，即醫(yī)護(hù)人員通過體格檢查或吞咽量表進(jìn)行評(píng)估，如洼田飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、聯(lián)合吞咽篩查方案、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具10（eating assessment tool-10，EAT-10）、吞咽篩查量表；第二種是使用儀器設(shè)備檢查進(jìn)行評(píng)估，如鋇餐透視、吞咽造影、纖維喉鏡等。兩種評(píng)估方法各有利弊，前者簡(jiǎn)潔方便，可實(shí)施性強(qiáng)，目前臨床最常用；后者評(píng)估更為準(zhǔn)確客觀，但因檢查技術(shù)復(fù)雜，操作及設(shè)備要求高，主要由專業(yè)人員操作，因此相對(duì)較少。

洼田飲水試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫提出［2］。具體方法是：患者坐位，飲溫開水30 mL，觀察吞咽所需的時(shí)間和嗆咳情況，以此來判斷患者的吞咽功能。該方法簡(jiǎn)單、易操作，患者容易接受，臨床應(yīng)用最為普遍。該方法主要由專科護(hù)理人員完成，適用于意識(shí)清楚，能配合評(píng)估的患者。在臨床運(yùn)用過程中使用改良后的飲水試驗(yàn)，即30 mL的水從小劑量開始，分多次飲用，每口飲水量逐漸遞增。若飲水量遞增到一口量（即5 mL）時(shí)出現(xiàn)嗆咳，再用同等量水進(jìn)行測(cè)定，如仍有嗆咳現(xiàn)象則停止該試驗(yàn)，若無嗆咳現(xiàn)象發(fā)生，繼續(xù)遞增每口飲水量，當(dāng)飲水量達(dá)到11 mL后，可逐漸加大每口飲水量，但最大每口增加量不超過6 mL，在增加飲水量過程中若出現(xiàn)嗆咳則停止該試驗(yàn)，反之則可繼續(xù)試驗(yàn)，直至全部飲完30 mL水。

2 球囊擴(kuò)張術(shù)

2.1 實(shí)施方法[3-5]根據(jù)患者的情況，準(zhǔn)備一根雙腔球囊導(dǎo)尿管（臨床常用14號(hào)），同留置導(dǎo)尿過程一樣，先檢查氣囊是否完好，協(xié)助患者采取30°～90°體位。按照經(jīng)口留置胃管的操作方法，先測(cè)量長(zhǎng)度即從鼻唇溝至耳垂，耳垂至環(huán)咽肌處，其長(zhǎng)度約為28～30 cm，即導(dǎo)尿管外露口腔部分約10 cm左右，再潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端，用鑷子夾住導(dǎo)尿管前端5 cm處，囑患者張嘴，發(fā)“啊”聲（舌后墜患者用壓舌板壓住舌根部，方便插入），囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將導(dǎo)尿管由口咽處緩緩插入至環(huán)咽肌下方約胸部食管的位置，將導(dǎo)尿管末端置入操作前準(zhǔn)備好的溫開水杯內(nèi)，無氣泡逸出方可證明導(dǎo)尿管在食管內(nèi)，然后向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入空氣5～9 mL，使球囊擴(kuò)張（建議首次從小劑量開始，最大注入氣量不宜超過9 mL），待球囊擴(kuò)張后，拔除注射器，再緩緩向外提拉導(dǎo)尿管，遇到最大阻力時(shí)來回牽拉1～3次（患者環(huán)咽肌上下移動(dòng)），繼續(xù)向外牽拉尿管，當(dāng)提拉過程中導(dǎo)尿管阻力銳減時(shí)，繼續(xù)提拉導(dǎo)尿管，直至拔出導(dǎo)尿管，再抽出球囊中的空氣，囑患者休息片刻，觀察并詢問其有無不適，根據(jù)患者耐受情況，重復(fù)以上操作3～5遍，每次增加的注氣量不超過0.5～1 mL，整個(gè)操作過程大約為25～30 min。

2.2 操作流程護(hù)士操作前準(zhǔn)備→雙人核對(duì)醫(yī)囑→評(píng)估環(huán)境、患者情況并做好解釋→用物準(zhǔn)備→再次核對(duì)并協(xié)助患者擺放體位→標(biāo)記插入長(zhǎng)度→潤(rùn)滑導(dǎo)尿管→開始插管→確認(rèn)導(dǎo)尿管在食管內(nèi)→向球囊內(nèi)注入空氣5 mL→輕輕向外提拉導(dǎo)尿管→阻力最大時(shí)來回牽拉→阻力銳減時(shí)拉出球囊導(dǎo)尿管→抽出球囊中空氣→重復(fù)以上操作3～5次，每次增加注氣量不超過0.5～1 mL。

2.3 操作優(yōu)點(diǎn)[6]球囊擴(kuò)張術(shù)符合生理規(guī)律，患者無呃逆、出血、感染、誤吸等并發(fā)癥，操作方法簡(jiǎn)便，易于掌握，創(chuàng)傷小，起效快，縮短住院時(shí)間，減少患者治療費(fèi)用，避免了長(zhǎng)期留置胃管，為臨床提供了安全、有效的治療方法，且成本低廉、患者依從性較高，可短時(shí)間內(nèi)使患者的吞咽功能得到有效改善，同時(shí)能降低肺部感染的發(fā)生率。

2.4 進(jìn)食體位臨床實(shí)踐表明，腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食體位對(duì)后期治療、康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，錯(cuò)誤的進(jìn)食方式也增加了患者發(fā)生誤吸及肺炎的概率。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭30°～45°，可有效減少發(fā)生誤吸，進(jìn)食前后抬高床頭的時(shí)間越長(zhǎng)患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)越?。?］。同時(shí)進(jìn)食環(huán)境宜安靜、避免人多嘈雜，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食結(jié)束后宜保持半坐臥位至少半小時(shí)。根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整進(jìn)食體位，對(duì)于臥床或鼻飼者宜取仰臥位、頭部前屈位，搖高床頭30°～60°，可將偏癱患者的患側(cè)肩部用枕頭墊起，喂食者位于健側(cè)；能下床者取直坐，頭稍前屈。

2.5 飲食性狀腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)宜選擇容易吞咽、密度均勻、黏性適宜、不易松散的食物，這類食物通過咽和食道時(shí)不容易變形和吸附在食道黏膜上［5-6］。根據(jù)患者病情及吞咽能力的恢復(fù)，食物的狀態(tài)宜從糊狀、膠凍狀，逐漸過渡為流質(zhì)、半流質(zhì)及普食，同時(shí)應(yīng)選擇富含高蛋白、高維生素，患者喜歡的食物，以增進(jìn)患者的食欲，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。避免進(jìn)食容易引起嗆咳的湯、水及不易吞咽的干食。水分的攝入應(yīng)盡量混在半流質(zhì)的食物中給予，進(jìn)食速度不宜過快，可采用下頜貼近鎖骨的方式，反復(fù)吞咽，減少誤吸的可能。

3 質(zhì)量把控

3.1 心理護(hù)理球囊擴(kuò)張術(shù)是近年來針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者開展的一項(xiàng)新技術(shù)，大多數(shù)患者由于不了解此項(xiàng)操作，存在不同程度的焦慮、恐懼心理，甚至懷疑其療效，因此操作前應(yīng)積極向患者及家屬詳細(xì)介紹操作方法、安全性及治療效果，介紹成功案例，鼓勵(lì)其樹立治療信心，緩解顧慮，提高依從性［7-9］。

3.2 操作要點(diǎn)此項(xiàng)操作宜飯前進(jìn)行，痰液較多時(shí)宜先吸痰。每次操作前后應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者吞咽功能，依據(jù)其吞咽功能恢復(fù)情況及患者耐受情況調(diào)整操作次數(shù)。每次操作后，通過洼田飲水試驗(yàn)，對(duì)比訓(xùn)練前后患者吞咽障礙改善情況，以此增加患者治療的信心。在操作過程中及結(jié)束后，詢問患者是否有不適，并通過聲音是否嘶啞判斷其咽部黏膜水腫情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，防止黏膜水腫，臨床實(shí)踐通過近百例案例目前尚未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的黏膜水腫情況。球囊注氣時(shí)應(yīng)注意選擇正確的注氣管道即“Y”型處有正壓接頭的一端，操作過程中若發(fā)現(xiàn)牽拉阻力較大時(shí)勿強(qiáng)行拽出，應(yīng)回抽少量空氣，再次緩慢牽拉出球囊導(dǎo)尿管。

3.3 健康宣教加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，提高其認(rèn)知能力和依從性，向其講解疾病的相關(guān)知識(shí)、誤吸的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施［10］。告知患者及家屬，除每次球囊擴(kuò)張術(shù)后積極進(jìn)行空吞咽動(dòng)作、多咀嚼食物外，無論是在住院期間還是出院之后均應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，包括口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、喉上提訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練［11-14］。其次改進(jìn)食物性狀，主要是將堅(jiān)硬的食物變軟，清稀的食物增稠，此外，還要避免固體和液體混合在一起食用。第三，注意進(jìn)食順序，應(yīng)當(dāng)從糊狀食物逐漸過渡到軟飯等食物，最后可進(jìn)食普通食物和液體食物。第四，食具選擇：應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物、有保護(hù)膠套或邊緣鈍、手柄長(zhǎng)、手柄粗的湯匙及改良筷子，以利于吞咽［15-17］。第五，及時(shí)調(diào)整空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽等吞咽方法。通過以上幾種護(hù)理方法，可以幫助患者增加相關(guān)吞咽肌的收縮力量，減少吞咽障礙的并發(fā)癥，提高康復(fù)護(hù)理效果。

4 討論

大量研究表明［18］，球囊擴(kuò)張術(shù)在治療腦卒中吞咽障礙方面療效顯著。近年來隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展，臨床護(hù)士對(duì)患者的健康宣教越來越重視，吞咽障礙的康復(fù)也成為?？泼舾兄笜?biāo)之一。目前各個(gè)級(jí)別的醫(yī)院均可能存在吞球囊擴(kuò)張術(shù)，操作本質(zhì)類同于胃管置管術(shù)。胃管置管術(shù)是護(hù)士50項(xiàng)基本操作之一，對(duì)于此項(xiàng)操作的方法、注意事項(xiàng)及不良事件的處理流程均已完全掌握，而且護(hù)士在操作過程中可以準(zhǔn)確地掌握患者吞咽功能恢復(fù)的程度，為下一步臨床治療提供依據(jù)。但目前尚未查閱到有關(guān)護(hù)士操作球囊擴(kuò)張術(shù)訓(xùn)練假性球囊麻痹患者標(biāo)準(zhǔn)流程的文獻(xiàn)報(bào)道，甘肅省中醫(yī)院從2018年底開始由腦病科護(hù)士操作此項(xiàng)技術(shù)，至今護(hù)理假性球囊麻痹吞咽障礙患者已有近百例，得到了患者的認(rèn)可且臨床效果確切，無不良事件的發(fā)生。當(dāng)然隨著技術(shù)的嫻熟、應(yīng)用的推廣，得到球囊擴(kuò)張術(shù)訓(xùn)練腦卒中后假性球囊麻痹吞咽障礙患者會(huì)越來越多，其社會(huì)效益亦愈加顯著，具有重要的臨床意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。