鄒佳佳，孫子凱

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

肺結節(jié)是指肺內直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰。多數(shù)肺結節(jié)在體檢時被發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)對待本病多以定期隨訪、CT復查為主，而漫長的隨訪期中患者緊張焦慮情緒往往會加重，故多尋求中醫(yī)治療。肺結節(jié)在中醫(yī)古籍中并無相應病名，中醫(yī)對于肺結節(jié)的認識至今沒有定論。筆者認為，肺結節(jié)伏而后發(fā)的病機特點與中醫(yī)伏邪理論相契合，現(xiàn)從伏邪理論探討肺結節(jié)的中醫(yī)治法，論述如下：

1 伏邪理論與肺結節(jié)

首先，按形態(tài)特征，肺結節(jié)可歸屬于中醫(yī)學“積聚”范疇。隨著中西醫(yī)的融合交匯，伏邪理論得到了不斷補充和完善，當代眾多醫(yī)家將伏邪理論應用于各種內傷雜病的治療之中。如馮炯等［1］運用伏邪理論指導系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床治療。發(fā)作期以清透伏邪為主，佐以理氣化瘀；緩解期則祛邪扶正相兼。趙潔等［2］提出IgA腎病特點符合伏邪致病特點，以補、托、清、散的治療原則治療IgA腎病。

其次，伏邪致病有著復雜的病因病理學機理，由正氣虛實、伏邪性質和外界環(huán)境等多種因素共同調控，是一個動態(tài)的自我積聚的發(fā)展過程［3］。肺結節(jié)成因復雜，從西醫(yī)學角度出發(fā)，肺結節(jié)病因涉及肺部原發(fā)惡性腫瘤、轉移瘤、淋巴瘤、錯構瘤、炎性假瘤等多種疾??；從中醫(yī)學角度來說，多歸結于先天不足、勞逸過度、情志失調、飲食失宜等原因傷及臟腑所致。

第三，肺結節(jié)符合伏邪隱匿潛藏、自我積聚、遷延難愈的發(fā)病特點。大多數(shù)肺結節(jié)患者無明顯臨床癥狀，多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，這與伏邪隱匿潛藏，邪伏于內而無跡可尋的特點相吻合。自我積聚的特點則說明肺結節(jié)的形成和發(fā)展是不斷蓄積、動態(tài)變化的過程。臨床上常常通過肺結節(jié)的大小及生長速度的變化判斷結節(jié)的性質。惡性結節(jié)的體積倍增時間大約為20～400天，良性結節(jié)則生長更為緩慢。目前中醫(yī)在肺結節(jié)治療方面建樹較少，僅有個案報道。

2 從伏邪理論闡述肺結節(jié)發(fā)病機制

2.1 伏匿諸邪與肺結節(jié)的關系伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣，正如清代王燕昌所言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！保?］伏邪性質的改變在一定程度上反映了疾病的發(fā)展，肺結節(jié)初起多以氣郁為先，久郁生痰，痰留為瘀，郁積不化，釀生伏毒。明確伏邪的性質不僅能了解本病的病因病機，更有助于辨證施治。

2.1.1 氣郁 氣郁是肺結節(jié)發(fā)病的主要病機之一，臨床上多數(shù)肺結節(jié)患者情志抑郁，加重了病情。亦有研究表明［5］，情志因素可通過介導神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，致使機體免疫功能下降，削弱人體對腫瘤的抵抗能力，從而促使腫瘤的發(fā)生或惡化。

肺結節(jié)的產生多從無形化有形，百病皆生于氣，始于郁。《丹溪心法·六郁》載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！保?］氣不利，郁結不散有礙氣血運行，則為痰為瘀，日久結聚而為結節(jié)。肝屬木，藏血而主疏泄；脾屬土，生血而司運化。脾為濕土，以升為??；胃為燥土，以降為和。若情志抑郁，肝氣郁結，可上犯胃經(jīng)，下克脾土，傷及脾胃，脾胃虛弱，飲食不消，痰濕郁阻，氣結痰凝，痰氣郁結日久則可形成結節(jié)。潘永福［7］教授認為“氣郁”是肺結節(jié)發(fā)生的先導，強調調暢情志的重要性，辨治以疏肝理氣、化痰散結為準則。史鎖芳［8］教授認為，肝肺失調、氣機失暢是肺結節(jié)發(fā)病的基礎環(huán)節(jié)，人以氣和為本，氣機失調是百病發(fā)病之機。

2.1.2 伏痰肺為貯痰之器，肺病多與痰相關，魏華民［9］將肺結節(jié)納入中醫(yī)“痰病”范疇，認為其屬“內痰虛痰”，并按“窠囊”理論對肺結節(jié)進行論治。

痰為病理產物，亦為致病因素。痰之成也，責之肺脾腎三臟，又與肝及三焦功能失常有關。清代吳澄有云：“蓋肺主氣，肺金受傷則氣滯而為痰；脾主濕，脾土不運，則濕動而為痰；腎主水，腎火不足，則水泛而為痰?！保?0］肝主疏泄，調暢全身氣機，氣郁則痰聚?！兜は姆ā分赋觯骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！保?］《醫(yī)學實在易》提出痰飲與三焦相關，“痰飲之病源，皆水也?！督?jīng)》云：‘三焦者，決瀆之官，水道出焉?！O三焦失職，因之聚成痰飲，變證多端?！保?1］痰濕停滯于體內，日久阻滯經(jīng)脈，亦可影響氣血的運行、臟腑的功能和氣機的升降。有學者認為［12］，人體內漫長而深遠的痰濁互阻是形成腫瘤微環(huán)境的根本原因，因此又把腫瘤微環(huán)境稱之為“痰環(huán)境”。2.1.3伏瘀肺朝百脈，肺氣壅塞，不能輔心行血，則血行瘀滯。肺系疾病的形成與發(fā)展都與瘀血內伏密切相關?！堆C論》記載：“蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳。”［13］《素問·舉痛論篇》提出：“血氣稽留而不得行，故宿昔而成積矣?！保?4］此說明肺結節(jié)的形成可由血氣瘀積而成?！鹅`樞·水脹》篇亦有：“惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如杯子”［15］的論述，反映出瘀血蓄積日久對于肺結節(jié)的發(fā)展具有重要的促進作用。姜琳等［16］認為三瘀阻滯三焦，氣化失常，致氣郁、痰瘀、血瘀，遂與癌毒搏結。臨床上亦有大量研究證實，多數(shù)腫瘤患者血液呈“濃、黏、凝、聚”的高凝狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機理基本符合血瘀證的診斷標準，故常通過活血化瘀藥來糾正患者體內的高凝狀態(tài)［17］。

2.1.4 伏毒現(xiàn)代中醫(yī)學多認為“伏毒”與癌癥相關。據(jù)報道，肺結節(jié)中約三分之一是原發(fā)性惡性腫瘤，有一半是炎性肉芽腫，其余為錯構瘤、孤立性肺轉移瘤、支氣管腺瘤等，故“伏毒”是肺結節(jié)病因病機中必不可少的一環(huán)［18］。國醫(yī)大師周仲瑛教授提出“伏毒”一說［19］，認為“伏毒”不僅涵蓋外感之毒，更強調內生“伏毒”的廣泛性，涉及到腫瘤、結締組織病、免疫性疾病及某些遺傳性疾病，并總結出伏毒致病“隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變”等特點。李芊芊等［20］認為肺癌的臨床特點與伏毒“伏時不覺、發(fā)時始顯”的特性相合，并運用伏毒學說來闡釋肺癌的發(fā)生、發(fā)展、變化及結局。

2.2 正氣的虛實狀態(tài)貫穿始終正氣虧虛是肺結節(jié)發(fā)病的伊始，是伏邪留存的必備條件。唐代醫(yī)家孫思邈有云：“眾病積聚，皆起于虛，虛生百病?！保?1］正氣不足，外邪乘虛而入，正虛祛邪無力，日久化生伏邪。正如《馮氏錦囊秘錄》所云：“正氣旺者，雖有強邪，亦不能感，感亦必輕，故多無病，病亦易愈；正氣弱者，雖即微邪，亦得易襲，襲則必重，故最多病，病亦難痊?！保?2］肺主治節(jié)，調理全身氣、血、津液，正氣不足，氣、血、津液運行失常，則可內生五邪或產生痰飲、瘀血等病理產物而致肺病。徐佳儀等［23］收集并整理225例偏頗體質肺結節(jié)患者的體質分布狀況，發(fā)現(xiàn)其中氣虛質82例、陰虛質26例，占總人數(shù)的48%，說明肺結節(jié)患者多處于正氣虧虛的亞健康狀態(tài)。

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，正氣虛實的轉化亦影響著本病的發(fā)展與轉歸。沈金鰲有云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！保?4］若伏邪潛留，正氣來復，驅邪外出，則病向愈；若雖正氣充實，但仍與邪氣相持不下，則病勢遷延；亦有伏邪日久耗散正氣者，正氣大虧無力抗邪，則病趨惡化，終致死亡。

2.3 環(huán)境因素在伏邪致病中的作用環(huán)境因素通過引起邪氣性質的變化和正氣虛實的交替，對潛伏于體內邪氣的啟動、積聚、轉化均有重要的影響作用。肺臟嬌嫩，開竅于鼻，與外界環(huán)境相通，易受外邪侵襲，大致可分為外感六淫邪氣及外感邪毒兩類。張子和在《儒門事親》中指出：“積之成也……或受風暑燥寒火濕之邪?！保?5］隋代巢元方的《諸病源候論》中記載：“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風邪，搏于腑臟之氣所為也?！保?6］可見外感六淫邪氣是形成本病的病因，可促進本病的發(fā)展，又是誘發(fā)本病的關鍵因素。外感邪毒包括煙草、油煙、輻射損傷、現(xiàn)代工業(yè)和交通運輸所致的大氣污染以及與職業(yè)相關的有害氣體等，外來有形邪氣漸積于肺臟，久留不去，而致痰凝血瘀毒聚。有研究發(fā)現(xiàn)［27］，長期暴露于空氣污染顆粒物中，肺癌的發(fā)生率與空氣污染成線性關系。薛雯等［28］認為暴露在煙霧中會開啟IkB激酶和有絲分裂原活化蛋白激酶這兩個信號通路，進而促進炎癥的發(fā)生，伴隨著吸煙誘導基因組變化引發(fā)癌變，繼而促進腫瘤的產生。

綜上所述，肺結節(jié)多為氣郁、伏痰、伏瘀、伏毒等伏邪蓄積于肺，正氣的虛實狀態(tài)影響著本病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸，環(huán)境因素通過引起邪氣性質的變化和正氣虛實的交替，對所伏之邪的啟動、積聚、轉化有重要的影響。

3 基于伏邪理論論治肺結節(jié)

3.1 未病先防肺結節(jié)的檢出率隨著低劑量CT在早期肺癌篩查中的廣泛應用有明顯提高，且大多數(shù)肺結節(jié)患者在隨訪期間無明顯臨床癥狀?！鞍l(fā)則有證可辨，伏則無機可循”，在肺結節(jié)尚未出現(xiàn)明顯癥狀之前的未病狀態(tài)，應積極消除致病因素，以達到治未病的目的。一方面，“虛邪賊風，避之有時”，盡量避免接觸外界環(huán)境污染，戒除吸煙等不良嗜好，順應節(jié)氣變化，適時增減衣物，防止外感，消除或減輕環(huán)境因素對伏邪的影響。另一方面，適勞逸、暢情志、節(jié)飲食，適量的運動不僅能增強體質，提升正氣，亦能促進血液循環(huán)，防止瘀阻；應當調節(jié)情緒，保持開朗樂觀的心情，氣暢則病無以生；飲食宜清淡，少食肥甘厚味，避免滋生痰濕之邪。

3.2 益氣養(yǎng)陰以扶正氣“正氣存內，邪不可干”，故治療伏邪致病當以扶正為主。張介賓在《景岳全書》中云：“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病……若此輩者，無論其有形無形，但當察其緩急，皆以正氣為主?！保?9］肺主氣，司呼吸，乃氣之本也，亦為陰臟，主行水，為水之上源，朝百脈，治節(jié)血行，肺的生理功能正常全賴肺之氣陰充盈，肺氣虛與肺陰虛在所有肺系疾病中亦最為常見［30］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺結節(jié)患者往往有遇風受涼易咳、氣短、易汗、易感疲勞乏力等肺氣虧虛、弱不禁風的表現(xiàn)，同時又虛不受補，稍用補益或稍進食辛辣之品就易上火，出現(xiàn)口干、咽干、口瘡，甚至虛煩不寐等虛火表現(xiàn)。故治療肺結節(jié)應以益氣養(yǎng)陰為主。常以黨參、太子參、黃芪等補益肺氣，南沙參、麥冬、天冬、百合、玉竹等甘寒之品養(yǎng)陰潤肺。奚肇慶［31］教授亦認為，肺結節(jié)患者多以正虛為本，其中氣虛和氣陰兩虛居多，故臨證藥物選擇上，常用太子參補益脾肺，益氣生津、生曬參補氣生津，或用白芍、生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、百合、石斛等補益肺陰。

3.3 解毒散結以祛伏邪肺結節(jié)多為氣郁、痰凝、血瘀、毒聚等伏邪留滯肺臟不去而成，“邪去而元氣自復”，治療時應以解毒散結以祛伏邪。葉天士云：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展?！保?2］氣郁者多兼肝郁，臨床多用柴胡、枳殼、桔梗、白芍、香附、陳皮等疏肝解郁，理氣散結。伏痰為患者，常攻補兼施，以浙貝母、半夏、牡蠣等軟堅消痰，以茯苓、白術、薏苡仁、熟地黃、枸杞子等補益脾腎，助痰濕內化，消散痰凝。血瘀者常用丹參、赤芍、莪術等活血消瘀，若血瘀較甚者，亦可酌加莪術破血行氣，消積散結，因其亦易傷人正氣，常與扶正藥同用?！侗静萁?jīng)疏》謂：“蓬莪術行氣破血散結，是其功能之所長……即有血氣凝結、飲食積滯，亦當與健脾開胃，補益元氣藥同用，乃無損耳?！保?3］毒聚者，癌毒深藏，非攻不克，常以蟲類藥物攻毒散結，如僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等。伏邪可單獨致病，但臨床亦常見合邪致病者，如氣郁常兼有痰結，血瘀者多氣滯，故臨證時當結合患者癥狀特點，辨證施治，方能取效滿意。