周玉媛，周 萌，王起成，鄧涵杰，湯 玉，毛文倩，梁 婷

1 廣西中醫(yī)藥大學瑞康臨床醫(yī)學院，廣西 南寧 530000；2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院；3 廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所

赤芍是我國傳統(tǒng)中藥材，為毛莨科植物芍藥（Paeonia lactiflomPall.）或川赤芍（Paeonia veitchiiLynch.）的干燥根，性味苦、微寒，歸肝經(jīng)［1］，具有清熱涼血，散瘀止痛的功效，是臨床治療銀屑病的常用中藥材。秦萬章教授提出銀屑病“新血證論”，認為“血證”包括：血熱、血燥、血虛、血瘀、血寒和血毒［2］。赤芍因其特殊的治療功效，在銀屑病各型血證中均可應(yīng)用，是治療銀屑病最常用的一味中藥，血熱證和血瘀證中應(yīng)用最多。筆者就赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及藥理作用機制進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應(yīng)用

1.1 血熱證赤芍善清血分實熱，故常應(yīng)用于銀屑病血熱證。因“血受熱則煎熬成塊”，血熱證患者常兼有血瘀癥狀，赤芍不僅可清熱涼血，還能活血化瘀，故在治療血熱證的同時還能兼治血瘀證。血熱證常用方劑有很多，其中含有赤芍的方劑有犀角地黃湯、涼血解毒湯、加味芩珠涼血方、清熱涼血方、涼血活血湯、消銀膠囊、消銀解毒顆粒等。治療銀屑病血熱證的代表方劑是犀角地黃湯和涼血解毒湯［3］。其中涼血解毒湯又是在犀角地黃湯的基礎(chǔ)上加減而來的，之后各家自擬和常用的方劑也大多是在此方的基礎(chǔ)上加減變化而來。犀角地黃湯（犀角30 g，地黃24 g，芍藥12 g，牡丹皮9 g）中赤芍和牡丹皮配伍，共同發(fā)揮清熱涼血，活血散瘀之功，寓有“涼血散血”之意，治療熱入血分證，可清熱寧血而無耗血動血之慮；赤芍與生地黃配伍，在涼血活血的同時還能兼顧滋陰，可清熱化瘀而不傷陰；赤芍與犀角（現(xiàn)多用水牛角代替）配伍，可使清熱涼血之力更強，還能涼血消斑，適用于血熱之證，如徐蓉等［4］用加味芩珠涼血方（赤芍、牡丹皮、水牛角、生地黃、黃芩、紫草、珍珠母、生牡蠣、生甘草等，具體劑量不詳）治療銀屑病血熱證105例，總有效率為77.8%。涼血解毒湯中赤芍又常與丹參配伍，既能清熱涼血，又能活血祛瘀，在清血熱的同時兼顧活血祛瘀，使瘀去熱清，邪熱自散。如朱小會［5］用涼血解毒湯（赤芍、黃芩、生槐花、水牛角、丹參、生地黃等，具體劑量不詳）治療60例銀屑病血熱證患者，總有效率為96.67%。

1.2 血瘀證赤芍具有散瘀止痛的功效，故常運用于治療銀屑病血瘀證。在血瘀證中，赤芍常配伍當歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀的藥，不僅可增強活血祛瘀能力，還能涼血以清瘀熱。治療銀屑病血瘀證的常用方劑有很多，其中含有赤芍的方劑有桃紅四物湯、血府逐瘀湯、化瘀通絡(luò)方、理血消銀湯、桃紅二芍湯等。

桃紅四物湯是治療銀屑病血瘀證的基礎(chǔ)方也是常用方，很多常用方劑都是在此基礎(chǔ)上加減變化而來的。方中赤芍和桃仁、紅花、川芎配伍，可發(fā)揮活血祛瘀功效，赤芍與生地黃配伍可清熱涼血，使瘀去熱清，赤芍合當歸可養(yǎng)血，祛瘀而不傷正。郭建輝等［6］以化瘀通絡(luò)方（川芎、赤芍各9 g，桃仁、熟地黃、紅花、當歸各12 g等）治療尋常型銀病血瘀證患者，發(fā)現(xiàn)化瘀通絡(luò)方療效好，能明顯改善患者血液流變性，降低其血漿內(nèi)皮素水平。張雪冰等［7］采用桃紅二芍湯（赤芍15 g，丹參15 g，白芍15 g，桃仁15 g，紅花20 g，川芎20 g等）治療血瘀型尋常型銀屑病患者，可明顯減輕患者臨床癥狀，且有改善白細胞介素17（interleukin 17，IL-17）、白細 胞 介素23（interleukin 23，IL-23）等細胞因子及免疫細胞功能的作用。

1.3 其他各型血證銀屑病證型多變，常多個證型同時出現(xiàn)，且“血瘀貫穿其疾病的始終”［2］，故在治療中均可運用赤芍。

在血燥證中，赤芍常配伍生地黃、白芍、玄參等滋陰涼血的藥，常用方劑有涼血潤燥方、清營飲、消銀顆粒等。因燥亦生火，故血燥證常有熱象，治療時用赤芍與滋陰藥配伍，使涼血而不傷陰，潤燥去火而不傷正。馬麗娜［8］用消銀顆粒（赤芍、生地黃、玄參、牡丹皮，具體劑量不詳）治療79例銀屑病患者，總有效率94.59%。

在血虛證中，赤芍可配伍當歸、熟地黃、白芍、阿膠等養(yǎng)血補血藥，如養(yǎng)血潤膚四物湯、當歸補血湯、桃紅二芍湯等。因血虛而運行不暢或有離經(jīng)之血，均可導(dǎo)致瘀血阻滯，故治療時用赤芍配伍養(yǎng)血補血藥，不僅可生血以補其不足，還能活血以祛瘀，并助血運行。范延華等［9］用滋陰養(yǎng)血湯（當歸15 g，赤芍15 g，生地黃15 g，天冬15 g，麥冬15 g，雞血藤20 g等）加減聯(lián)合紫外光治療60例銀屑病血虛證患者，總有效率85%。

在血寒證中，赤芍可配伍桂枝、細辛、麻黃、附子等溫陽散寒的藥，如麻黃紫梅湯、溫血散寒方、溫陽活血化瘀湯等。因“寒凝血瘀”“寒極生熱”，銀屑病血寒證發(fā)展過程中可有血瘀、血熱的癥狀，故在治療時用赤芍配伍散寒的藥物，不僅可活血祛瘀，還能制約溫陽藥物，以免一味溫補而成熱證。黎珍娟［10］以麻黃紫梅湯（赤芍12 g，麻黃10 g，桂枝12 g）治療尋常型銀屑病，總有效率93.3%。

在血毒證中，赤芍可配伍黃芩、連翹、土茯苓、板藍根等清熱解毒的藥，如解毒散瘀湯、涼血解毒退銀湯、涼血解毒消風湯等。因血毒證可由血熱證郁久而成，血毒凝結(jié)又可致瘀血內(nèi)阻，故治療時可用赤芍配伍清熱解毒藥，不僅增強其清熱涼血之功，還能活血化瘀以散血毒。歐陽飛［11］用涼血解毒消風藥（赤芍、生地黃、牡丹皮、紫草、水牛角、土茯苓、大青葉、黃芩、金銀花，具體劑量不詳）治療120例銀屑病患者，治療后銀屑病皮損面積和嚴重性指數(shù)總分顯著低于治療前。

2 赤芍的現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究顯示，赤芍含有豐富的苷類化合物，主要有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、芍藥新苷、芍藥新甙、芍藥醇、沒食子酸乙酯、氧化芍藥苷、芍藥吉酮、芍藥內(nèi)酯A等成分。這些單萜苷被認為是赤芍的主要活性成分，故赤芍具有抗凝、抗血栓、消炎、抗腫瘤等功效［12］。

2.1 抗炎作用銀屑病是一種系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病，臨床上多見有炎性皮疹和指征，血象中可見炎癥細胞的活躍。羅明波等［13］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者血中白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞（neutrophilicgranulocyte，NE）、單核細胞（monocyte，MO）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、淋巴細胞絕對值比值（absolute lymphocyte count，NLC）、血小板計數(shù)與淋巴細胞絕對值比值（ratio of platlet count to lymphocyte absolute value，PLR）、病情嚴重度指數(shù)（severity of illness index，SII）、衍生粒淋比（derive neutrophil-to-lymphocyte ratio，dNLR）較正常對照組顯著升高。炎性細胞因子損害如白細胞介素、趨化因子、抗菌蛋白等均呈現(xiàn)異常的炎性反應(yīng)［14］。異常升高的中性粒細胞可分泌各種促炎細胞因子如IL-17、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumour necrosis fac-tor-α，TNF-α）等，參與銀屑病的發(fā)生和進展，而IL-17及TNF-α作為重要的炎癥因子又能分泌炎癥介質(zhì)，促進中性粒細胞聚集、活化，進一步加重炎癥反應(yīng)［15］。赤芍作為治療銀屑病的常用藥物，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用［16］。目前對赤芍抗炎作用的研究主要集中在芍藥苷。芍藥苷作為赤芍的主要活性成分，其具有下調(diào)炎性細胞因子、上調(diào)抑制性細胞因子、調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡、減少特異性淋巴細胞增殖等多種作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷能明顯抑制TNFα誘導(dǎo)的人真皮微血管內(nèi)皮細胞HMEC-1趨化因子信使核糖核酸（messenger ribonucleic acid，mRNA）的表達，表明芍藥苷具有抑制TNF-α誘導(dǎo)的趨化因子產(chǎn)生和抗白細胞遷移的能力，說明芍藥苷具有體外抗炎作用，可作為治療炎癥性皮膚病的候選藥物［17］。故赤芍在治療銀屑病時具有改善炎癥反應(yīng)的作用，對于銀屑病血熱證的治療具有關(guān)鍵作用。

2.2 抗凝和抗血栓作用根據(jù)“新血證論”：“血瘀貫穿疾病的全過程”［2］，銀屑病在發(fā)生發(fā)展的整個過程中均可有血瘀證的病理表現(xiàn)。研究顯示，銀屑病存在血瘀的客觀指標，患者皮膚微血管形態(tài)學改變是銀屑病可檢測到的最早的組織學變化［18］。VAYA等［19］發(fā)現(xiàn)銀屑病患者的血漿黏度、纖維蛋白原水平及紅細胞聚集能力較健康人群升高。國內(nèi)也有學者發(fā)現(xiàn)，銀屑病存在如血漿內(nèi)皮素增高、血液流變學改變、微循環(huán)障礙等病理改變［20］。藥理研究顯示，赤芍能夠改善血液因流變性改變出現(xiàn)的濃、黏、凝集狀態(tài)，降低血小板聚集和紅細胞聚集，降低全血黏度，減少血栓形成［21］。樂娜等［22］通過實驗發(fā)現(xiàn)，高劑量赤芍可通過降低紅細胞最大聚集指數(shù)（maximum erythrocyte aggregation index，MAXD）、升高紅細胞最大變形指數(shù)（maximum erythrocyte deformation index，MAXDI）來降低血液的黏滯度和凝固性，改善血液流變學異常，故用赤芍治療銀屑病可有效改善患者的癥狀。

2.3 抗腫瘤作用銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病，其病程較長，治療往往是長期的，銀屑病及其相關(guān)治療會增加淋巴瘤和非黑素瘤皮膚癌的患病風險［23］。早期研究證明，芍藥苷通過多通路、多靶點可誘導(dǎo)癌細胞的凋亡，有阻滯癌細胞侵襲及轉(zhuǎn)移的作用，且具有抑制人黑素瘤細胞株A375增殖的作用［24］。許惠玉等［25］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，赤芍總苷（total paeony glycoside，TPG）可通過提高細胞內(nèi)鈣離子濃度、下調(diào)線粒體膜電位的方式，誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡。故可認為，赤芍對于銀屑病的治療是通過其抗腫瘤作用而達到的。

3 小結(jié)

銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性皮膚病，其確切發(fā)病機制尚不明確，目前認為與遺傳因素、環(huán)境因素及免疫因素相關(guān)［26］。該病病程較長，需要長期治療。目前針對銀屑病的系統(tǒng)治療仍以阿維A、免疫抑制劑及生物制劑為主，但其不同程度的副反應(yīng)及高額的經(jīng)濟成本限制了臨床的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)藥治療銀屑病歷史悠久，而且在臨床上也取得了較好的效果［27］。

從中醫(yī)角度來說，赤芍具有清熱涼血，散瘀止痛的功效。因銀屑病以“血熱為先，血瘀貫穿其疾病的始終”［2］，在該病的發(fā)展過程中多見血熱證和血瘀證［28］，故治療時常用到赤芍。另外，赤芍可與不同的藥物配伍，在血燥、血虛、血寒、血毒各證型中發(fā)揮不同作用。

此外，現(xiàn)代藥理研究表明，赤芍具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗腫瘤等作用，可通過改善血液流變學指標，減輕微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)等，達到治療和改善銀屑病癥狀的目的。