薛宇爽，王偉，盧貞，曹志群△，王耀彩，周曉鳳

1 山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250109；2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院；3 山東省康復醫(yī)院藥劑科；4 臨沂市中醫(yī)院

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是指消化道黏膜中的損傷因子與防御因子失衡，導致黏膜被胃酸和胃蛋白酶腐蝕而引起的胃和十二指腸局限性 潰 瘍［1］。大多 數PU與 幽 門 螺桿 菌 感染（helicobacter pylori，Hp）相關［2］。PU患者臨床多數表現(xiàn)為中上腹反復發(fā)作性節(jié)律性疼痛，少數患者起病較隱匿，嚴重者甚至以出血和穿孔作為主訴。出血和穿孔為PU常見的并發(fā)癥，且作為消化系統(tǒng)急癥之一，也是造成高死亡率的重要原因［3］。近年來，內鏡檢查憑借直觀、簡便、確診率較高的臨床特點，逐漸替代上消化道造影，成為目前診斷PU的主要依據。西醫(yī)臨床治療消化性潰瘍常選用抑酸藥、保護胃黏膜藥及抗菌藥等，僅僅是抑制發(fā)病機制，長期用藥會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象并影響療效，患者的生活質量因此顯著下降［4］。中醫(yī)藥可憑借“治病求本”“標本兼顧”及個體化用藥的優(yōu)勢彌補單純西醫(yī)治療PU的不足［5］。

曹志群教授是山東省名中醫(yī)，從事臨床、教學、科研工作三十余年。他臨證獨具特色，注重理論創(chuàng)新，受《靈樞·師傳》篇中“脾者，主為衛(wèi)”的啟發(fā)［6］，運用黃芪建中湯加減治療PU，并將臨床表現(xiàn)與內窺鏡下黏膜相結合進行綜合辨證，臨床療效甚佳?，F(xiàn)闡述如下：

1 “脾主衛(wèi)”思想詮釋

1.1 “脾主衛(wèi)”思想理論基礎“脾主衛(wèi)”首見于《黃帝內經·靈樞·師傳》，云：“脾者主為衛(wèi)，使之迎糧，視唇舌好惡，以知吉兇?！保?］后在《五癃津液別》中又提到“五臟六腑，心為之主……脾為之衛(wèi)?！保?］其具體內涵，《黃帝內經》中未作具體闡述，后世醫(yī)家多強調脾的保衛(wèi)防御功能。但曹志群教授認為，“脾主衛(wèi)氣”在強調脾有保衛(wèi)防御功能的基礎上，還注重脾主運化的生理機能，明確表達出中醫(yī)脾與衛(wèi)氣兩者的臨床意義，是對“脾主衛(wèi)”的高度概括［9］。

1.2 脾主衛(wèi)氣的來源脾為氣血生化之源，脾氣轉運水谷，濡養(yǎng)周身。脾精濃厚者化營化血，輕清者化衛(wèi)化氣?！讹嬍硠诰胝摗吩疲骸吧w人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣，皆胃氣之別稱也?！保?0］可見，衛(wèi)氣為“水谷之悍氣也”，來源于水谷精微，而水谷精微的生成離不開脾的運化。正如《難經·四十三難》注曰：“水去則營散，谷消則衛(wèi)亡。”［11］

1.3 脾主衛(wèi)外的功能李東垣《脾胃論》中言：“脾胃之氣既傷而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！薄督饏T要略》中“四季脾旺不受邪”的論述，說明脾氣充盛有抵御外邪、保衛(wèi)機體的作用［12］。同時脾氣化生的衛(wèi)氣，布散于全身，外而皮膚腠理，內而胸腹臟腑，護衛(wèi)于周身，使外邪不可犯。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中云：“論胃中水谷之精氣，與水谷之悍氣，皆正氣也?！保?3］《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”［14］

1.4 脾與衛(wèi)氣互相影響脾之運化為衛(wèi)氣生成提供必要的物質基礎。脾氣健運則衛(wèi)氣充盛，脾失健運則衛(wèi)氣虛弱。反之，衛(wèi)氣有溫養(yǎng)臟腑肌表的功能，衛(wèi)氣虧虛則溫養(yǎng)力弱，陰邪侵襲，易生寒變。若衛(wèi)氣阻滯，郁積化熱則生熱病。如《靈樞》曰：“衛(wèi)氣之留于腹中，稸積不行，苑蘊不得常所，使人支脅，胃中滿?！保?5］故《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》曰：“衛(wèi)氣者，熱氣也……虛則病寒，實則病熱?！保?6］

2 中醫(yī)學對消化性潰瘍的認識

歷代醫(yī)家根據PU常見的臨床表現(xiàn)，如胃脘疼痛、反復發(fā)作、反酸、噯氣等，將其歸屬于“胃痛”“嘈雜”范疇［17］，后因對PU病理性質的進一步認識，又將其稱為“胃瘍”。該病病位在胃，涉及肝、脾二臟，與三者功能失調密切相關［18］。

2.1 病因清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“陽明為十二經脈之長，其作痛之因甚多。蓋胃者，匯也，乃沖繁之要道，為恙最易，虛邪賊邪之乘機竅發(fā)。”［19］因而PU的病因往往虛實夾雜?！蹲C治準繩·心腹痛》中明確提出：“外吸涼風，內食冷物，寒氣客于腸胃之間則卒然而痛……服寒藥多致脾胃虛弱，胃脘痛?！保?0］可見PU的發(fā)病責之于脾胃虛弱，與感受外邪、飲食失調、情志不暢等密切相關［17］。

2.2 病機PU總的病機為“不通則痛”和“不榮則痛”?！安煌▌t痛”體現(xiàn)在：1）肝氣郁滯，升降失和；2）寒凝血脈，郁遏脾陽；3）飲食積滯，納運失司；4）濕熱內阻，困遏脾氣；5）血瘀內滯，脈絡痹阻?！安粯s則痛”體現(xiàn)在：1）脾胃氣虛，運化無力；2）胃陰虧虛，濡潤乏源?！安煌ā眲t脾胃氣機阻滯，“不榮”則脈絡失養(yǎng)，以致脾失健運，胃失和降，最終結果為血脈凝澀，胃絡受損。病機特點可以歸納為脾胃病以虛寒為本，以瘀血阻絡為標［21］。臨床流行病學調查顯示［22］，氣滯、虛寒為PU常見致病因素。

2.3 演變規(guī)律PU初起多因實邪致病，如寒凝、食積等，故臨床多表現(xiàn)為胃脘拘急、疼痛拒按、噯腐吞酸、厭食嘔逆等實證。病情纏綿、病邪留滯，則脾胃內傷，祛邪乏力，常常轉為虛實夾雜證。

3 “脾主衛(wèi)”治療PU的思路

因PU初起多表現(xiàn)為邪氣較盛的癥狀，如腹脹痛而拒按、舌黃苔膩、脈實有力等。歷代醫(yī)者多采取清熱化濕之法，從癰從熱論治［23］，但清熱之藥多為苦寒之品，極易損傷脾陽，加之PU皆以脾胃虛損為本，正氣未復，邪氣已盛，又傷正氣，病難瘥矣。曹教授認為［24］：消化道黏膜相對于筋骨、臟腑而言，屬于“表”的范疇，同時消化道黏膜、皮膚與外界所接觸，初起即被外邪侵入，均應歸于衛(wèi)氣所保衛(wèi)、溫養(yǎng)的肌表。《素問·陰陽應象大論篇》云：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！保?5］從“脾主衛(wèi)”的角度來看，PU的發(fā)病主要責之于脾胃虛弱，脾氣無力運化，脾陽失于溫煦，衛(wèi)氣無所充，進而抵抗外邪能力下降?！盁o陽以護其榮衛(wèi)，不任風寒，乃生寒熱”，最終結果為氣機阻滯，脈絡失養(yǎng)，胃絡受損。因而在治療PU時，一要治病求本，健脾為首；二要使正氣內存，邪不可干。固本之法在于健脾益氣，以理氣活血為要，以清解郁熱為變通。

4 黃芪建中湯在治療PU方面的特色

黃芪建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃芪組成，在桂枝湯滋陰和陽，通陽溫脾的基礎上，倍芍藥加飴糖可增強溫中緩急之功，單加一味黃芪可健脾益氣，為《金匱要略》主治中焦虛寒之虛勞里急證方［26］。因與PU病因病機相契合，曹教授常以黃芪建中湯為基礎方進行加減，主要方藥有黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，飴糖20 g，生姜3片，大棗5枚。方中黃芪益氣健脾，排膿生??；飴糖甘溫補脾，和胃緩急；一補一溫，標本同治，補虛緩急；桂枝溫通經脈，助陽散寒；生姜味辛，溫胃散寒走表；合桂枝、黃芪益衛(wèi)固表，御邪有道；芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；大棗味甘，補脾益氣養(yǎng)血，二藥合用扶土抑木，氣血雙調；炙甘草合芍藥酸甘化陰，滋脾柔筋止痛，合桂辛甘化陽，溫中益氣生肌，調和諸藥。諸藥合用，可使中陽得振，衛(wèi)氣得充，血脈得暢，病癥得瘥。現(xiàn)代臨床研究［27-29］表明：桂枝、甘草能有效抑制Hp細胞免疫滲透，對胃炎的發(fā)展和控制Hp感染起到了重要作用。生姜、白芍通過抑制白細胞介素達到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。紅棗多糖能增加全血血紅蛋白含量，黃芪多糖能雙向調節(jié)免疫，改善潰瘍部及周邊血液循環(huán)，進而對消化道黏膜自我修復產生積極影響［30］。

PU由多病因致病，虛實夾雜，需隨癥加減化裁。如：氣滯者加木香、砂仁、白蔻；寒凝重者加吳茱萸、丁香；食積者加焦三仙；濕熱者加厚樸、砂仁、半夏；瘀阻重者加延胡索、莪術、三七；陰虛者加生地黃、麥冬；潰瘍初起加煅瓦楞子、白及；幽門螺旋桿菌感染者加黃連。

5 典型病例

案夏某，男，47歲，2019年8月21日初診。主訴：反復胃脘痛1年余，加重3天。1年前患者飲食不節(jié)后出現(xiàn)節(jié)律性胃脘部隱痛，伴惡心反酸，自服雷貝拉唑膠囊后，癥狀好轉。3天前因進食生冷后上述癥狀復發(fā)，胃脘部脹滿疼痛，呈節(jié)律性隱痛，喜溫喜按，時有胸悶、乏力，納差，眠可。二便調，舌淡苔薄白，脈緩。輔助檢查：電子胃鏡示胃竇近幽門處見一潰瘍形成，大小約0.5 cm×1.0 cm，中央凹陷，表覆白苔，黏膜色澤較淡，周邊黏膜充血、水腫不明顯。診斷：胃潰瘍（A1期）。13碳呼氣試驗：陽性（山東省中醫(yī)院）。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒證），西醫(yī)診斷：1）胃潰瘍（A1期）2）幽門螺旋桿菌感染。方藥：黃芪建中湯化裁，藥物組成：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，飴糖20 g，黃連9 g，川芎15 g，金銀花30 g，牡丹皮10 g，陳皮12 g，炙雞內金12 g，醋延胡索18 g，炒枳殼15，生姜3片，大棗5枚，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2019年8月28日患者復診，效可?，F(xiàn)癥：胃脘部隱痛伴脹滿不適，胸口有阻塞感，偶有反酸、燒心，大便日二行，成形質可，納可，眠淺易醒，小便調。舌淡，苔薄白，脈弦緩。上方去金銀花、牡丹皮，加廣木香9 g、炒桃仁9 g、白蔻9 g，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2019年9月4日患者復診，自訴胃脘無不適，食欲正常，囑其上方再服2周后復查胃鏡。服藥結束后復查胃鏡，報告示：胃竇近幽門處見一潰瘍瘢痕形成。

按患者1年前因飲食不節(jié)而內損脾胃，導致胃脘部隱痛。3天前因過食寒涼而復發(fā)，寒為陰邪，易傷脾陽，運化失司，衛(wèi)氣化生不足，且寒性凝滯，氣機阻遏，血運不利成瘀，消化道黏膜既失衛(wèi)氣溫煦，又失血液濡養(yǎng)，致使?jié)冃纬?。脾胃為中焦氣機之樞，寒凝氣塞，不通則痛，故見胃脘部脹滿疼痛、時有胸悶。素有舊疾，病勢纏綿，脾氣漸虛，四肢百骸不得水谷精微滋養(yǎng)，故見乏力。喜溫按，苔薄白，脈緩均為陽虛之象［31］。內鏡下胃黏膜色澤較淡，潰瘍周邊黏膜充血、水腫較其他證型不明顯，應歸屬于脾胃虛寒證的范疇［32］。初診以黃芪建中湯為基礎，溫脾散寒，調和營衛(wèi)，祛瘀止痛。方中川芎辛溫升浮，助脾陽得升，佐陳皮、炒枳殼調中快膈，炙雞內金、醋延胡索緩急止痛，兼顧標本，黃連可有效抑制感染［28］，諸藥合用使全方“虛者助之使通，寒者溫之使通”，通則不痛。復診時患者寒氣漸消，正氣漸復，疼痛癥狀減輕，因脾胃虛弱日久，土虛木乘，肝氣犯胃之象初見，故去金銀花、牡丹皮涼血解毒之品，祛邪而不傷正。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“胃痛久而屢發(fā)，必有痰凝血瘀?！惫始佑脧V木香、白豆蔻、炒桃仁，調氣和血，醒脾寬中，補而不滯［33］。

6 小結

PU的發(fā)生是多因素共同作用的結果，探索PU的有效治療方法仍是臨床面臨的一項重要難題。根據中醫(yī)《黃帝內經》中“脾主衛(wèi)”的核心理念，基于“治病求本”的治療思想逐漸成為臨床防治PU的核心理念。黃芪建中湯是基于“脾主衛(wèi)”思想為基礎的經驗方，全方具有健脾益氣、理氣活血之功效，臨床療效顯著。曹志群教授從臨床經驗出發(fā)，結合藥理學認識，在通陽溫脾的基礎上兼以黃芪健脾益氣，從而達到溫煦脾陽，衛(wèi)氣得充之目的。近年來臨床研究［34］表明，黃芪建中湯治療PU可以彌補西藥的不足，提高潰瘍自我修復能力，降低復發(fā)率。“脾主衛(wèi)”思想為應用黃芪建中湯治療PU開拓了新的治療思路，在健脾實本的同時顧護正氣，以防病邪留戀，在防止病情遷延不愈、增強患者治愈信心等方面，具有一定的臨床價值。