錢蘊(yùn)珠，段 舒

1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔中心，江蘇 蘇州 215004；2.昆山市第三人民醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215300

口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）基地肩負(fù)著培養(yǎng)口腔全科醫(yī)師人才隊(duì)伍的重要責(zé)任，然而口腔全科規(guī)培學(xué)員學(xué)歷跨度大，存在理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能和醫(yī)德素養(yǎng)等方面參差不齊的問(wèn)題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法由帶教老師主導(dǎo)，教學(xué)模式單一，學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力下降，無(wú)法從根本上提高學(xué)員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此迫切需要因地制宜探索規(guī)范而又個(gè)性化的培訓(xùn)模式。本研究將“一對(duì)一”導(dǎo)師制與多元化教學(xué)，包括以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）［1］、案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）［2］、團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team based leaning，TBL）［3］、臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway，CP）［4］、基于小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）的翻轉(zhuǎn)課堂［5］等有機(jī)融合，借鑒多學(xué)科聯(lián)合診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式［6］，在口腔全科規(guī)培細(xì)則指導(dǎo)下，形成個(gè)性化的口腔全科分層遞進(jìn)培養(yǎng)體系，在2019—2021級(jí)口腔全科規(guī)培中實(shí)踐應(yīng)用。

一、臨床規(guī)培模式的發(fā)展

導(dǎo)師制最早起源于牛津大學(xué)，1953年11月27日我國(guó)頒布《高等學(xué)校培養(yǎng)研究生暫行辦法（草案）》，首次將導(dǎo)師制應(yīng)用于研究生培養(yǎng)。2013年我國(guó)啟動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究生培養(yǎng)模式。隨著2015年口腔專業(yè)學(xué)位碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)培并軌的全面施行，很多高校附屬醫(yī)院的口腔全科規(guī)培基地將“一對(duì)一”導(dǎo)師制與住院醫(yī)師規(guī)培相結(jié)合，不僅在培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生方面初見成效［7-8］，而且更高效地利用教育和醫(yī)學(xué)資源，大大提高了口腔臨床醫(yī)生的人文素養(yǎng)及診療技能，達(dá)到了雙贏的效果［9］。研究表明，導(dǎo)師制模式具有以下優(yōu)點(diǎn)：第一，充分發(fā)揮了導(dǎo)師立德樹人的導(dǎo)向作用，一對(duì)一指導(dǎo)碩士研究生或住院醫(yī)師的臨床和科研，在科室—醫(yī)院—高校多層級(jí)體系中優(yōu)化教學(xué)資源配置，為學(xué)生搭建科研平臺(tái)，培養(yǎng)高層次口腔醫(yī)學(xué)人才。第二，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的主觀能動(dòng)性，成為其完成在校學(xué)習(xí)和科研的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力?？谇粚I(yè)住院醫(yī)師規(guī)培的個(gè)性化導(dǎo)師制模式，不僅彌補(bǔ)了常規(guī)住院醫(yī)師規(guī)培的不足，有效地提高了學(xué)員的理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力和診療思辨能力［10］，而且提升了學(xué)員的整體水平，尤其是人文素養(yǎng)、自主終生學(xué)習(xí)能力和科研創(chuàng)新能力［11］。

傳統(tǒng)教學(xué)模式已無(wú)法滿足培養(yǎng)實(shí)用型、創(chuàng)新型和復(fù)合型口腔醫(yī)學(xué)人才的要求。如何將單純灌輸知識(shí)的被動(dòng)型學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換成自主整合知識(shí)的主動(dòng)型學(xué)習(xí)？越來(lái)越多的研究表明，基于PBL、CBL、CP 和SPOC 等教學(xué)方法的多元化教學(xué)模式在這一轉(zhuǎn)換中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用?；赑BL 的口腔教學(xué)注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，比傳統(tǒng)教學(xué)更有效地提高了學(xué)生的專業(yè)技能、學(xué)習(xí)能力［12］和臨床診治感知能力［13］。CBL 教學(xué)采用口腔臨床真實(shí)案例，使學(xué)生主動(dòng)參與、分析、討論，啟發(fā)學(xué)生深度學(xué)習(xí)。CP 教學(xué)則為口腔臨床治療組織和疾病管理提供標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，起到規(guī)范醫(yī)療行為和提高教學(xué)質(zhì)量的作用［14］。基于SPOC 的翻轉(zhuǎn)課堂，在疫情防控下有機(jī)結(jié)合“線上”豐富的教學(xué)資源與“線下”面對(duì)面教學(xué)，可激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)探究口腔疾病的興趣，提高臨床思辨能力［15］。為了滿足口腔臨床教學(xué)復(fù)雜化、多樣化需求，常常將兩種及以上教學(xué)方法混合，例如在口腔住院醫(yī)師規(guī)培中采用PBL 與CBL 相結(jié)合的教學(xué)方法，從臨床問(wèn)題出發(fā)，學(xué)習(xí)大量病例，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、積累更多臨床知識(shí)，明顯提高了其臨床思辨能力［16］。在牙體牙髓臨床教學(xué)中CBL 與TBL 結(jié)合，有效提高了學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及解決問(wèn)題的能力［17］。PBL、CBL 和TBL 整合教學(xué)法在口腔臨床實(shí)習(xí)中有效地提高了臨床教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及積極性［18］。

二、口腔全科規(guī)培的特點(diǎn)

口腔醫(yī)學(xué)具有鮮明的學(xué)科特色，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科?？谇蝗埔?guī)培對(duì)口腔醫(yī)學(xué)生的臨床思辨能力、實(shí)踐操作能力、醫(yī)患溝通能力等有著很高的要求。學(xué)員只有通過(guò)系統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，才能成為臨床技能全面、綜合素質(zhì)高、可獨(dú)立開展口腔全科醫(yī)療服務(wù)的口腔全科醫(yī)師［19］。

（一）輪轉(zhuǎn)?？品珠T別類，與臨床多學(xué)科交叉

口腔全科涉及牙體牙髓科、牙周科、口腔修復(fù)科、口腔頜面外科（門診+病房）、兒童口腔科、口腔黏膜科、口腔正畸科、口腔預(yù)防科、口腔頜面影像科和口腔急診10個(gè)口腔亞?？?，各個(gè)亞?？葡鄬?duì)獨(dú)立又相互聯(lián)系，規(guī)培醫(yī)師在診治時(shí)需要為患者全方位考慮，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他口腔問(wèn)題。而且，綜合醫(yī)院口腔科與臨床多學(xué)科交叉，很多全身疾病涉及口腔表現(xiàn)，給疾病診斷、鑒別診斷和正確診治帶來(lái)了難度，特別是針對(duì)常見的心臟病、高血壓、血液病、糖尿病等，發(fā)揮綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)多學(xué)科診療模式（MDT）聯(lián)合相關(guān)學(xué)科專家會(huì)診，可獲得最佳治療方案［20］。

（二）操作范圍局限，溝通與技能并重

口腔亞專科有其特有的病種和技能培訓(xùn)要求，而且疾病的診治基本都在狹小局限的口腔中操作，要求醫(yī)師技術(shù)嫻熟。患者情緒緊張、害怕程度、張口度、舌體擺動(dòng)等都會(huì)限制操作，不僅需要醫(yī)師具有良好的溝通能力，有效疏導(dǎo)患者的情緒，而且操作輕、巧、快，才能保證治療快速、準(zhǔn)確、安全和舒適。

（三）技術(shù)材料日新月異，學(xué)習(xí)帶教與時(shí)俱進(jìn)

隨著材料學(xué)、組織工程學(xué)和工業(yè)技術(shù)的飛速發(fā)展，口腔材料與技術(shù)不斷更新，需要口腔醫(yī)師掌握自主學(xué)習(xí)的方法，不斷提高終生學(xué)習(xí)能力。多采用主動(dòng)教學(xué)模式，化學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，“授之以魚”同時(shí)“授之以漁”，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和自我學(xué)習(xí)總結(jié)能力。

三、導(dǎo)師制多元化教學(xué)主導(dǎo)的分層遞進(jìn)培養(yǎng)體系初步探索

（一）“一對(duì)一”導(dǎo)師制的建立和導(dǎo)師遴選

為了充分發(fā)揮高校附屬醫(yī)院教師對(duì)學(xué)生的思想引領(lǐng)、育人作用，促進(jìn)學(xué)生個(gè)性化、多元化發(fā)展，提高教學(xué)質(zhì)量，根據(jù)《蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育導(dǎo)師認(rèn)定辦法（試行）》，從各專業(yè)規(guī)培基地遴選出在臨床能力、教學(xué)能力、科研基礎(chǔ)和教書育人等方面能夠勝任指導(dǎo)工作的教師，分為“住院醫(yī)師規(guī)培的指導(dǎo)教師”（住培導(dǎo)師）和“?？漆t(yī)師規(guī)培的指導(dǎo)教師”（專培導(dǎo)師）兩種類型，對(duì)住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師實(shí)施“一對(duì)一”導(dǎo)師制。具體認(rèn)定方法見表1。

（二）導(dǎo)師制“雙向激勵(lì)”模式

根據(jù)口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，從口腔基本理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能/醫(yī)患溝通、醫(yī)德人文素養(yǎng)和科研能力等四個(gè)方面［21］，根據(jù)學(xué)員特點(diǎn)、科室特色、導(dǎo)師特長(zhǎng)，發(fā)揮“一對(duì)一”導(dǎo)師制的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合PBL、CBL等多元化教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)員亞?？铺亻L(zhǎng)，形成“理論—實(shí)踐—人文”三位一體的導(dǎo)師—學(xué)員“雙向激勵(lì)”模式（圖1）。多元化教學(xué)，并不是將PBL、CBL、CP、TBL 等簡(jiǎn)單堆砌，而是通過(guò)這些靈活多變的教學(xué)方法，提升學(xué)員臨床思辨能力和自主學(xué)習(xí)能力，更重要的是有效促進(jìn)師生互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)，使導(dǎo)師教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員臨床診療技能同步提升，在“雙向激勵(lì)”模式中承擔(dān)“雙向調(diào)節(jié)因子”的作用，最終實(shí)現(xiàn)學(xué)員臨床、教學(xué)和科研全方位的個(gè)性化分層培養(yǎng)。

（三）導(dǎo)師制多元化教學(xué)主導(dǎo)的分層培養(yǎng)體系探討

導(dǎo)師制多元化教學(xué)主導(dǎo)的分層培養(yǎng)體系，遵循口腔全科規(guī)培細(xì)則的要求，以六大核心勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)具有良好的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者管理、溝通合作、教學(xué)能力和學(xué)習(xí)能力的口腔全科醫(yī)師，并在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)具有獨(dú)立從事口腔全科臨床常見病診療工作的能力。

1.提高臨床實(shí)踐技能

根據(jù)奧蘇貝爾的有意義學(xué)習(xí)理論［22］，有意義學(xué)習(xí)是符號(hào)所代表的新知識(shí)與學(xué)習(xí)者認(rèn)知結(jié)構(gòu)中已有的適當(dāng)概念，建立非人為的、實(shí)質(zhì)性聯(lián)系的過(guò)程。為了建立這種聯(lián)系，學(xué)員必須扎實(shí)掌握口腔三基知識(shí)，然后通過(guò)各亞?？浦R(shí)和技能的綜合應(yīng)用和臨床思維的培養(yǎng)，提高其口腔綜合技能和臨床綜合處置能力。多元化教學(xué)模式，能促進(jìn)導(dǎo)師制學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)和學(xué)員不同知識(shí)主體之間的更多合作，推動(dòng)知識(shí)的流動(dòng)和轉(zhuǎn)移，幫助學(xué)員進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，提高臨床思辨能力，促進(jìn)師生雙向互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)的良性循環(huán)。它通過(guò)PBL、CBL、教學(xué)查房、CP、體驗(yàn)式教學(xué)法、目標(biāo)式教學(xué)法等，在導(dǎo)師和學(xué)員之間，通過(guò)“知識(shí)交換”和“資源互惠”等形成穩(wěn)定的學(xué)術(shù)關(guān)系和積極的學(xué)習(xí)氛圍，潛移默化地提升學(xué)員的能力。

2.提升醫(yī)患溝通能力

在馬克·格蘭諾維特（Mark Granovetter）“強(qiáng)—弱關(guān)系”理論中［22］，“強(qiáng)關(guān)系”人際關(guān)系密切，更多傳遞信任感與影響力等資源，“弱關(guān)系”個(gè)人的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)異質(zhì)性較強(qiáng)，人與人關(guān)系并不緊密，在醫(yī)患雙方中較多表現(xiàn)為“弱關(guān)系”，這也進(jìn)一步證實(shí)良好醫(yī)患溝通的難度所在。如何通過(guò)溝通將醫(yī)患“弱關(guān)系”轉(zhuǎn)變成“強(qiáng)關(guān)系”，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的親密度及信任度增加，對(duì)醫(yī)務(wù)人員溝通能力和溝通技巧提出了更高的要求。因此在技能培訓(xùn)過(guò)程中，定期邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、門診/患者服務(wù)中心專家傳授醫(yī)患溝通技巧和糾紛處理經(jīng)驗(yàn)，分析醫(yī)療糾紛實(shí)例，教會(huì)學(xué)員情境下的語(yǔ)言表達(dá)技巧，當(dāng)碰到偏激或情緒激動(dòng)患者時(shí)如何控制自我情緒，通過(guò)語(yǔ)言的藝術(shù)，緩和患者情緒，與患者信息流動(dòng)，增加患者的信任，減少矛盾激化，和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.培養(yǎng)人文素養(yǎng)和科研能力

口腔全科住院醫(yī)師規(guī)培不僅需要注重學(xué)員的臨床業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，更應(yīng)注重其醫(yī)德人文素質(zhì)和科研思辨能力的培養(yǎng)［23］。隨著國(guó)際上醫(yī)學(xué)科技水平的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越重視和強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)高水平臨床專業(yè)技術(shù)與學(xué)術(shù)科研能力并存的優(yōu)秀衛(wèi)生人才。學(xué)術(shù)科研為臨床醫(yī)療提供知識(shí)、理論和手段，最終目的是服務(wù)于臨床，培訓(xùn)時(shí)導(dǎo)師日常營(yíng)造學(xué)術(shù)氛圍，基于構(gòu)思（conceive）、設(shè)計(jì)（design）、實(shí)施（implement）和運(yùn)行（operate）（CDIO）理念［24］，指導(dǎo)學(xué)員總結(jié)臨床一線遇到的口腔疾病診療常規(guī)與難點(diǎn)，閱讀文獻(xiàn)并撰寫綜述，參與科研活動(dòng)，提高其科研創(chuàng)新能力。

4.提高導(dǎo)師帶教能力和教學(xué)質(zhì)量

定期對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行日常查房帶教、三明治式反饋、一分鐘導(dǎo)師教學(xué)法等培訓(xùn)［25］，提高導(dǎo)師帶教能力。同時(shí)完善激勵(lì)機(jī)制，在《專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理辦法》中明確規(guī)定導(dǎo)師費(fèi)和教學(xué)活動(dòng)費(fèi)用，使導(dǎo)師樂(lè)于投入更多的時(shí)間精力，提高教學(xué)質(zhì)量，積極申報(bào)教學(xué)課題，主動(dòng)參與各項(xiàng)培訓(xùn)、面試、考核和督導(dǎo)活動(dòng)。

5.考核與成效

從學(xué)員學(xué)習(xí)效果和導(dǎo)師教學(xué)質(zhì)量?jī)煞矫嬖u(píng)價(jià)。口腔全科2019—2021級(jí)導(dǎo)師制多元教學(xué)組學(xué)員理論知識(shí)、臨床操作技能、文獻(xiàn)綜述和論文書寫能力和患者滿意度均明顯高于往年的常規(guī)帶教組。學(xué)員對(duì)導(dǎo)師的滿意度采用不記名問(wèn)卷調(diào)查模式，從教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)成效和師生互動(dòng)方面評(píng)價(jià)，評(píng)分90分及以上為非常滿意，80～90分為滿意，低于60分為不滿意。導(dǎo)師制多元教學(xué)組的教學(xué)滿意度高，基地考評(píng)（94.8±5.3）分，均高于往年數(shù)據(jù)。

四、小 結(jié)

2013年12月31日，我國(guó)七部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，住院醫(yī)師規(guī)培是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，起著承上啟下的知識(shí)傳遞傳承、鞏固提升和實(shí)踐創(chuàng)新作用。在此培訓(xùn)階段，相較傳統(tǒng)培訓(xùn)模式而言，“一對(duì)一”導(dǎo)師制聯(lián)合PBL、CBL、TBL等多元化教學(xué)更能適應(yīng)口腔全科規(guī)培的特點(diǎn)，通過(guò)導(dǎo)師制明確了導(dǎo)師和學(xué)員的一對(duì)一關(guān)系，權(quán)責(zé)分明，導(dǎo)師時(shí)刻充當(dāng)同伴的角色，適當(dāng)引導(dǎo)和指點(diǎn)學(xué)員，逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療和思辨能力。同時(shí)將學(xué)生作為開展教學(xué)活動(dòng)的主體，培養(yǎng)其獨(dú)立思考、集思廣益的能力，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)科研問(wèn)題，勇于探索和創(chuàng)新。

導(dǎo)師制多元化教學(xué)主導(dǎo)的口腔全科分層遞進(jìn)培養(yǎng)體系自2019年在口腔全科規(guī)培基地實(shí)踐以來(lái)，從理論知識(shí)、臨床操作技能、醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研能力等方面對(duì)學(xué)員進(jìn)行了全方位的個(gè)性化培養(yǎng)，取得了良好成效。在此過(guò)程中，學(xué)員的自信心、主動(dòng)性、溝通能力和綜合學(xué)習(xí)能力明顯增強(qiáng)，導(dǎo)師的臨床教學(xué)能力和臨床教學(xué)質(zhì)量明顯提高，師生雙向激勵(lì)，反饋調(diào)整，進(jìn)一步促進(jìn)了師生互動(dòng)和教學(xué)培訓(xùn)分層體系優(yōu)化的良性循環(huán)。目前尚存在不足之處，如樣本量較小，試行培訓(xùn)時(shí)間較短，在培訓(xùn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)上相對(duì)不足。未來(lái)在彈性運(yùn)用多元教學(xué)方法上仍需不斷探索完善，以取得更好的培訓(xùn)效果。