黃華興，丁澤全，凡 進(jìn)，鄭翔翔，陸美萍

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，2.兒科學(xué)院，江蘇 南京 210029

一、臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)概況

臨床醫(yī)學(xué)致力于培養(yǎng)具備醫(yī)學(xué)基本理論和基本技能，能在醫(yī)療衛(wèi)生崗位從事醫(yī)療、預(yù)防及科研工作的人才。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的學(xué)生，應(yīng)該具備豐富的理論知識(shí)和熟練的臨床技能，能夠在日后的臨床工作中準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行有效治療。因此，在醫(yī)學(xué)教育階段就應(yīng)該注重理論和實(shí)踐的緊密結(jié)合。

以南京醫(yī)科大學(xué)為例，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生本科階段主要由三部分組成：第1 至3年為基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)階段，學(xué)生幾乎不參加臨床學(xué)習(xí)；第4年為見習(xí)階段，學(xué)生開展以內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)為主的臨床課程，并且有計(jì)劃地前往醫(yī)院觀摩臨床工作并學(xué)習(xí)；第5年為實(shí)習(xí)階段，學(xué)生完全在實(shí)習(xí)醫(yī)院參加臨床工作并完成考核。在三個(gè)階段中，“見習(xí)階段”是唯一的理論教學(xué)和臨床實(shí)踐并重的階段。學(xué)生在教室內(nèi)學(xué)習(xí)臨床理論課程，并且每門課程都安排了一定量的見習(xí)課程。在見習(xí)課程中，學(xué)生按照計(jì)劃走進(jìn)臨床科室，在醫(yī)院帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行病例分析，并且親自參與問診、體格檢查等基本操作，課后進(jìn)行總結(jié)，完成大病歷等形式的課后作業(yè)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展，學(xué)生的培養(yǎng)不應(yīng)局限于基于課堂的學(xué)習(xí)，也需要通過參與實(shí)踐來塑造他們對(duì)于知識(shí)和學(xué)習(xí)的觀念［1］。目前國際公認(rèn)的新型教學(xué)方法包括PBL 教學(xué)法（problem-based learning）、CBL 教學(xué)法（case-based learning）、TBL教學(xué)法（team-based learning）、SP 教學(xué)法（standard patients）等模式［2］。同時(shí)，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下積極開展線上教學(xué)也對(duì)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)起到了一定補(bǔ)充作用［3］。這些方法同樣豐富了教學(xué)形式，促進(jìn)了學(xué)生更好地參與學(xué)習(xí)。

二、臨床見習(xí)現(xiàn)狀分析

教育部高教司吳巖司長在第11 屆中國大學(xué)教學(xué)論壇上闡述了“金課”與“水課”?！八n”是低階性、陳舊性的課，是教師不用心上的課，是指那些教學(xué)階段教師投入少、教學(xué)形式較為單一僵化、教學(xué)管理較為松散的課程。通常因?yàn)榻虒W(xué)過于枯燥而導(dǎo)致學(xué)生普遍不感興趣，繼而學(xué)生學(xué)習(xí)過程中投入不足，最終導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果欠佳。見習(xí)階段是臨床理論和技能培養(yǎng)的重要時(shí)期，不應(yīng)該出現(xiàn)“水課”的現(xiàn)象。但是當(dāng)下“水課”現(xiàn)象并不罕見，因此本調(diào)查就學(xué)生學(xué)習(xí)情況開展調(diào)研，調(diào)研主要內(nèi)容包含學(xué)生對(duì)中期考核的形式與內(nèi)容是否了解，見習(xí)輪轉(zhuǎn)的科室、見習(xí)醫(yī)院是否在平常組織臨床技能培訓(xùn)，組織過幾次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)的時(shí)長，培訓(xùn)時(shí)是否有親自操作的機(jī)會(huì)，每次培訓(xùn)師生的態(tài)度，技能培訓(xùn)有哪些內(nèi)容，培訓(xùn)的效果，見習(xí)實(shí)習(xí)階段總體工作強(qiáng)度，學(xué)生或帶教老師是否積極主動(dòng)，每次出科考核執(zhí)行情況，考研、找工作等對(duì)實(shí)習(xí)見習(xí)的影響，中期考核的意義等。本調(diào)查選取南京醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)2015 級(jí)和2016 級(jí)共135 名學(xué)生作為樣本。在調(diào)查中2015級(jí)占總?cè)藬?shù)的50.37%，2016級(jí)占49.63%；男生占40%，女生占60%。

見習(xí)階段通過典型病例癥狀、體征，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)，絕大部分調(diào)查對(duì)象表示見習(xí)課程中加入了理論教學(xué)、問診、體格檢查以及大病歷書寫等多種教學(xué)形式。見習(xí)階段的臨床技能訓(xùn)練課，現(xiàn)階段為大三診斷學(xué)、外科學(xué)總論的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，是“炒冷飯”，學(xué)生興趣不大，很少有學(xué)生針對(duì)技能訓(xùn)練咨詢老師，老師積極性也不高，認(rèn)為是浪費(fèi)時(shí)間。臨床技能訓(xùn)練課“水”的表現(xiàn)主要有以下三個(gè)方面。

（一）教學(xué)內(nèi)容“水”

56.30%的調(diào)查對(duì)象表示在見習(xí)課程中加入了“案例討論”的項(xiàng)目。由于臨床水平有限以及教學(xué)計(jì)劃并未涉及，只有14.07%的受調(diào)查對(duì)象在見習(xí)階段進(jìn)行過“有創(chuàng)操作”。

（二）師生互動(dòng)“水”

問診是見習(xí)課程中非常重要的一種教學(xué)方式。問診不僅是臨床工作的基本功，更能夠鍛煉學(xué)生的臨床思維。南京醫(yī)科大學(xué)的見習(xí)課程中很重視這項(xiàng)技能的鍛煉。在課程中，每個(gè)小組內(nèi)每位學(xué)生都要輪流對(duì)患者進(jìn)行問診。調(diào)查中，近一半的學(xué)生（53.33%）一年見習(xí)階段有1～3 次問診經(jīng)歷，有3～5 次經(jīng)歷的占22.96%，5 次以上占11.85%。但是仍然有11.85%的學(xué)生表示見習(xí)階段沒有真正進(jìn)行過一次較為完整的問診。

體格檢查同樣是見習(xí)教學(xué)中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。由于體格檢查項(xiàng)目比較繁多，再加上需要和患者身體有接觸，學(xué)生體格檢查時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)遺漏項(xiàng)目或者感覺害羞等情況。這需要學(xué)生不僅是在不斷實(shí)踐中掌握技能，同時(shí)要克服心理障礙并和患者積極溝通獲取配合。

見習(xí)階段每位學(xué)生都要學(xué)習(xí)書寫病歷。55.56%的學(xué)生在見習(xí)一年內(nèi)書寫3～10 份病歷，書寫10 份以上的占25.19%。在上交病歷后，62.96%的受訪者表示老師會(huì)進(jìn)行簡單的批改，但仍有15.56%的學(xué)生表示老師沒有進(jìn)行批改。

（三）教學(xué)效果“水”

就問診這項(xiàng)技能的學(xué)習(xí)效果來看，當(dāng)問及“是否感到緊張”時(shí)，65.19%的受訪者表示通過學(xué)習(xí)最初的緊張有很大改善，但是28.89%的學(xué)生表示見習(xí)一年后依舊感到緊張。當(dāng)問及見習(xí)階段結(jié)束后“問診能否全面”時(shí)，59.26%的受訪者表示仍然會(huì)出現(xiàn)漏問的現(xiàn)象。

在見習(xí)階段，帶教老師會(huì)進(jìn)行床邊指導(dǎo)，90.37%的受調(diào)查對(duì)象表示帶教老師在學(xué)生進(jìn)行體格檢查時(shí)能夠在一旁進(jìn)行指導(dǎo)。雖然經(jīng)過訓(xùn)練，但只有15.56%的學(xué)生表示見習(xí)階段結(jié)束后能夠熟練開展體格檢查并且記住檢查項(xiàng)目，仍然有18.52%的學(xué)生依舊無法熟練開展體格檢查。大部分學(xué)生（65.93%）表示雖然沒有記住檢查項(xiàng)目，但是能夠在告知檢查項(xiàng)目的情況下完成檢查。

因?yàn)楦鞣N因素，78.52%的學(xué)生表示自己在進(jìn)行體格檢查時(shí)會(huì)感到緊張局促。這可能和技能掌握不熟練或者需要和患者身體接觸有關(guān)。這就需要學(xué)生克服心理障礙，熟練掌握技能，進(jìn)行積極有效的溝通。

三、見習(xí)效果探究

調(diào)查結(jié)果提示，在問診的教學(xué)過程中，雖然基本上學(xué)生能夠通過學(xué)習(xí)有長足進(jìn)步，但是教師可以更加關(guān)注比較內(nèi)向的學(xué)生，讓他們獲得更多的鍛煉機(jī)會(huì)。并且應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生敢于問診，增加問診的次數(shù)，傳授問診的技巧。雖然在今后的臨床學(xué)習(xí)、工作中，問診的技能可以在不斷實(shí)踐中獲得錘煉，但是見習(xí)階段給這項(xiàng)技能的實(shí)踐“開一個(gè)好頭”是很有意義的。

（一）學(xué)生態(tài)度問題

在見習(xí)階段結(jié)束后緊接著就是實(shí)習(xí)階段，學(xué)生的身份也正式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?shí)習(xí)醫(yī)生”，正式參加臨床工作。作為由理論學(xué)習(xí)向臨床工作轉(zhuǎn)變的過渡階段，見習(xí)階段的效果是否會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)工作的開展造成影響，也是值得探討的。調(diào)查中，20%的受訪者表示見習(xí)效果對(duì)實(shí)習(xí)幾乎沒有影響，57%的受訪者表示，雖然有一定影響但是實(shí)習(xí)階段完全可以彌補(bǔ)，只有23%的受訪者認(rèn)為見習(xí)對(duì)于實(shí)習(xí)的工作開展有很大影響?？梢?，雖然見習(xí)階段學(xué)生的學(xué)習(xí)效果各有不同，但是對(duì)實(shí)習(xí)階段工作開展并沒有太大的影響，即便是有也可以通過繼續(xù)學(xué)習(xí)來彌補(bǔ)。從某種意義上來講，見習(xí)更像是一種由理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)變過程中的嘗試和體驗(yàn)。

（二）教學(xué)管理問題

見習(xí)醫(yī)院也存在一定問題。調(diào)查中40.47%的受訪者表示見習(xí)醫(yī)院本身對(duì)于見習(xí)帶教工作不重視，31.85%的受訪者認(rèn)為見習(xí)醫(yī)院因?yàn)闂l件不足而造成學(xué)生學(xué)習(xí)效果不佳。因此，督促各見習(xí)帶教醫(yī)院端正教學(xué)態(tài)度、完善相關(guān)設(shè)施也是提高見習(xí)教學(xué)水平的重要途徑。學(xué)生在見習(xí)階段正式開始學(xué)習(xí)系統(tǒng)的臨床課程，為今后由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)務(wù)工作者的角色轉(zhuǎn)換打下基礎(chǔ)。調(diào)查中，94.81%的受訪者認(rèn)為經(jīng)過一年的學(xué)習(xí)，在知識(shí)和技能上確實(shí)有所增益。

（三）其他因素影響

見習(xí)階段的學(xué)習(xí)效果不佳受多因素綜合影響。在多種因素中，63.7%的受訪者表示學(xué)習(xí)壓力大是見習(xí)課程效果不佳的原因之一。大四年級(jí)不僅面對(duì)著數(shù)量較多的臨床理論課程，同時(shí)很多學(xué)生面對(duì)著考研壓力。在復(fù)習(xí)考研的同時(shí)還要進(jìn)行見習(xí)課程的鞏固練習(xí)，學(xué)生表示缺乏足夠的時(shí)間。因此，46.67%的受訪者表示自己見習(xí)階段的態(tài)度不端正，造成了見習(xí)效果不佳。

四、構(gòu)建模擬醫(yī)學(xué)金課

2018年8月教育部印發(fā)《關(guān)于狠抓新時(shí)代全國高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議精神落實(shí)的通知》（教高函〔2018〕8 號(hào)），首次提出要“淘汰‘水課’，打造‘金課’”。教育部高教司司長吳巖指出“金課”可以歸納為“兩性一度”，即高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度。“金課”的高階性指的是知識(shí)、能力、素質(zhì)有機(jī)融合；創(chuàng)新性體現(xiàn)在三個(gè)方面，課程內(nèi)容有前沿性和時(shí)代性、教學(xué)形式體現(xiàn)先進(jìn)性和互動(dòng)性、學(xué)習(xí)結(jié)果具有探究性和個(gè)性化；挑戰(zhàn)度是指課程要有一定難度，需要師生“跳一跳”才能夠得著?！敖鹫n”應(yīng)該具有前沿性和時(shí)代性，過程更加注重互動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生解決復(fù)雜問題的綜合能力和高級(jí)思維，并且具有一定的難度。

模擬醫(yī)學(xué)教育利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)建出模擬患者和模擬臨床場景，用以替代真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐［4］，針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師一階段考試前的見習(xí)學(xué)生，模擬醫(yī)學(xué)教育是最好的授課形式，用心打造，選擇典型的案例，結(jié)合虛擬仿真等技術(shù)，完全可以打造成一門金課。醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院作為模擬醫(yī)學(xué)教育的兩個(gè)主要力量，在培養(yǎng)學(xué)生的過程中具有近乎決定性的作用。隨著時(shí)代的發(fā)展，模擬醫(yī)學(xué)教育必須緊密聯(lián)系高校和醫(yī)院?！霸缗R床、多實(shí)踐”的培養(yǎng)目標(biāo)離不開醫(yī)院提供平臺(tái)，高校附屬醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研三者并重的發(fā)展目標(biāo)也離不開高校的幫助和支持。

國外一些具有示范性的案例可以為這種模式提供一些經(jīng)驗(yàn)。18世紀(jì)起世界各國都進(jìn)行了模擬醫(yī)學(xué)教育改革的探索。通過改革，醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院之間的關(guān)系更加緊密，床邊教學(xué)的重要性越來越被肯定，基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能在教學(xué)過程中也被要求同步發(fā)展［5］。1910年發(fā)布的《弗萊克斯納報(bào)告》充分肯定了“約翰·霍普金斯模式”，是開啟美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)志，也是美國醫(yī)學(xué)教育的轉(zhuǎn)折點(diǎn)［6］。通過將醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院緊密聯(lián)系，能夠增加雙方尤其是附屬醫(yī)院對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的責(zé)任感，某種程度上減少了附屬醫(yī)院帶教老師不重視教學(xué)、流于形式的現(xiàn)象，鼓勵(lì)見習(xí)醫(yī)院為學(xué)生提供更好的平臺(tái)。而醫(yī)學(xué)院也可以為附屬醫(yī)院的教學(xué)乃至科研提供更好的指導(dǎo)，從而共同培養(yǎng)出全面發(fā)展的學(xué)生，實(shí)現(xiàn)雙方共贏。這種模式對(duì)于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育具有一定的借鑒意義。在我國，醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院都是獨(dú)立的事業(yè)法人實(shí)體，雙方業(yè)務(wù)獨(dú)立、財(cái)務(wù)獨(dú)立，附屬醫(yī)院不得向醫(yī)學(xué)院繳納不合理費(fèi)用，因此類似于“約翰·霍普金斯模式”的醫(yī)院資助醫(yī)學(xué)院在我國較難實(shí)現(xiàn)。所以，如何更加緊密聯(lián)系雙方，仍然值得思考和嘗試。

南京醫(yī)科大學(xué)在醫(yī)學(xué)生大三階段嘗試構(gòu)建外科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)金課。該課程首先在“5+3一體化”長學(xué)制專業(yè)學(xué)生中開展。模擬醫(yī)學(xué)金課是在外科實(shí)踐操作課程中，選取“換藥”“拔引流管”和“打張力結(jié)”三個(gè)項(xiàng)目，通過小組中帶教老師演示、學(xué)生操作練習(xí)、當(dāng)堂考核評(píng)估的方式進(jìn)行教學(xué)。目的是探究在較短的時(shí)間內(nèi)通過小組學(xué)習(xí)的方式學(xué)習(xí)外科臨床基礎(chǔ)操作的可能性。該課程更加注重學(xué)生的臨床操作技能，且在教學(xué)過程中可以師生互動(dòng)，要求學(xué)生在課堂內(nèi)就掌握知識(shí)和操作并且通過考核。該教學(xué)方法靈活創(chuàng)新，師生互動(dòng)更有內(nèi)涵，具有一定挑戰(zhàn)性。因此，該課程是進(jìn)行“金課”創(chuàng)建的一次嘗試。

模擬醫(yī)學(xué)金課的構(gòu)建，目的是在早期培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作技能，利于今后步入臨床實(shí)習(xí)時(shí)更加規(guī)范地開展臨床操作。課程也受到了學(xué)生的歡迎，學(xué)生更愿意通過親自實(shí)踐而不是單純理論教學(xué)來學(xué)習(xí)，也愿意在見習(xí)階段開展這樣的課程。其中58.52%的受訪者支持每學(xué)期開設(shè)3次以內(nèi)的模擬操作，33.33%的受訪者建議開設(shè)3 次以上的操作。因此，在醫(yī)學(xué)早期教育階段就通過小組教學(xué)的模式，讓學(xué)生在實(shí)踐、隨堂考核中學(xué)習(xí)臨床技能的教學(xué)方式，不僅能夠使學(xué)生掌握技能，同時(shí)也能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，更能被學(xué)生接受和肯定。

五、總 結(jié)

見習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床技能的重要階段，是理論知識(shí)和實(shí)踐技能發(fā)展的重要階段，基本的臨床思維和操作技能對(duì)學(xué)生今后開展醫(yī)療工作的綜合水平具有關(guān)鍵作用。影響學(xué)生見習(xí)水平的原因是綜合性的，不僅來源于學(xué)生學(xué)業(yè)壓力或者主觀能動(dòng)性的缺失，見習(xí)醫(yī)院臨床醫(yī)生的帶教態(tài)度和水平，乃至醫(yī)學(xué)院的管理以及同見習(xí)醫(yī)院的合作也都會(huì)影響學(xué)生見習(xí)的開展以及效果。

以“約翰·霍普金斯模式”為代表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式，強(qiáng)調(diào)將附屬醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院緊密結(jié)合，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，為我國醫(yī)學(xué)教育改革提供了范例。但是，因?yàn)閲椴煌?，我們必須在積極向國際名校學(xué)習(xí)的同時(shí)，結(jié)合自身特色選擇一條合適的道路。作為早期臨床技能學(xué)習(xí)的嘗試，南京醫(yī)科大學(xué)模擬醫(yī)學(xué)金課的設(shè)立可以作為一種培養(yǎng)學(xué)生臨床技能的教學(xué)形式。在今后的教學(xué)改革中，不僅可以嘗試多學(xué)科融合以及以PBL 為代表的新型教學(xué)方法，也要注重臨床和科研的交互作用［7］。因此，針對(duì)當(dāng)前見習(xí)階段的情況，必須結(jié)合自身實(shí)際積極做出改革，才能夠激發(fā)師生的熱情，提高見習(xí)的教學(xué)效果，培養(yǎng)出全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。