陳明琪 黃世敬

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053

老年失眠癥是指特發(fā)于60 歲以上群體的原發(fā)性失眠，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征的一類睡眠障礙性疾病。臨床主要表現(xiàn)為難以入寐，寐而不酣，或時寐時醒，或醒后難以入寐，甚者徹夜難寐。有研究發(fā)現(xiàn)，我國老年群體睡眠障礙發(fā)生率高達49.9%[1]，長期失眠不僅影響老年人的日常生活及身心健康[2]，還會增加社會經(jīng)濟負擔，甚者可加重或誘發(fā)高血壓、腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病[3-5]。現(xiàn)代醫(yī)學臨床治療老年失眠癥以安眠鎮(zhèn)靜類藥物為主，此類藥物易產(chǎn)生耐藥性，長期服用易出現(xiàn)成癮性，停藥后不良反應較多。中醫(yī)藥治療老年失眠癥具有療效可靠、副作用少等特點。黃世敬教授為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士后，博士生導師，師從著名中醫(yī)藥學家王永炎院士，主要從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床和實驗研究，在多年的臨床實踐中，積累了大量臨床治療老年失眠癥的豐富經(jīng)驗。針對老年人特殊的生理病理特性，黃教授認為老年失眠癥發(fā)生的關鍵病機在“腎虛髓減腦消”，治療當以“補腎培元，健腦安神”為主，兼顧余臟腑。本文就黃教授論治老年失眠癥的臨床特點進行闡述。

1 “腎虛髓減腦消”的理論淵源

老年失眠癥屬中醫(yī)學“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范疇，其主要病機為“陰陽失和，臟腑功能失調(diào)”[6]。黃教授認為老年失眠癥的發(fā)生、發(fā)展是一個正虛的過程。腎為先天之本，亦為一身臟腑陰陽之本[7]。腎所藏之精是五臟六腑之根源，生命活動的根本，腎精化髓充腦，腦為元神之府[8-9]。結(jié)合《難經(jīng)·四十六難》云：“老人臥而不寐，……，何也？然：……。老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。”[10]黃教授認為老年失眠患者多因年老體衰，過度勞作，或久病體弱，損及于腎，腎精不足，以致腎虛。人體正氣的充盛全賴腎中精氣的充盈，而腎中精氣的充盛又有賴于他臟精氣的充養(yǎng)。腎精充盛，上可生髓充腦，腦髓得養(yǎng)，元神得安[11]，下可滋養(yǎng)肝血，精血相生，乙癸同源，神魂得安。腎陽充沛，中可暖中焦脾土，氣化水液。腎水充沛，上濟于心，心火下降，心腎相交，水火既濟，心神得安。腎中精氣充足，臟腑氣血陰陽調(diào)和，病安從來，若腎精不足，必然會累及腦、心、肝、脾等臟腑，臟腑功能失司，邪氣入侵，百病叢生。因而腎臟功能正常是保證機體臟腑氣血陰陽功能正常發(fā)揮的重要條件。正如清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄·卷十二》提出：“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知。”[12]

黃教授認為，人體是一個有機的整體，在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響，老年失眠癥的后期進展并非局限于腎臟，與腦密切相關。結(jié)合《類經(jīng)·卷七》：“精藏于腎，腎通于腦。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生。”[13]黃教授認為腦的生長發(fā)育及其功能的發(fā)揮離不開腎精的充養(yǎng)[14]。腎中精氣虧虛，神經(jīng)血管單元細胞則發(fā)生重塑及再生障礙，導致其凋亡、壞死增加，細胞減少，形成髓減腦消之證?！爸T髓者，皆屬于腦”（《素問·五臟生成篇》）[15]，“腦為元神之府”，腎中精氣匱乏，不能生髓充腦，髓?？仗?，腦無以為養(yǎng)，元神不守，以致失眠。正如《靈樞·海論》云：“髓海不足則，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！盵16]

2 治法用藥

黃教授在臨床治療老年失眠癥時謹遵《素問·至真要大論》：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。”[17]年老之人出現(xiàn)失眠之時，并非一朝一夕，而是機體腎元虛衰已久，導致腎不藏精，腎精無以化生腦髓，髓?？仗摚X之功能失司，元神不安。針對老年失眠癥發(fā)生、發(fā)展的核心病機，黃教授從“補腎培元，健腦安神”出發(fā)治療老年失眠癥。

2.1 補腎培元

由于老年人特殊的病理生理特性，結(jié)合清代陳士鐸《石室秘錄》中指出：“蓋老人氣血之虛，盡由腎水之涸?！秉S教授認為老年失眠癥的關鍵病機在于腎虛，治療當以“補腎培元”為法。老年患者氣血虧虛，腎元虛衰，并非一朝一夕而成，治療不可峻補，宜緩進緩補。黃教授推崇六味地黃丸為基本方。六味地黃丸出自北宋錢乙《小兒藥證直訣》，據(jù)東漢張仲景《金匱要略》腎氣丸化裁而來，為滋陰補腎之代表方[18]。方中重用熟地黃，滋陰補腎，填精益髓，為君藥。熟地黃、山萸肉、山藥三藥滋養(yǎng)肝脾腎，為“三補”；茯苓、澤瀉、牡丹皮三藥滲濕瀉濁，清虛熱，為“三瀉”；三補三瀉，以補為主，肝脾腎同補，以補腎陰為主。在臨床治療中，黃教授以辨證論治為主，腎精虧虛者，方選六味地黃丸為基礎方，以滋陰補腎，填精益髓；陰虛火旺者，方選知柏地黃丸，滋陰降火；腎陽不足者，方選金匱腎氣丸為基礎方，以補腎助陽；心腎不交者，方選六味地黃丸合交泰丸為基礎方，以補腎填精，交通心腎。

2.2 健腦安神

老年失眠癥患者常出現(xiàn)頭暈頭痛、耳鳴腦鳴、健忘、日間困倦等癥狀，日久可影響患者的認知功能。黃教授認為這是由于老年患者年老體衰，或久病體弱，損及于腎，精髓化生不足，元氣虛衰，元神腦府失養(yǎng)，神機運轉(zhuǎn)不利，腦功能得不到正常發(fā)揮，則出現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等癥[19]。黃教授根據(jù)多年治療腦病的臨床經(jīng)驗，依據(jù)常用經(jīng)典名方，自擬黃精健腦方，治法益腎填精，健腦安神。方由黃精、葛根、茯苓、遠志、石菖蒲、酸棗仁、丹參、人工牛黃等中藥組成。黃精有益腎健脾、培補元氣、充髓益腦之效；葛根可解痙通絡；茯苓、遠志、石菖蒲三藥共奏化痰開竅安神之效；酸棗仁既可養(yǎng)肝，又可助茯苓寧心安神；丹參活血化瘀，又助葛根通行腦絡；人工牛黃既可清熱解毒化痰，又可引諸藥上行入腦。偏于頭暈者，常加天麻、鉤藤等；偏頭痛者，常加鉤藤、蔓荊子等；偏耳鳴、腦鳴者加大菖蒲用量，酌加地龍、全蝎等活血通絡藥；偏于認知功能障礙者，常加石菖蒲、遠志、益智仁等。

2.3 辨證加減

老年失眠癥的臨床主癥有入睡困難、眠淺易醒、醒后復睡困難、早醒、夢多等，一般患者臨床并非諸癥具備，在臨床實踐中黃教授據(jù)患者主癥辨證加減用藥。入睡困難者，常用酸棗仁、合歡花、遠志、郁金寧心解郁安神。楊波等[20]研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁皂苷A 能減少嚙齒動物小鼠與無脊椎動物果蠅的自主活動，加快入睡速度，提升睡眠質(zhì)量。夢多者，常用柏子仁、首烏藤養(yǎng)心安神。馬欣悅等[21]在試驗研究中發(fā)現(xiàn)，柏子仁總萜類對小鼠具有鎮(zhèn)靜催眠作用，其可以降低小鼠的自發(fā)活動，增加小鼠睡眠個數(shù)。噩夢者，多用珍珠母鎮(zhèn)靜安神，珍珠母性涼味咸，具有平肝潛陽、安神魂之功效[22]。眠淺易醒者，多用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神之品。金翔等[23]在一項基于MEK/ERK 通路探討柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的機制實驗中，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯可抑制失眠大鼠氧化應激反應，減弱其腦神經(jīng)活躍度，提高睡眠質(zhì)量，改善記憶力。

3 病案舉隅

3.1 醫(yī)案一

患者，女，71 歲，2019 年11 月25 日就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院老年病科，主訴：失眠10 年余。刻下癥見：眠差，入睡困難，夢多，頭沉，健忘，焦慮易怒，胸悶，時有心悸，腰膝酸軟，納一般，二便調(diào)。舌紅，有齒痕，苔白，脈弦細。既往史：高血壓病史5 年，糖尿病史4 年。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐-腦髓失養(yǎng)。治以補腎健腦、開竅安神。方選六味地黃丸合黃精健腦方加減。處方：知母10 g、黃柏10 g、生地20 g、山藥20 g、山萸肉15 g、茯苓20 g、丹皮10 g、葛根30 g、黃精20 g、遠志10 g、菖蒲10 g、人工牛黃0.5 g、棗仁30 g、合歡花6 g、山楂10 g、丹參20 g、五味子6 g。中藥共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

二診：2019 年12 月9 日復診，患者入睡困難較前改善，仍多夢，晨起手麻，時有胸悶，心悸，舌紅，苔薄白，脈弦。前方加首烏藤15 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

三診：2019 年12 月23 日復診，患者夜間做夢次數(shù)減少，仍有頭發(fā)蒙，胸悶，白天易困倦，手麻不明顯，舌紅，苔白厚，脈沉弦。前方加紅景天10 g、黃連6 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

四診：2020 年1 月6 日復診，患者睡眠好轉(zhuǎn)，頭蒙，白天仍感困倦，舌紅，苔黃膩，脈細。前方減酸棗仁20 g，去黃連，加天麻15 g、黃芪30 g、知母10 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

按語：患者老年女性，久病體弱，腎精衰弱，無以充髓，髓不充腦，元神不安，以致失眠反復。黃教授方選六味地黃丸合黃精健腦方為基礎方，其辨證要點為頭沉，健忘，焦慮易怒，胸悶心悸，腰膝酸軟，舌紅，有齒痕，苔白，脈弦細等?；颊呃夏昱?，腰膝酸軟，方選六味地黃丸滋陰補腎。頭沉健忘，方選經(jīng)驗方黃精健腦方，取其補腎益腦之功效；夢多，加合歡皮解郁安神；五味子益氣滋腎，寧心安神。二診時患者入睡困難較前改善，但仍多夢，心悸，血虛心失所養(yǎng)，遂加首烏藤養(yǎng)血安神。三診時患者白天易感困倦，加用紅景天益氣健脾；結(jié)合患者舌紅，苔白厚，予黃連清熱燥濕。四診時患者睡眠改善，減酸棗仁；頭蒙，遂加天麻祛風通絡；氣虛未見好轉(zhuǎn)，仍困倦，予黃芪補氣升陽；結(jié)合舌脈，加知母清熱瀉火。患者服藥后諸癥緩解，睡眠改善。

3.2 醫(yī)案二

患者，男，69 歲，2020 年6 月15 日就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院老年病科。主訴：失眠反復發(fā)作3 年，加重半年?？滔掳Y見：入睡困難，噩夢，耳鳴，健忘，時有心煩，情緒不穩(wěn)，下肢發(fā)涼，右膝關節(jié)酸痛，納可，便溏，夜尿頻，5～6 次/晚，舌紅，苔白，有齒痕，脈弦。既往史：腔隙性腦梗死。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐-心腎不交。治以補腎助陽、交通心腎。方選金匱腎氣丸合交泰丸加減。處方：黑附片5 g、桂枝5 g、生地黃20 g、山萸肉15 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、黃連6 g、肉桂3 g、淫羊藿10 g、杜仲10 g、牛膝15 g、茯神30 g、石菖蒲10 g、遠志10 g、酸棗仁50 g、合歡花10 g、丹參20 g、黨參15 g、地龍6 g、三七粉3 g、琥珀粉3 g。中藥共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

二診：2020 年6 月29 日復診，患者入睡困難較前改善，情緒轉(zhuǎn)佳，仍早醒，打呼，晨起頸背不適，便溏同前，舌暗紅，苔白，脈細。加炒白術20 g、桑寄生20 g、生龍骨20 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

三診：2020 年7 月13 日復診，患者偶有早醒，諸癥較前緩解，舌淡紅，苔白，脈弦細。前方加柏子仁10 g。共28 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

四診：2020 年8 月10 日復診，患者睡眠改善，情緒改善，偶有腰部不適。舌紅，苔白，脈細。前方減酸棗仁40 g，去地龍。共28 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

按語：患者老年男性，勞作過度損耗腎陽，腎陽不足無以上濟心火，心腎失交，心火獨亢，以致失眠。黃教授以金匱腎氣丸合交泰丸為基礎方，辨證要點為膝關節(jié)酸痛，下肢發(fā)涼，夜尿頻，舌紅，苔白，有齒痕，舌淡胖，脈弦等。患者老年男性，膝關節(jié)酸痛，下肢發(fā)涼，方選金匱腎氣丸補腎助陽；下肢發(fā)涼、心煩等方選交泰丸交通心腎；下肢發(fā)涼加用淫羊藿、杜仲、牛膝補腎陽，強筋骨；耳鳴加用茯神、遠志、石菖蒲化痰開竅；入睡困難、夢多加酸棗仁、合歡花解郁安神；琥珀粉可寧心安神，緩解焦慮；患者既往腦梗死病史則加丹參、地龍、三七粉活血化瘀。二診患者睡眠較前改善，但仍早醒，加生龍骨重鎮(zhèn)安神潛陽；脾虛濕盛，加用炒白術補氣健脾燥濕；濕邪阻滯經(jīng)絡，遂加桑寄生祛風濕，強筋骨。三診患者偶有心悸，加用柏子仁，其可“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智安神”。四診患者睡眠改善，情緒轉(zhuǎn)佳，減酸棗仁用量，去地龍以顧護脾胃。服藥2 個月余，患者睡眠改善，后一直于門診隨診治療，綜合調(diào)理。

4 小結(jié)

當前，我國已經(jīng)步入老齡化社會，失眠作為老年群體普遍存在的問題，日益受到重視。當前老年群體以服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主，此類藥物可快速緩解睡眠障礙，但往往具有成癮性，停藥后不良反應較多。中醫(yī)藥在臨床診治老年失眠癥方面有著特殊的優(yōu)勢。基于老年人特殊的生理病理特性，在臨床治療中黃教授認為老年失眠是一個慢性過程，機體氣血慢性虧損，損及腎精，精不生髓，無以充髓，不可過用峻補之劑，宜緩進緩補，以培元補腎，顧護正氣，兼以健腦安神，隨癥加減，體現(xiàn)了中醫(yī)學辨證論治的觀念。