秦天歌 翟 燁 趙麗麗 張 霞 龍永香 李建紅

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京 100700

黃褐斑是一種慢性獲得性面部色素增加性皮膚病。該病發(fā)病機(jī)制繁雜不明，現(xiàn)研究證明主要涉及遺傳易感性、日光照射、性激素水平等多方面[1]，目前臨床缺少效果顯著且安全穩(wěn)定的治療方法。絡(luò)病理論指導(dǎo)臨床治療冠心病、心律失常、肺纖維化等多種內(nèi)科慢性疾病收效甚佳，對(duì)皮膚慢性病的相關(guān)探討卻較少。從中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及臨床治法分析，部分皮膚慢性疾病的病因病機(jī)與絡(luò)病理論具有高度相關(guān)性。本文基于絡(luò)病理論，探析絡(luò)病學(xué)說與黃褐斑中醫(yī)病因病機(jī)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性，并探討調(diào)氣、補(bǔ)虛、祛瘀三法對(duì)黃褐斑的治療意義，以期為臨床治療提供思路。

1 絡(luò)病理論以瘀為主

絡(luò)病理論作為中醫(yī)理論體系中獨(dú)特而重要的組成部分，早在《靈樞·脈度》中就有記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！敝赋鼋?jīng)脈作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)主干在內(nèi)運(yùn)行氣血津液，絡(luò)脈作為其分支橫向溝通內(nèi)外，運(yùn)行氣血津液，貫通經(jīng)脈。漢代張仲景于《傷寒雜病論》首次提出“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”“血脈相傳、壅塞不通”，并首創(chuàng)蟲類藥通絡(luò)之法及通絡(luò)方藥治療絡(luò)病，為脈絡(luò)學(xué)說臨床證治奠定基礎(chǔ)。清代葉天士于《臨證指南醫(yī)案》提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等觀點(diǎn)，擴(kuò)展絡(luò)病辨治方法，形成較為成熟的絡(luò)病理論體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)理論進(jìn)一步豐富絡(luò)病理論體系，將其應(yīng)用于臨床治療。吳以嶺院士開展“絡(luò)病證治”的系統(tǒng)性研究，首次提出“三維一體理論”“氣絡(luò)－神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫”“血絡(luò)－微循環(huán)”，明確闡述絡(luò)脈的生理功能、發(fā)病機(jī)制、病機(jī)特點(diǎn)、辨證要點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，確立“絡(luò)以通為用”的治療原則，將通絡(luò)藥物重新分類，以絡(luò)病學(xué)說指導(dǎo)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療[2-3]。

絡(luò)脈作為經(jīng)脈分支，逐層分布，相互聯(lián)系，形成“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[4]，起到維持人體生命活動(dòng)及環(huán)境穩(wěn)定的重要功能。結(jié)合絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)及氣血循行特點(diǎn)，葉天士曾提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也……”“絡(luò)乃聚血之處，久病必瘀閉”，若致病因素客于其內(nèi)，由于其易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)，易因絡(luò)脈阻滯發(fā)為絡(luò)病，且多與“瘀”相關(guān)。可表現(xiàn)為絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急等不同病理階段[5-6]。

2 黃褐斑中醫(yī)病因病機(jī)

黃褐斑以兩顴或頰部對(duì)稱分布的黃褐色、灰褐色或黑褐色斑片為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“黧黑斑”范疇，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)又稱為“蝴蝶斑”“肝斑”“面塵”等。古代醫(yī)家對(duì)黃褐斑病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要與臟腑和經(jīng)絡(luò)相關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)經(jīng)過進(jìn)一步繼承與發(fā)展，認(rèn)為“黧黑斑”是全身性疾病的局部反應(yīng)，提出臟腑功能失調(diào)是產(chǎn)生黃褐斑之本，血瘀為其標(biāo)，且主要與肝、脾、腎三臟相關(guān)。若情志失調(diào)、氣血失調(diào)或女子沖任功能失調(diào)，氣血不能上榮于面，也可產(chǎn)生色斑。

2.1 肝氣不暢、氣絡(luò)失和為先

《外科正宗》認(rèn)為女子黧黑斑為“疑事不決者常有之”。《醫(yī)宗金鑒》中云：“黧黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成?！薄锻饪谱C治全書》闡述此病多因“憂思抑郁，血弱不化”。均指出黧黑斑的發(fā)病與情志失調(diào)相關(guān)，根據(jù)中醫(yī)理論學(xué)說，肝主情志，因此肝臟功能正常、氣機(jī)調(diào)暢方能情志正常。若肝氣不舒，疏泄失司，氣機(jī)阻滯，血行不暢，則可致面部失榮；或肝氣郁結(jié)，郁久化熱，血熱不能華面，故出現(xiàn)黃褐斑。結(jié)合此病好發(fā)人群為育齡期女性，其發(fā)病與女性以血為本、以肝為先天的生理特點(diǎn)密不可分，肝氣郁滯則易導(dǎo)致血瘀，進(jìn)而上犯于面，則可見聚而成斑，故肝臟氣血調(diào)暢對(duì)黃褐斑具有重要影響。絡(luò)者，氣血所處之處也，肝絡(luò)布散于肝之內(nèi)外，溝通氣血津液輸布。肝氣不暢則肝絡(luò)不通，肝絡(luò)失和，其周氣血輸布失調(diào)，則氣血停滯，瘀阻不通，由于肝絡(luò)分布延及顏面部，故可見面生色斑。結(jié)合葉天士“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司”之論，故本病以肝氣不暢、氣絡(luò)失和為先，治療上當(dāng)以調(diào)氣為首，兼以治血，調(diào)氣可以理氣、益氣、行氣為治法，兼以養(yǎng)血、活血以調(diào)血[7-8]。

2.2 臟腑絡(luò)脈空虛為本

《諸病源候論》提到：“面黑者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑?！薄短绞セ莘健氛J(rèn)為“面色黧黑……是腎虛之候也”?！锻饪普凇穭t指出“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成班黑色枯不澤”。分別指出肝、脾、腎三臟虧虛與黃褐斑發(fā)病高度相關(guān)。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，水谷精微難以化生，則致氣血虧虛，血不盈絡(luò)則皮膚失養(yǎng)；若肝陰失養(yǎng)，難司疏泄，則血液枯澀，脈絡(luò)不暢，難以上榮頭面，面失濡養(yǎng)而成斑；若腎精虧虛，或腎不藏精，則肝腎虧虛，陰虛火旺，灼傷精血，外致肌膚失養(yǎng)而生斑。脾主運(yùn)化，肝主藏血，腎主藏精，精氣血同源，三臟缺一不可。因此古籍中多用腎氣丸、六味地黃丸、人參養(yǎng)榮湯和加味歸脾丸等治療黃褐斑。結(jié)合現(xiàn)代人體質(zhì)、作息及環(huán)境的變化，黃褐斑的中后期常多證兼并，故應(yīng)重視肝、脾、腎三臟脈絡(luò)空虛的辨證論治，多藥合用，靈活調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎臟三臟氣血方為治療根本，不可一味單用調(diào)肝理氣之法，應(yīng)根據(jù)具體情況辨證論治，使得肝疏泄正常，脾氣健運(yùn)，腎氣充沛，三臟協(xié)調(diào)統(tǒng)一，臟腑絡(luò)脈氣血津液方可有序灌輸，溝通內(nèi)外，濡養(yǎng)肌膚[9-10]。

2.3 瘀阻絡(luò)脈為標(biāo)

有斑必有瘀，無瘀不成斑?！镀諠?jì)方》提到“面上黯，則由凝血在臟”?！蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為“新血不生，氣澀血枯，變?yōu)楦裳A癥，肌膚甲錯(cuò)，面目黧黑”。均指出瘀與黃褐斑的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)；脾氣虛弱，阻滯經(jīng)絡(luò)；腎精耗傷，或陰損及陽，陰陽失調(diào)，均可導(dǎo)致氣血瘀滯停于絡(luò)脈，由于絡(luò)脈在面部分布密集，絡(luò)脈瘀阻則肌膚失養(yǎng)，可見面生色斑，故黃褐斑常以瘀阻絡(luò)脈為標(biāo)。由于社會(huì)環(huán)境、生活規(guī)律及飲食結(jié)構(gòu)的改變，現(xiàn)代人體質(zhì)常常以多瘀、多濕、多痰為主要特點(diǎn)。黃褐斑作為一種慢性疾病，常病程日久，又因“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”，日久可出現(xiàn)痰、濕、瘀相互搏結(jié)，久可入血入絡(luò)，痹阻血絡(luò)，久郁成熱化火，故治療不宜只重視臟腑脈絡(luò)空虛之本，忽視瘀阻脈絡(luò)之標(biāo)，宜標(biāo)本兼治、通補(bǔ)結(jié)合，靈活辨證標(biāo)瘀所在，結(jié)合癥狀佐以化瘀、祛痰、化濕、通絡(luò)之法，化濕祛痰，通絡(luò)化瘀，推陳致新，方能消瘀去斑[11]。

3 黃褐斑西醫(yī)病理機(jī)制

現(xiàn)階段研究認(rèn)為黃褐斑發(fā)病機(jī)制不只與黑素細(xì)胞紊亂相關(guān)，同時(shí)具有皮膚光老化的特征，如真皮肥大細(xì)胞增多、基底膜改變和血管化增加等[12]。近年研究表明[13]，黃褐斑的發(fā)病與多種因素相關(guān)，主要為紫外線、遺傳因素、性激素水平異常等，皮膚屏障損傷、血管因子和炎癥因子等在黃褐斑發(fā)病過程中起到不同程度的影響作用。

3.1 血管因子炎癥反應(yīng)（絡(luò)熱）

既往研究表明[14]，黃褐斑皮損中多種炎癥因子表達(dá)上調(diào)，證明炎癥因素參與黃褐斑發(fā)病過程。黃褐斑皮損區(qū)病理切片與健康皮膚切片比較，可見部分真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管周圍可見以淋巴細(xì)胞為主、伴少量中性粒細(xì)胞的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可見彈性纖維嗜堿性變[15]。遺傳和免疫組織化學(xué)分析顯示慢性紫外線照射可激活先天免疫反應(yīng)并觸發(fā)炎癥反應(yīng)，部分促炎癥介質(zhì)也進(jìn)一步激活黑色素生成，同時(shí)兩者可協(xié)同作用于皮損區(qū)，使其持續(xù)處于炎癥微環(huán)境狀態(tài)。研究表明，慢性炎癥反應(yīng)、毛細(xì)血管擴(kuò)張與黃褐斑的發(fā)病或加重相關(guān)，同時(shí)可為黃褐斑慢性、反復(fù)性的特點(diǎn)提供解釋[16]。炎癥反應(yīng)與中醫(yī)理論中“熱邪”高度相關(guān)，目前研究結(jié)果表明，清熱解毒中藥可通過上調(diào)信號(hào)調(diào)控因子，誘導(dǎo)負(fù)性白細(xì)胞介素1 受體相關(guān)激酶表達(dá)，抑制Toll 受體信號(hào)，減少炎癥效應(yīng)分子產(chǎn)生，以減輕炎癥反應(yīng)[17]。因此應(yīng)用清熱解毒類中藥對(duì)于改善黃褐斑炎癥狀態(tài)，減短病程，降低其復(fù)發(fā)率具有重要治療意義。

3.2 血液循環(huán)障礙（絡(luò)瘀）

研究發(fā)現(xiàn)，部分影響血管生成的細(xì)胞因子參與黃褐斑發(fā)病過程，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、干細(xì)胞因子（stem cell factor，SCF）和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶等[18]。免疫組織化學(xué)顯示，黃褐斑皮損中VEGF 和SCF 染色增加，與黃褐斑皮損的角質(zhì)形成細(xì)胞中VEGF 表達(dá)增加相關(guān)[19]，同時(shí)皮損區(qū)中黑素細(xì)胞VEGF 受體增加可促進(jìn)黑色素合成及血管生成，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)皮素-1可激活黑素細(xì)胞表面受體激活色素沉著[20]。因此結(jié)合抗雌激素和VEGF 抑制劑的局部藥物或許將成為一種新型黃褐斑治療干預(yù)方法[21]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理學(xué)研究表明，絡(luò)脈氣滯血瘀的病理變化主要與血管生物活性受損相關(guān)，即局部血流微循環(huán)障礙，其中包括內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血管活性物質(zhì)調(diào)控異常及血管平滑肌細(xì)胞凋亡損傷等方面[22]。黃褐斑皮損微循環(huán)障礙主要與血液黏稠度增高、血流減慢及血管化相關(guān)，可造成末端組織血氧供應(yīng)不足，導(dǎo)致代謝功能失調(diào)，與中醫(yī)理論“瘀”具有高度相關(guān)性?；钛鲱愔兴幘哂杏绊懷毫髯冃?、改變血流剪切應(yīng)力、誘導(dǎo)內(nèi)皮組細(xì)胞遷移等作用，可通過改善血流量、血管形態(tài)、血管通透性和循環(huán)阻力等，調(diào)節(jié)局部微循環(huán)障礙。因此運(yùn)用活血化瘀類藥物可針對(duì)性地起到活血祛瘀消斑的治療作用[23-26]。

3.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)（絡(luò)毒）

氧化應(yīng)激損傷與黃褐斑發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性已被多方驗(yàn)證，氧化應(yīng)激是一種氧化與抗氧化作用關(guān)系失衡的狀態(tài)，氧化損傷累積造成分子、細(xì)胞和組織水平發(fā)生不同程度的改變。在黃褐斑皮損中主要表現(xiàn)為血清中丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮升高，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）及谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）等活性提高，蛋白質(zhì)羰基水平降低，表明在黃褐斑患者體內(nèi)環(huán)境中氧化劑與抗氧化劑之間的平衡被破壞，氧化應(yīng)激反應(yīng)增加[27-28]。由于氧自由基（oxygen free radical，OFR）可引起組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)并產(chǎn)生MDA，因此組織MDA 水平可間接性反映氧自由基代謝狀況及組織氧化應(yīng)激損傷程度。氧化應(yīng)激作為體內(nèi)自由基的一種負(fù)面作用，其反應(yīng)所引起的產(chǎn)物堆積，與中醫(yī)理論之“絡(luò)毒”高度一致[29]。研究表明，清熱解毒類、活血化瘀類、益氣扶正類中藥可通過提高血清中SOD、GSH-Px 水平，降低MDA 水平以改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除并抑制具有細(xì)胞毒性的OFR、激活抗氧化劑的產(chǎn)生，有效改善氧化應(yīng)激反應(yīng)及其產(chǎn)物堆積情況，對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)起到抑制作用[30]。治療中根據(jù)治法靈活選擇清熱、補(bǔ)虛、化瘀類中藥，不僅有助于改善相關(guān)炎癥反應(yīng)，也可有效改善其氧化失衡及病理產(chǎn)物堆積，改善機(jī)體微環(huán)境氧化應(yīng)激狀態(tài)。

4 小結(jié)

筆者從絡(luò)病理論出發(fā)，對(duì)絡(luò)病理論與黃褐斑中醫(yī)病因病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制相關(guān)性進(jìn)行了探析。以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，將黃褐斑的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制概括為肝氣不暢、氣絡(luò)失和為先，臟腑絡(luò)脈空虛為本，瘀阻絡(luò)脈為標(biāo)。同時(shí)結(jié)合西醫(yī)病理機(jī)制與絡(luò)病理論的相關(guān)性，將其歸納為血管因子炎癥反應(yīng)（絡(luò)熱）、血液循環(huán)障礙（絡(luò)瘀）、氧化應(yīng)激反應(yīng)（絡(luò)毒）。在日后臨床診療工作中，可以絡(luò)病理論為理論指導(dǎo)辨證分析，以調(diào)氣、補(bǔ)虛、祛三法為綱，結(jié)合西醫(yī)病理、藥理機(jī)制，靈活遣方用藥，內(nèi)外相須為用，以達(dá)到更好的臨床治療效果。