于海洋 梁 嫄 王有鵬 景偉超

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科，黑龍江哈爾濱 150001

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要癥狀的一種特殊類型的哮喘，無明顯喘促等體征，常在夜間或清晨時(shí)發(fā)作，是兒童慢性咳嗽常見的原因之一[1]。多呈陣發(fā)性，常因冷空氣、霧霾、刺激性氣味或運(yùn)動(dòng)等因素誘發(fā)本病使癥狀加重，多伴有個(gè)人或家族濕疹病史或過敏病史等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CVA 的發(fā)病機(jī)制與哮喘相似，主要與氣道炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)以及氣道重塑相關(guān)。目前西醫(yī)治療CVA 主要以吸入性糖皮質(zhì)激素與氨茶堿或β2腎上腺素受體激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，療程較長(zhǎng)且不良反應(yīng)較多，停藥后易反復(fù)發(fā)作[3]。中醫(yī)藥對(duì)兒童CVA 的防治研究日趨完善，具有安全、副作用小，療效明顯等優(yōu)勢(shì)[4]。筆者總結(jié)近年來中醫(yī)藥治療兒童CVA 的研究概況。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

古代中醫(yī)里并沒有CVA 的病名記載，眾多醫(yī)家根據(jù)CVA 的臨證特征將其歸屬于 “風(fēng)咳”“哮咳”“痙咳”“咳嗽”等范疇[5]。由于小兒肺常不足的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致衛(wèi)表不固，易感外邪，目前大部分中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為本病多是由于風(fēng)邪為患，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降，而發(fā)為本病。也有部分醫(yī)家在風(fēng)邪的基礎(chǔ)上提出寒、痰、瘀等不同觀點(diǎn)。

1.1 風(fēng)邪襲肺

《素問》中記載“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，……時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚”“傷于風(fēng)者，上先受之”，明確指出風(fēng)邪侵襲人體，肺臟易先受邪。晁恩祥教授認(rèn)為風(fēng)為百病之長(zhǎng)，咳嗽應(yīng)當(dāng)從風(fēng)論治，本病同樣應(yīng)是風(fēng)邪犯肺，氣道攣急所致，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重祛除風(fēng)邪[6]。郭錦等[7]認(rèn)為CVA 發(fā)病與內(nèi)外兩個(gè)因素有關(guān)，內(nèi)為痰飲停留于肺，外為感受六淫之邪，風(fēng)又為六淫之首，故本病的發(fā)生，風(fēng)邪為首要因素。羅卉等[8]認(rèn)為本病的核心病機(jī)是“風(fēng)邪為患”，兼夾寒、痰、燥、瘀等發(fā)而為病。治療時(shí)不僅要在宣降肺氣的基礎(chǔ)上祛除風(fēng)邪，還要同時(shí)兼顧兼夾病邪進(jìn)行辨證論治。

1.2 寒邪致病

《諸病源候論》中記載：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也?！敝赋鼍每炔挥?，與寒邪相關(guān)。曾汝芝等[9]認(rèn)為“寒”是CVA 誘發(fā)和加重的重要因素，并列舉了“五臟各以治時(shí)，感于寒則受病，微則為咳”及“形寒飲冷則傷肺”等理論依據(jù)，并提出應(yīng)從“寒留三焦”理論基礎(chǔ)來論治本病。范藝齡等[10]同樣從“寒留三焦”論治CVA，認(rèn)為寒邪首犯上焦而傷肺，后入中焦傷及脾胃，脾胃虛寒，水谷精微不足，不能滋養(yǎng)于肺，肺亦不足；入下焦致腎臟納氣功能受損，腎不納氣，而致肺臟宣肅降同樣受到影響。并強(qiáng)調(diào)寒邪是本病的致病因素，在CVA 的發(fā)展演變過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

1.3 痰氣交阻

中醫(yī)認(rèn)為“怪病多從痰治”，本病亦是如此。劉明良等[11]基于小兒的生理特點(diǎn)認(rèn)為，小兒肺常不足，易感風(fēng)邪，致肺失宣降；易食積化熱，熱灼津液，煉液成痰。而致氣機(jī)不暢，久咳不愈。陳建新[12]提出CVA 的主要病機(jī)為痰氣交結(jié)，阻于氣道，氣機(jī)不暢，肝失條達(dá)，肺失宣降。治療時(shí)應(yīng)行氣散結(jié)，降逆化痰。趙小鵬等[13]認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制在于外邪襲肺，郁結(jié)于肺，肺失宣降；加之小兒生理特點(diǎn)為肺脾腎三臟不足，平素正氣虧虛，易致津液代謝失調(diào)，痰飲內(nèi)伏，遇外感誘因則發(fā)本病。

1.4 久咳成瘀

國(guó)醫(yī)大師王烈教授認(rèn)為本病日久易入絡(luò)脈，氣血運(yùn)行不暢，則在血中有瘀，治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)加入活血化瘀藥物[14]。徐榮謙教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及總結(jié)諸家“風(fēng)盛則痙”“久病多瘀”的觀點(diǎn)認(rèn)為“風(fēng)”和“瘀”為本病主要的致病因素，其發(fā)病原因?yàn)轱L(fēng)、痰、瘀互結(jié)[15]。林德湘等[16]認(rèn)為CVA 的發(fā)作期為痰熱內(nèi)伏，主要誘因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪，基本病機(jī)為風(fēng)痰瘀互結(jié)。而致本病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。郜曉琴[17]認(rèn)為本病的病因?yàn)榉巍⒛I、脾三臟受風(fēng)邪、燥邪侵襲，伏痰內(nèi)生，病邪纏綿，日久致瘀血阻滯。治療不當(dāng)或未及時(shí)治療而致病情加重，久而不愈，終成氣管痙攣。

2 臨床療效研究

2.1 中藥湯劑治療

中藥湯劑治療CVA 是目前應(yīng)用較為廣泛的治療手段，在臨床應(yīng)用中眾多醫(yī)家應(yīng)用古籍典方亦或自擬方劑，根據(jù)患兒的癥狀體征進(jìn)行辨證加減、隨證治之，在臨床中常取得滿意療效。黃金碧[18]觀察小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯治療兒童CVA 的臨床效果，與孟魯司特鈉咀嚼片治療比較，結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯療效更優(yōu)，且依從性更好，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于西藥對(duì)照組。趙海岳等[19]采用中藥湯劑肅肺調(diào)脾飲對(duì)照西藥普米克都保，治療肺脾不調(diào)型CVA 患兒，結(jié)果顯示肅肺調(diào)脾飲針對(duì)兒童CVA 的治療效果與普米克都保相當(dāng)，但是在改善中醫(yī)證候方面更勝一籌，且遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于普米克都保。江春燕等[20]研究中藥治療風(fēng)邪犯肺型CVA 患兒的臨床效果，給予中藥止嗽散顆粒劑口服治療，與西藥鹽酸丙卡特羅片聯(lián)合地氯雷他定干混懸劑治療相比較。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)止嗽散顆粒劑療效優(yōu)于鹽酸丙卡特羅片聯(lián)合地氯雷他定干混懸劑。宋桂華教授從陰虛肺熱論治CVA 患兒1 例，給予沙參麥冬湯合小青龍湯加減，服藥7 劑后咳嗽癥狀明顯減輕，無明顯外感癥狀。上方加減變化后繼服14 劑，電話隨訪患兒基本無咳嗽，諸癥皆安[21]。

2.2 穴位貼敷治療

中藥穴位貼敷是兒童常用的外治方法，近年來相關(guān)報(bào)道逐年增加，其治療廣泛應(yīng)用，且效果顯著[22]。具有操作簡(jiǎn)便，價(jià)格優(yōu)廉，副作用小等優(yōu)勢(shì)，患兒及家長(zhǎng)更容易接受，能夠切中病機(jī)，達(dá)到治療目的。李盼盼等[23]通過meta 分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)“冬病夏治”穴位貼敷治療兒童CVA 的有效性，通過研究數(shù)據(jù)庫中相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)，共納入10 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，總計(jì)826 例患兒，統(tǒng)計(jì)分析顯示穴位貼敷治療CVA 具有一定優(yōu)勢(shì)，且療效更為顯著。李媛[24]清熱益氣方聯(lián)合穴位貼敷治療CVA 患兒，與孟魯司特鈉片治療比較，結(jié)果顯示清熱益氣方聯(lián)合穴位貼敷治療小兒CVA 能有效改善患兒癥狀、體征及肺功能指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。趙淑萍[25]在治療CVA 患兒時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷聯(lián)合口服宣肺平嗽湯，能夠降低血清炎癥因子白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α 水平，提高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 水平；對(duì)免疫功能指標(biāo)也有一定的影響，能夠升高T 淋巴細(xì)胞中的T4 細(xì)胞（CD4+）及CD4+/CD8+（抑制細(xì)胞比值），降低T8 細(xì)胞（CD8+），從而改善患兒癥狀。耿明霞[26]應(yīng)用疏風(fēng)化痰通絡(luò)湯聯(lián)合穴位貼敷治療CVA 患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患兒的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、氣道功能指標(biāo)呼氣流速（peak expiratory flow，PEF）均明顯提高，血清嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）、IL-4、IL-5 水平顯著降低，說明疏風(fēng)化痰通絡(luò)湯聯(lián)合穴位貼敷治療可以明顯改善患兒的肺功能、減少炎癥因子釋放、提高臨床療效。

2.3 推拿治療

于曉慧[27]通過回顧性分析研究推拿治療CVA 患兒（逆運(yùn)八卦、平肝清肺、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎、揉二馬），結(jié)果顯示研究組不僅能夠延長(zhǎng)哮喘發(fā)作間隔時(shí)間，還可以提高最大呼吸量及降低哮喘發(fā)作頻率。并且在哮喘生命質(zhì)量表中，哮喘癥狀活動(dòng)受限及心理狀態(tài)等方面評(píng)分值較對(duì)照組均顯著升高。馬英[28]在觀察中醫(yī)推拿治療CVA 患兒的臨床效果時(shí)，在特殊護(hù)理治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)推拿治療，研究結(jié)果顯示特殊護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)推拿治療，可以很好的恢復(fù)氣道功能，改善其相應(yīng)指標(biāo)，其中肺功能測(cè)定指標(biāo)：PEF、FEV1、FEV1/FVC；小氣道功能：最大呼氣中段流量、FEF 中的排出25%肺活量后用力呼氣量（FEF25）、排出75%肺活量后用力呼氣量（FEF75）均明顯提高；同時(shí)生活質(zhì)量也明顯改善；對(duì)免疫指標(biāo)也有明顯影響，人體免疫球蛋白A、人體免疫球蛋白G 水平升高，人體免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平降低。

2.4 針灸治療

針灸治療不僅可以疏通經(jīng)絡(luò)，還能夠調(diào)節(jié)陰陽、祛邪扶正。臨床擅用針灸者常采用不同的針灸療法來治療CVA，其效果顯著，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)便、起效迅速、副作用小等明顯優(yōu)勢(shì)。張萍[29]研究發(fā)作期“風(fēng)痰夾積型”的CVA 患兒時(shí)，采用了中藥聯(lián)合點(diǎn)刺四縫穴治療，與單純中藥治療比較效果，結(jié)果針灸輔助的治療手段在改善患兒咳嗽癥狀、中醫(yī)證候、消化道癥狀等方面都有明顯效果及優(yōu)勢(shì)，且復(fù)發(fā)情況明顯降低。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前采用中西醫(yī)結(jié)治療CVA 的臨床試驗(yàn)也較為普遍，主要包括中藥與西藥結(jié)合治療、中醫(yī)外治法與西藥聯(lián)合治療等，其療效優(yōu)于單純一種治療方式，且復(fù)發(fā)率明顯降低。

中藥聯(lián)合西藥治療：許斌斌等[30]應(yīng)用中藥自擬祛風(fēng)止咳方結(jié)合西藥孟魯司特鈉聯(lián)合治療CVA 患兒，并對(duì)其進(jìn)行了臨床研究，與單純西藥治療比較，不僅在緩解癥狀方面療效顯著，對(duì)肺功能也有了明顯改善，同時(shí)中西藥聯(lián)合治療能夠使患兒血清IgE 及IL-4等水平顯著降低。姚利鋒等[31]在治療CVA 患兒時(shí)采用口服孟魯司特鈉咀嚼片的基礎(chǔ)上給予定喘湯加減治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥定喘湯聯(lián)合西藥孟魯司特臨床效果更顯著，尤其在緩解咳嗽程度及頻率、改善炎癥因子、肺功能指標(biāo)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。邢丹等[32]同樣研究中西醫(yī)結(jié)合治療兒童CVA，則是在鹽酸丙卡特羅片和布地奈德噴霧劑治療的基礎(chǔ)上給予消風(fēng)止咳湯治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合中藥治療，臨床效果更為顯著。同時(shí)發(fā)現(xiàn)消風(fēng)止咳湯劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠有效抑制炎性因子和過敏因子釋放，有助于逆轉(zhuǎn)氣道重塑，改善癥狀，緩解臨床癥狀。

中醫(yī)外治法輔助治療：陳桂花[33]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)特色療法聯(lián)合穴位貼敷輔助治療CVA 患兒，與氨茶堿治療及常規(guī)護(hù)理方式比較，可以明顯提高臨床效果，同時(shí)患兒治療1 年的生活質(zhì)量及氣道功能情況均具有明顯優(yōu)勢(shì)。周春煥等[34]的臨床研究是在口服孟魯司特鈉顆粒的基礎(chǔ)上給予捏脊治療，來觀察其臨床效果，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合捏脊治療的患兒在咳嗽、痰量、胸悶、舌苔、伴隨癥狀的評(píng)分及總分均低于單純西藥組，同時(shí)復(fù)發(fā)率也明顯低于單純西藥治療。

3 結(jié)語

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童CVA 主要以吸入性糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及白三烯受體拮抗劑為主，臨床中雖能緩解患兒的一些臨床證候，但尚存在一定的副作用，停藥后且易反復(fù)等問題。而中醫(yī)藥的干預(yù)在本病的治療方面拓寬了思路，增加的治療手段，為疾病的治療積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥治療兒童CVA 能取得較好的效果，原因在于中醫(yī)的整體觀念，從整體把握疾病的病因病機(jī)，進(jìn)行辨證論治，結(jié)合體質(zhì)，有的放矢，治病求本。不僅緩解癥狀的發(fā)生，同時(shí)減少疾病的復(fù)發(fā)，且價(jià)格相對(duì)低廉，深受廣大患兒及家長(zhǎng)的信賴。但目前中醫(yī)藥治療雖然取得一定成效，但有存在許多不足之處，其辨證思路與治療手段目前大多是臨床醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)，尚未規(guī)范統(tǒng)一，若能在未來對(duì)兒童CVA 的中醫(yī)辨證論治標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一治療手段，則對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展及兒童CVA 的治療具有更大的優(yōu)勢(shì)和幫助。