韓圣男 齊向華 滕 晶 田好雨 丁 曉 閆 偉

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病二科，山東濟(jì)南 250011；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250013

多系統(tǒng)萎縮是在成年期發(fā)病，并呈散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]，臨床表現(xiàn)為以帕金森病、自動(dòng)神經(jīng)功能紊亂、共濟(jì)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的綜合癥狀群，其起病隱匿、進(jìn)展迅速、病因繁冗、治療乏效，因此尋求有效的中醫(yī)藥替代療法備受矚目。在中醫(yī)藥領(lǐng)域本病多以“審證求因”的思路進(jìn)行論治[2]。多數(shù)醫(yī)家以陽氣虛損[3]、肝腎虧虛[4]、毒損腦絡(luò)、痰邪壅盛[5]、腦腎軸[6]的紊亂為主要病因，治療多用諸如六味地黃丸[7]、金匱腎氣丸[8]、左歸丸[9]、補(bǔ)中益氣湯[10]等方劑。但對(duì)本病的病機(jī)復(fù)雜性和疾病遷延性缺少整體把握，心理精神層面也缺少精準(zhǔn)的辨證論治。齊向華教授在臨證中借助自創(chuàng)“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”精準(zhǔn)辨識(shí)工具，剖析患者心理紊亂狀態(tài)的底層病機(jī)，深入挖掘郁悶不舒狀態(tài)在本病衍變中的作用，進(jìn)行特色辨證論治，為多系統(tǒng)萎縮的高效論治開拓了新思路。

1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)

“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”體系揭示了脈象系統(tǒng)所包含的25 對(duì)脈象要素[11]，分別為上下、左右、曲直、浮沉、粗細(xì)、內(nèi)外、寒熱、厚薄、剛?cè)?、斂散、?dòng)靜、清濁、稀稠、疾緩、滑澀、來去、長(zhǎng)短、高深、怠駛、遲數(shù)、結(jié)代、強(qiáng)弱、進(jìn)退、凸凹、枯榮要素。不同脈象要素相互聯(lián)系、相互作用，用以表征人體不同的體質(zhì)、個(gè)性、心理狀態(tài)等，是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的內(nèi)在機(jī)制的脈象信息集合[12]。齊向華教授認(rèn)為特定頻率與振幅的諧振波與人類的心理狀態(tài)密切相關(guān)，根據(jù)諧振波頻率和振幅的特點(diǎn)可以判斷不同的心理紊亂狀態(tài)。如在思慮過度、郁悶不舒、煩躁焦慮、驚悸不安和精神萎靡狀態(tài)下[13]，則脈現(xiàn)不同特征的“動(dòng)”象；若心理健康者，則脈現(xiàn)“靜”象。所以《素問·脈要精微論》中云：“切脈動(dòng)靜而視精明，察五色，觀五藏有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！?/p>

2 齊向華教授的辨證思路及治療

齊向華教授在臨證過程中不斷總結(jié)情志導(dǎo)致的疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提出了時(shí)間-空間疾病過程流，齊向華教授認(rèn)為情志伏邪形成的本源和主導(dǎo)是五神的偏頗，而“情志伏邪”又導(dǎo)致心理紊亂狀態(tài)的發(fā)生，心理紊亂狀態(tài)作為情緒的復(fù)合狀態(tài)，對(duì)氣機(jī)有著深刻影響，產(chǎn)生的氣消耗過多、升降乖戾、儲(chǔ)存失位等氣機(jī)失常，逆亂的氣機(jī)通過經(jīng)絡(luò)傳至五臟六腑，影響精氣血津液的代謝，進(jìn)一步影響元神功能和臟腑協(xié)調(diào)[14]。最終發(fā)為不同系統(tǒng)的西醫(yī)疾病。

根據(jù)上述的病機(jī)理論，齊向華教授將情志伏邪導(dǎo)致的心理紊亂狀態(tài)劃分為不同的層次，即：原發(fā)病機(jī)、衍化病機(jī)。原發(fā)病機(jī)，是心理紊亂狀態(tài)的本質(zhì)病機(jī)，又是導(dǎo)致其病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的維持因素，是臨床治療的核心。衍化病機(jī)，是心理紊亂狀態(tài)的第二位病機(jī)，是結(jié)合患者的體質(zhì)、個(gè)性及事件本身的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等因素，在原發(fā)病機(jī)的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致病機(jī)發(fā)生的延展性變化。第一、二位病機(jī)對(duì)于臨床回溯疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，統(tǒng)觀大局，把握病因和疾病發(fā)展趨勢(shì)具有重要意義[15]。

原發(fā)病機(jī)的治療是糾正氣的紊亂狀態(tài)，氣虛則補(bǔ)氣、氣滯則行氣、氣逆則降逆、氣陷則升提、氣閉則通閉、氣脫則補(bǔ)氣固脫等，最終達(dá)到“氣從以順”的狀態(tài)。對(duì)衍化病機(jī)則需要根據(jù)虛實(shí)的不同采用“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則。實(shí)者，根據(jù)不同的情況，可用活血、化痰、潛陽等方法，虛者，根據(jù)氣血陰陽虧虛的不同，可用益氣、溫陽、滋陰、補(bǔ)血等治療方法，對(duì)于虛實(shí)夾雜者，治療要虛實(shí)兼顧。

3 郁悶不舒狀態(tài)與多系統(tǒng)萎縮之間病機(jī)關(guān)聯(lián)闡述

齊向華教授提出的5 種心理紊亂狀態(tài)之一的郁悶不舒狀態(tài)是指憂郁、憤懣情緒不愿或不敢向人訴說，憂思、煩冤糾結(jié)不能緩解，不良情緒長(zhǎng)期積壓，出現(xiàn)對(duì)周圍事物缺乏興趣、對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍的情況。是“七情”之一的“怒”的長(zhǎng)期疊加與復(fù)合狀態(tài)，是一種心理紊亂狀態(tài)[16]。

3.1 原發(fā)病機(jī)

郁悶不舒狀態(tài)的原發(fā)病機(jī)是肝氣郁結(jié)，又是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的維動(dòng)病因[17]?！夺t(yī)旨緒余·論五郁》曰：“夫《內(nèi)經(jīng)》曰：木郁達(dá)之，木郁者，肝郁也。達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也。木性上升，怫逆不隨，則郁?！备蜗矖l達(dá)主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣暢通。若長(zhǎng)期情懷不暢，郁悶不舒，積累的不良情緒無法發(fā)泄，“大怒而形氣絕，而血菀于上”，氣血逆亂于形體百骸、經(jīng)絡(luò)孔脈，滋生瘀血、邪毒、痰濁，三陽經(jīng)脈會(huì)于清陽之府，濁陰擾陽，氣血難達(dá)元神之府，腦竅失養(yǎng)，腦髓失充，日久腦竅萎縮，其主宰生命活動(dòng)的作用受損，主宰感覺運(yùn)動(dòng)能力下降，四肢經(jīng)絡(luò)廢痿不用，臟腑功能實(shí)滿失序，此為多系統(tǒng)萎縮的復(fù)雜癥狀群的形成基礎(chǔ)。

3.2 衍化病機(jī)

衍化病機(jī)是在“肝氣郁結(jié)”原發(fā)病機(jī)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在患者體質(zhì)的影響下，根據(jù)具體的發(fā)病部位和病理產(chǎn)物的不同，結(jié)合疾病過程，形成不同的衍化病機(jī)，直接導(dǎo)致疾病發(fā)生，產(chǎn)生具體的癥候和體征。多系統(tǒng)萎縮一般有4 個(gè)不同的衍化病機(jī)：脾虛痰盛、氣虛下陷、肝火犯肺、肝腎陰虛，現(xiàn)將其論述如下：

在中醫(yī)學(xué)中，“脾主運(yùn)化”“脾主升清”，肝郁乘脾，脾虛則運(yùn)化失司、清揚(yáng)不升，水谷精微不能上榮于腦，故易頭暈黑矇，甚為暈厥[18]。脾主四肢肌肉，為“氣血生化之源”“后天之本”[19]。脾失健運(yùn)，不能將水谷轉(zhuǎn)化為精微，故可出現(xiàn)肌肉萎縮?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言：“清陽出上竅，濁音出下竅。”清陽不升，濁陰不降，痰濕上犯清竅之官，影響腦的情緒控制、思維調(diào)節(jié)、意識(shí)判斷等功能，易產(chǎn)生抑郁、焦慮、煩躁等情緒，或全身感覺失常、性欲減退等情況[15]。此為脾虛痰盛的主要表現(xiàn)。若脾虛日久，氣虛之極則固攝無力，氣虛下陷，濁竅受到嚴(yán)重影響，更容易產(chǎn)生尿失禁或尿潴留、排便無力。《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“脾足太陰之脈，……屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下。”脾氣衰弱，脾臟之氣不能上榮于舌脈，舌活動(dòng)不靈活，故更易見言語不清等癥?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝郁日久，郁而化火，灼傷肝陰，肝陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則手足動(dòng)搖不定，“肝主筋”筋失肝血濡養(yǎng)，則四肢拘急攛縱[20]，肝火橫逆犯肺更容易表現(xiàn)為咳嗽及肺功能下降等表現(xiàn)，綜合來說，肝火犯肺更容易導(dǎo)致以帕金森病為主要表現(xiàn)的MSA-P 型多系統(tǒng)萎縮。以上3 種類型逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)肝腎陰虛的病機(jī)變化，此時(shí)患者臟腑大虛，精氣衰敗，主要表現(xiàn)為肢體功能喪失，呼吸肌嚴(yán)重萎縮，諸多臟器衰竭，預(yù)后不良。

4 郁悶不舒狀態(tài)的多系統(tǒng)萎縮的系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象分析

4.1 整體脈象

郁悶不舒狀態(tài)多系統(tǒng)萎縮患者的整體脈象要素為“動(dòng)”“短”。因患者平素不善言辭，當(dāng)心情郁悶時(shí)，不能及時(shí)排解；或雖然活潑善談，但與之產(chǎn)生矛盾的對(duì)方實(shí)力太強(qiáng)，不得不強(qiáng)忍自己的憤怒，最終導(dǎo)致郁悶不舒。摸脈時(shí)診者會(huì)有一種麻澀郁悶不適的感覺[21]，是因?yàn)榛颊哐鼙诘闹C振波增多。這種麻澀感也可在個(gè)別患者的單部脈象中出現(xiàn)。由于氣機(jī)郁滯，不能推動(dòng)血液的運(yùn)行，故見脈短。

4.2 衍化脈象

在疾病發(fā)展過程中，根據(jù)患者體質(zhì)及病情差異，其疾病發(fā)展出4 種衍化病機(jī)，其脈象要素如下：①脾虛痰盛。在整體脈象的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)右關(guān)“粗”“凸”“熱”“滑”則表示脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濁。肝木乘脾者，表現(xiàn)為右關(guān)脈的“凸”“粗”“滑”和熱輻射感，并同時(shí)伴有左關(guān)脈的麻澀感，“滑”要素表明氣機(jī)結(jié)滯，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)?；瞪媱t脈呈滑象。②氣虛下陷。如出現(xiàn)尺部“下”“進(jìn)少退多”“澀”則表示氣虛下陷，“下”表示氣機(jī)陷于身體下部，氣血運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)是降大于升，則脈位向近心端移位?！斑M(jìn)少退多”表示推動(dòng)血液振蕩式前進(jìn)的力量減少，出現(xiàn)血液前進(jìn)減少而后退增加的情況。③肝火犯肺。如出現(xiàn)“疾”“上”“動(dòng)”及右寸“粗”“凸”則表示肝郁化火，上犯于肺。性格容易著急且易與他人對(duì)抗者，易肝火上炎，常表現(xiàn)為左手脈搏血流傳導(dǎo)速度加快的“疾”，也易出現(xiàn)脈體超出腕橫紋，出現(xiàn)三部脈位整體的向遠(yuǎn)心端移位的情況；右寸脈的“粗”“凸”“滑”和熱輻射感則是肝木侮金的典型脈象。④肝腎虧虛。如出現(xiàn)尺部“細(xì)”“枯”“澀”則表示肝腎陰虛，陰虛則體內(nèi)的陰液不足，血液總?cè)萘坎蛔?，不能充盈血脈，脈管變細(xì)。陰液不足，臟腑組織等失于滋潤(rùn)、榮養(yǎng)，則脈枯?！皾北硎娟幪摻蛱?，榮潤(rùn)血液成分的不足，在運(yùn)行中血液有形成分之間的摩擦力加大。

5 系統(tǒng)辨證脈學(xué)指導(dǎo)下郁悶不舒狀態(tài)多系統(tǒng)萎縮治療

5.1 治療原發(fā)病機(jī)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行

郁悶不舒狀態(tài)的多系統(tǒng)萎縮直接的病機(jī)為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)阻滯?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中提到：“無故愛生氣，是血府血瘀，不可以氣治，此方應(yīng)手效。”氣機(jī)阻滯多導(dǎo)致血行不暢，形成瘀血，故治療郁悶不舒狀態(tài)的多系統(tǒng)萎縮的主要方劑為血府逐瘀湯加減，血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，藥物組成為桃仁四錢、紅花三錢、當(dāng)歸三錢、生地三錢、川芎一錢半、赤芍二錢、牛膝三錢、桔梗一錢半、柴胡一錢、枳殼二錢、甘草二錢[22]。

本方具有疏肝理氣、活血化瘀之功效，因肝郁日久，郁而化火，易灼傷肝陰，故齊向華教授將生地改為熟地，以達(dá)滋陰補(bǔ)血之功效，將赤芍改為白芍以奏養(yǎng)血柔肝之功效，藥物組成為：當(dāng)歸、熟地、桃仁、紅花、枳殼、甘草、白芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。當(dāng)歸可助熟地、白芍補(bǔ)血之效，枳殼、牛膝引濁陰，柴胡、桔梗升達(dá)清陽，一升一降，調(diào)理氣機(jī)，氣行則血行，通則不痛[1]。川芎可清瀉肝火并且疏肝解郁，郁悶不舒時(shí)常伴有頭痛，川芎辛香善升，能上行頭目顛頂，又為血中之氣藥，可上達(dá)腦竅，下達(dá)腳底，周游于全身，令壅遏郁滯之氣無可避所[23]。桃仁苦，平，質(zhì)潤(rùn)，味苦性降，紅花辛散溫通，二藥一升一降，一散一收，增強(qiáng)了活血祛瘀之力。

5.2 確立衍化病機(jī)，實(shí)行辨證論治

在原發(fā)病機(jī)的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)衍化病機(jī)的治療：①脾虛痰盛。臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮，肌肉強(qiáng)直，行動(dòng)遲緩，尿失禁，吞咽困難，咽中有痰，咳嗽，大便黏膩。治療可在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加用山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾化痰。②氣虛下陷。臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮、吞咽困難、飲水嗆咳、行動(dòng)遲緩、言語不清，伴有形體消瘦、少氣懶言、排便困難腹部墜脹。治療可用血府逐瘀湯加黃芪、黨參以升提氣機(jī)。③肝火犯肺。肌肉強(qiáng)直、行動(dòng)遲緩、尿失禁、吞咽困難、易嗆咳，伴有眼目干澀、頭暈?zāi)垦?、急躁易怒。治療可在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加用清肝平肺的藥物，如金銀花、川貝母、黃芩等。④肝腎陰虛。臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮、飲水嗆咳，伴有全身乏力、眩暈耳鳴、兩目干澀等，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體功能喪失、呼吸肌萎縮。治療亦在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)肝腎的藥物，如枸杞、龜甲、鱉甲、山萸肉等。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，男，68 歲，2021 年3 月6 日初診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病二科，患者主訴為“行走拖曳2 年余?；颊哂? 年前因無明顯誘因出現(xiàn)情緒焦慮睡眠不佳，口服鹽酸丁螺環(huán)酮及佐匹克隆，2019 年出現(xiàn)行走拖地，站立時(shí)頭暈，自覺舌體僵硬，寫字等精細(xì)活動(dòng)受限，反應(yīng)遲緩，記憶力下降，就診于山東齊魯醫(yī)院，行顱腦MRI，診為多系統(tǒng)萎縮，未系統(tǒng)治療?，F(xiàn)患者行走無力伴拖地，雙下肢腫脹，站立時(shí)頭暈，寫字等精細(xì)活動(dòng)受限，舌體僵硬，言語不清，飲水飲食偶有嗆咳，腹部墜脹，納一般，眠差，入睡困難，小便調(diào)，大便排便無力且便秘。既往冠心病病史5 年余，口服丹參片。查體：舌淡紅。整體脈象：弱、細(xì)、斂、直、剛、下、進(jìn)少退多、薄。局部脈象：寸細(xì)尺粗，左手郁動(dòng)。中醫(yī)診斷：肌痿 氣虛下陷證。西醫(yī)診斷：①多系統(tǒng)萎縮；②穩(wěn)定型心絞痛。處方以血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸15 g、熟地20 g、桃仁12 g、紅花9 g、枳殼12 g、甘草6 g、白芍20 g、柴胡12 g、川芎15 g、桔梗12 g、川牛膝15 g、沙黃芪30 g、黨參30 g、獨(dú)活12 g、黃芩12 g、秦艽15 g。7 劑。后患者自訴排便困難緩解，頭暈、雙下肢腫脹諸癥狀減輕，繼服上方。

按：患者脈“細(xì)”“斂”“弱”“薄”，屬于金形人[24]，加之脈“直”“剛”“郁動(dòng)”表征患者做事認(rèn)真，工作生活謹(jǐn)慎，細(xì)心膽小，容易生悶氣，長(zhǎng)期處于郁悶不舒狀態(tài)，氣機(jī)郁結(jié)，升降失常，氣機(jī)下沉。左手“郁動(dòng)”表明肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，《素問·寶命全形論》中提到“土得木則達(dá)。”肝的疏泄功能與胃腸氣機(jī)的升降密切相關(guān)[25]，肝失疏泄影響胃的降濁及大腸傳導(dǎo)，易形成便秘[26]。正如《難經(jīng)·第十六難》所云：“假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；……其?。核闹珴M，閉淋，溲便難，轉(zhuǎn)筋?！被颊呙}弱、下、進(jìn)少退多、寸細(xì)尺粗，提示氣虛且氣的升降運(yùn)動(dòng)失衡，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，肺脾氣虛，運(yùn)化失職，大腸傳導(dǎo)無力，故見排便困難；脾虛日久，脾胃升清降濁的功能減弱，氣陷于下，故見腹脹，升清之力不足，氣血無法濡養(yǎng)于頭目，故見頭暈，氣機(jī)下沉，郁于腿部，故見下肢腫脹；脾氣虛弱，氣血不能通過經(jīng)脈上榮于舌，導(dǎo)致舌體僵硬，言語不清。綜合脈象分析，病機(jī)為氣陷氣滯證。方中以黃芪為君，補(bǔ)肺脾之氣、升陽舉陷、緩解氣機(jī)不升之狀態(tài)；臣以黨參助君藥補(bǔ)氣之功，枳殼行氣，破除氣機(jī)之郁滯。佐以柴胡、桔梗升發(fā)陽氣、梳理氣機(jī)，川芎、牛膝、桃仁、紅花活血祛瘀，當(dāng)歸、熟地、白芍補(bǔ)血，獨(dú)活、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)，黃芩清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。

7 結(jié)語

多系統(tǒng)萎縮病機(jī)較為復(fù)雜，齊向華教授在臨證過程中，通過系統(tǒng)辨證脈學(xué)分析多系統(tǒng)萎縮患者的心理及臟腑功能的變化，發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮的患者，多伴有郁悶不舒狀態(tài)，原發(fā)病機(jī)為肝氣郁結(jié)，衍化病機(jī)主要有脾虛痰盛、氣虛下陷、肝火犯肺、肝腎陰虛。從心理、臟腑功能等角度進(jìn)行辯證，傳承了古人“治病必求于本”的思想，既有繼承又有發(fā)展，在臨床上不僅減輕了患者的痛苦、改善了臨床癥狀，更從中醫(yī)學(xué)“整體觀念”角度全面診查疾病，更好地指導(dǎo)臨床工作[10]。