劉影哲，宋路遙，邢思寧，曹鈺昉，潘祥賓

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

Graves眼病是Graves病最常見的甲狀腺外的表達(dá)，其發(fā)病與眶后組織被大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、黏多糖堆積和糖胺聚糖沉積有關(guān)?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)Graves眼病患病率約為1%，有25%～50%的Graves病患者有明確的眼部受累表現(xiàn)，如眼球突出、脹痛、活動(dòng)受限，眼瞼水腫，眼內(nèi)異物感，視功能減退等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明[1-2]。西醫(yī)針對(duì)本病采取補(bǔ)硒治療、激素沖擊治療、免疫抑制治療、球后放射和眼眶減壓手術(shù)治療，這些療法在減輕患者突眼度上有一定療效，但也存在副作用大、治療周期長(zhǎng)、病情纏綿難愈等問(wèn)題[3-4]。對(duì)患者的工作、生活，尤其在外貌形象上造成了巨大影響。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在治療Graves眼病上，具有控制炎癥、減輕水腫、改善激素代謝和調(diào)節(jié)自身免疫的重要作用[5-6]，并且副作用小。故本文將中醫(yī)治療Graves眼病的相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期提供較為有效的治療方案。

1 中醫(yī)藥治療

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于Graves眼病有著豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為Graves眼病病位在目，肝為主責(zé)之臟腑，常累及脾腎，痰凝、血瘀為其主要病理因素，虛實(shí)多根據(jù)病程長(zhǎng)短而不同。

1.1 活動(dòng)期Graves眼病的中醫(yī)藥辨證治療

Graves眼病活動(dòng)期以實(shí)證為主，肝火上炎為其基本病機(jī)，日久痰瘀互結(jié)于眼部，進(jìn)而使突眼度增大。因此在活動(dòng)期的治療重點(diǎn)逐步從清肝瀉火向活血化瘀過(guò)渡[7]。

1.1.1 從肝火論治

馬麗教授[8]認(rèn)為治療Graves眼病活動(dòng)期多應(yīng)以清肝明目、化痰散結(jié)為主，選用柴胡疏肝散合二陳湯加減治療后發(fā)現(xiàn)，該方不僅能夠減輕患者的突眼度、眼瞼水腫、眼球運(yùn)動(dòng)澀痛等癥狀，還可改善FT3、FT4、TSH及甲狀腺自身抗體水平。余丹丹等[9]研究發(fā)現(xiàn)具有清肝瀉火、活血散結(jié)的瀉火平突散(龍膽草、夏枯草、白蒺藜、梔子、青黛、青葙子、牡丹皮、赤芍、黃芩、菊花、黃藥子)聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療活動(dòng)期的Graves眼病有效率(81.28%)優(yōu)于單純的西醫(yī)基礎(chǔ)治療(63.64%),并且在降低NOSPECS分級(jí)和CAS評(píng)分更具優(yōu)勢(shì)。范艷飛等[10]選用丹梔逍遙散聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行臨床研究，該療法不僅可明顯減小活動(dòng)期Graves眼病患者的突眼度，降低CAS評(píng)分，并且能夠減少激素的用量和不良事件的發(fā)生，除此之外，還發(fā)現(xiàn)其治療的作用機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)整局部Th1/Th2細(xì)胞因子平衡實(shí)現(xiàn)的。

1.1.2 從活血論治

石冬霞等[11]采用化痰活血消突湯(黃芪、茯苓、柴胡、郁金、密蒙花、浙貝母、水蛭、全蝎)加減治療Graves眼病，并與口服強(qiáng)的松治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，發(fā)現(xiàn)本方對(duì)改善Graves眼病患者眼脹痛、球結(jié)膜水腫上較激素治療具有更顯著的效果。師金娟等[12]通過(guò)對(duì)84例活動(dòng)期Ⅲ級(jí)的Graves眼病患者應(yīng)用祛痰活血的癭突1號(hào)方(黃芪、白術(shù)、穿山龍、漢防己、陳皮、夏枯草、半夏、茯苓、車前子、水蛭)與口服強(qiáng)的松進(jìn)行對(duì)照治療，研究發(fā)現(xiàn)，中藥組有效率(85.71%)明顯優(yōu)于對(duì)照組有效率(30.95%)，并且在降低TRAb水平、減輕患在眼球突出、上瞼攣縮等癥狀上均優(yōu)于對(duì)照組。

1.2 非活動(dòng)期Graves眼病的中醫(yī)藥辨證治療

非活動(dòng)期的Graves眼病病程日久、反復(fù)遷延難愈, 其病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，故在祛邪通絡(luò)的同時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)氣血陰陽(yáng)的補(bǔ)充，以達(dá)到扶正補(bǔ)虛、標(biāo)本兼治的目的。

1.2.1 從脾論治

巫子涵等[13]通過(guò)對(duì)60例Graves眼病患者應(yīng)用以健脾化痰、益氣明目為主要治則的縮眼湯(白術(shù)、茯苓、薏苡仁、黃芪、萆薢、青葙子、白蒺藜、茺蔚子、漢防己)聯(lián)合他巴唑，與強(qiáng)的松聯(lián)合他巴唑進(jìn)行對(duì)照治療，研究發(fā)現(xiàn)，中藥組在減輕突眼度、眼瞼浮腫、恢復(fù)視力水平以及改善手細(xì)震顫、乏力、便溏等癥狀上明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且副作用較對(duì)照組少；在甲功指標(biāo)的改善上兩組未見明顯差異。王春紅[14]對(duì)68例患者采用具有健脾化痰和養(yǎng)血活血的二陳合桃紅四物湯治療Graves眼病，結(jié)果顯示治療總有效率為89.8%，對(duì)患者眼內(nèi)脹痛、畏光流淚、眼球突出的癥狀具有明顯的改善作用。

1.2.2 從腎論治

易京紅[15]以滋補(bǔ)腎陰為主要治則，選用一貫煎加夏枯草、連翹、杭菊花等，并聯(lián)合甲巰咪唑治療辨證屬肝腎陰虛型Graves眼病，發(fā)現(xiàn)該方案不僅在減輕眼球突出、緩解雙眼干澀上有較好的臨床療效, 還可以改善情志不暢、腰酸乏力等癥狀。李紅等[16]在治療76例非活動(dòng)期Graves眼病時(shí)，通過(guò)采用溫腎助陽(yáng)、祛痰活血的平目湯(黃芪、淫羊藿、白花蛇舌草、車前子、白芥子、丹參)與強(qiáng)的松進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證候改善上，中藥組有效率(85.71%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(29.03%)；在突眼度減輕上，中藥組有效率(77.14%)亦明顯優(yōu)于對(duì)照組(29.03%)，而且不良反應(yīng)發(fā)生率較激素治療少，并發(fā)現(xiàn)該方的作用機(jī)制是通過(guò)加速脂肪細(xì)胞凋亡, 減少眼眶脂肪細(xì)胞積聚實(shí)現(xiàn)的。

2 針刺療法

針刺處方選穴是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，并根據(jù)病證特點(diǎn)分為近部取穴、遠(yuǎn)部取穴和辨證取穴。在治療Graves眼病時(shí)，近部多選用風(fēng)池、絲竹空、上天柱、攢竹、上明、陽(yáng)白、太陽(yáng)、睛明、球后等穴位疏通眶周經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)眼部氣血運(yùn)行；遠(yuǎn)部多選用合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、三陰交、太沖、行間等穴位調(diào)節(jié)臟腑功能、恢復(fù)整體的陰陽(yáng)平衡。

2.1 單純針刺療法

單純針刺療法適用于病情較輕或非活動(dòng)期的Graves眼病患者，通過(guò)辨證取穴法和遠(yuǎn)近配穴法可有效改善患者病情。陳俊軍[17]教授在治療1例辨證屬風(fēng)陽(yáng)上擾證的Graves眼病時(shí)，針刺選用光明、太沖、風(fēng)池、合谷、三陰交等穴位以平肝息風(fēng)、活血通絡(luò)，太陽(yáng)、新明Ⅱ、球后、上明等眶周穴位以通絡(luò)明目，治療1個(gè)月后患者眼內(nèi)異物感基本消失，眼瞼能夠閉合，視力較前提高。何金森等[18]研究后發(fā)現(xiàn)針刺治療Graves眼病時(shí)，遠(yuǎn)近配穴法的有效率(88.24%)明顯優(yōu)于眶周取穴(78.79%)和甲巰咪唑(58.52%)治療，在突眼度的改善平均減少(1.19±0.77)mm。黃佳月[19]則發(fā)現(xiàn)針刺(球后、睛明、風(fēng)池、中渚、足三里、光明、行間)和口服丹梔逍遙丸在肝郁化火型中重度非活動(dòng)期 Graves眼病的治療上，雖然兩者臨床療效相當(dāng)，但針刺療法在減輕眼球突出、縮小眼裂、改善眼瞼浮腫及視力水平方面比口服丹梔逍遙丸更具優(yōu)勢(shì)。

2.2 針刺結(jié)合甲巰咪唑

目前臨床抗甲狀腺藥物雖能夠有效控制甲狀腺毒癥，調(diào)節(jié)甲狀腺素水平，但可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、皮疹、血管炎、肝損害等副作用，并且存在服藥周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題[20-21]。臨床較多使用甲巰咪唑進(jìn)行治療。夏勇等[22]隨機(jī)將52例Graves眼病患者分為針?biāo)幗M與西藥組，西藥組采用甲巰咪唑和優(yōu)甲樂(lè)治療，針?biāo)幗M在其基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺內(nèi)瞳子髎、球后、上明、絲竹空、上天柱、太沖、氣癭、豐隆等穴位，研究發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗M在上瞼攣縮和眼瞼閉合不全的改善上明顯優(yōu)于西藥組(P<0.01)，并且未出現(xiàn)西藥組突眼加重、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。陶毅等[23]通過(guò)甲巰咪唑結(jié)合針刺上天柱、風(fēng)池、絲竹空、球后、上明、內(nèi)瞳子繆、豐隆、合谷、氣瘺穴等穴位，與單純采用口服甲巰咪唑相比, 除治療總有效率高外，還能明顯降低FT3、FT4。由此可以證明，針刺聯(lián)合甲巰咪唑與單純口服甲巰咪唑相比，不僅在調(diào)節(jié)甲狀腺功能、改善甲狀腺毒癥上具有較好的臨床效果，還能夠有效減輕患者眼球突出的癥狀，減少甲巰咪唑治療所產(chǎn)生的副作用。

2.3 針刺結(jié)合穴位按摩

穴位按摩可以起到疏通眶周經(jīng)氣、改善局部微循環(huán)、緩解肌肉疲勞、調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性以及提高自身免疫的作用[24-25]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合穴位按摩能夠起到調(diào)節(jié)眼部神經(jīng)、促進(jìn)眶周血液循環(huán)的作用，進(jìn)而緩解眼球突出，減輕眼瞼水腫，恢復(fù)視功能。許偉明等[26]通過(guò)對(duì)睛明、陽(yáng)白、上明、曲池、光明、太沖等穴位進(jìn)行針刺，并聯(lián)合按摩風(fēng)池、上天柱、頸夾脊穴、翳風(fēng)、翳明和眶周穴位，與靜點(diǎn)地塞米松與甲氨蝶呤、間斷性口服強(qiáng)的松治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)，針推組總有效率(83.3%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(53.8%)；在突眼度的減少上，針推組(2.16±0.71)mm亦顯著優(yōu)于對(duì)照組(0.93±0.44)mm；并且未出現(xiàn)向心性肥胖、失眠、脫發(fā)等對(duì)照組治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。張利多[27]將50例Graves眼病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用羧甲基纖維素鈉滴眼液聯(lián)合甲巰咪唑的治療方案，觀察組在此基礎(chǔ)上加用針刺和穴位按摩，針刺選取太沖、風(fēng)池、上天柱、頸2和頸4椎體夾脊穴等穴位；攢竹、太陽(yáng)、球后、上明等穴位則采取按摩手法治療。在突眼度可減小大于1 mm為有效的標(biāo)準(zhǔn)下，觀察組治療總有效率(82.6%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(56.5%)，并且隨著療程的增加，患者眼內(nèi)不適等自覺癥狀的改善也優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，針刺結(jié)合按摩的方法在Graves眼病上具有十分可靠的臨床療效，不僅可有效緩解患者突眼度，減輕眼瞼水腫，還可以避免使用激素治療時(shí)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.4 針刺結(jié)合耳部刺血

耳背放血具有活血通絡(luò)、消腫散結(jié)、疏風(fēng)清熱、調(diào)整陰陽(yáng)的作用，還可改善身體的免疫功能[28-29]。耳尖放血療法具有清熱明目、化瘀消癥、降壓、消炎、鎮(zhèn)痛及提高免疫力的功能[30]。在Graves眼病的治療過(guò)程中，采用局部刺血與針刺療法相配合，既能夠調(diào)節(jié)整體的氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能，還有助于加強(qiáng)對(duì)病灶本身的治療，使得病變更為快速有效的得到緩解。謝傳鈔等[31]則采取針刺聯(lián)合耳背放血治療甲亢經(jīng)碘131放射治療后出現(xiàn)甲減的Graves眼病患者，針刺選取太陽(yáng)、四白、攢竹、天柱、風(fēng)池、太沖等穴，并對(duì)耳背血管暗影進(jìn)行放血，與口服左甲狀腺素鈉片進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合耳背放血組的總療效率(91.67%)高于對(duì)照組(75.00%)，且TSH水平恢復(fù)正常的速度明顯快于對(duì)照組。此外，也并未發(fā)生對(duì)照組失眠、血小板降低、低鉀血癥等不良事件。唐娓[32]在其針刺選穴基礎(chǔ)上增加了睛明、陽(yáng)白、瞳子髎、足三里、三陰交等穴位，放血部位由耳背血管暗影改為了左右兩側(cè)耳尖，并與口服甲巰咪唑治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合刺血療法的總有效率(88.89%)顯著高于口服甲巰咪唑(67.86%)，可使突眼度減輕≥1 mm，且能明顯緩解患者眼部脹痛、異物感等自覺癥狀。

2.5 電針療法

與傳統(tǒng)針刺眼部穴位相比，電針可以通過(guò)直接的電刺激來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性，改善眼肌的不良形態(tài)，促進(jìn)局部血液循環(huán)及增強(qiáng)神經(jīng)和肌肉恢復(fù)，進(jìn)而使Graves眼病患者的眼部形態(tài)和視力水平得到恢復(fù)[33-34]。王影等[35]在治療63例輕、中、重3種不同程度的Graves眼病時(shí)，電針選取太陽(yáng)、攢竹、豐隆、行間等穴位，并且在膀胱經(jīng)、督脈進(jìn)行刮痧和放血治療，研究發(fā)現(xiàn)，上述療法可有效改善患者突眼度，且療效與治療時(shí)間相關(guān)；而不同患病程度的有效率不同，輕、重度者有效率高于中度者。詹明明等[36]發(fā)現(xiàn)采用電針結(jié)合聚乙烯醇滴眼液滴眼治療Graves眼病時(shí)，治療總有效率為95.8%，可有效地使患者突眼度減輕≥2 mm，改善復(fù)視情況。朱丹等[37]采用上明穴注射曲安奈德聯(lián)合電針治療Graves眼病，穴位選取攢竹、上明、四白、承泣、風(fēng)池、太沖等進(jìn)行電針治療，并與單純上明穴注射曲安奈德進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合上明穴注射曲安奈德在改善瞼裂高度和上瞼退縮癥狀上更具優(yōu)勢(shì)。上述研究表明，電針療法在Graves眼病的治療上也有著明確的治療效果，在縮小眼裂、緩解眼球突出、提高視力水平及提高生活質(zhì)量上明顯優(yōu)于西藥治療。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)治療不僅可以減輕突眼度，恢復(fù)視力水平，改善甲狀腺功能，調(diào)節(jié)自身免疫，與西藥治療相比還具有不良反應(yīng)少、安全評(píng)價(jià)高等優(yōu)勢(shì)，與激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)還可以減少激素的用量，為Graves眼病的臨床治療提供了更有益、有效的方案。然而，目前中醫(yī)治療Graves眼病的臨床研究還存在以下問(wèn)題：各類治療方案的臨床研究文獻(xiàn)相對(duì)較少，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，觀察結(jié)局指標(biāo)少，且缺乏長(zhǎng)期的隨訪觀察；中藥、針刺治療Graves眼病的相關(guān)作用機(jī)制及二者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。希望在今后的科研工作中加強(qiáng)相關(guān)研究，以更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。