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吳深濤從寒毒論治痛性糖尿病周圍神經病變

2022-11-27 15:38黃博臻馬運濤吳深濤
中醫(yī)藥學報 2022年6期
關鍵詞:元陽干姜桂枝

黃博臻,馬運濤,吳深濤

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381)

痛性糖尿病周圍神經病變(painful diabetic peripheral neuropaphy,PDPN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥。PDPN的臨床表現(xiàn)多樣,核心特征為神經性疼痛,病程長,多數超過3個月,疼痛包括自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏[1],可伴隨肢體遠端對稱性麻木、感覺異常等,其嚴重影響患者的工作與生活,也給社會帶來了沉重的負擔。PDPN的發(fā)病機制十分復雜且尚未被完全闡明,主要包括代謝紊亂、血管內皮損傷、氧化應激等[2],現(xiàn)代醫(yī)學對于PDPN的治療主要在于控制血糖及緩解疼痛,但本病的治療現(xiàn)狀仍不盡如人意,約有50%患者的疼痛無法得到充分緩解[3],中醫(yī)藥因具有多靶點干預、個體化治療等特點,近年來備受國內外學者的關注[4]。因此,針對本病應充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治疾病的獨特優(yōu)勢,以期為建設“健康中國”貢獻力量。

吳深濤教授是天津市名中醫(yī),第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的中醫(yī)辨證論治有獨到見解。吳師認為PDPN緣于消渴病日久,經脈痹阻不通,以疼痛為主要表現(xiàn),故常稱之為“消渴病痛痹”[5],并指出其病機為寒毒伏絡、凝滯氣血、衰敗元陽。運用興陽散寒、活血剔絡法治之,療效頗佳。有幸跟師臨證,收獲良多,特將吳師從寒毒論治痛性糖尿病周圍神經病變的經驗總結如下,以饗同道。

1 中醫(yī)學對寒毒的認識

1.1 歷史沿革

中醫(yī)寒毒之論肇始于《黃帝內經》,《素問·五常政大論》曰:“少陰在泉,寒毒不生,其味辛,其治辛苦甘,其谷白丹” 。張志聰注:“毒,獨也,謂獨寒獨熱之物類,則有偏勝之毒氣矣”,即《素問·五常政大論》所言的寒毒非毒邪之意,乃具有寒涼偏性之藥物或食物。寒毒被用以指代毒邪源于醫(yī)圣張仲景,《傷寒雜病論》謂:“其傷于四時之氣,皆能為病,以傷寒為毒者,以其最成殺厲之氣也”。自此,寒毒成為重篤之寒邪的代名詞。隋唐時期,對寒毒的特征性表現(xiàn)描述得更加具體、形象,常以疔瘡、癤腫等形式展現(xiàn)。如《外臺秘要》中言:“疔毒為瘡,肉中突起,如魚眼狀,赤黑磣痛,是寒毒之結?!泵髑鍟r期,以王維德為代表的外科全生派醫(yī)家,創(chuàng)新性地提出了“毒即是寒”“氣血寒而毒凝”等觀點,其所創(chuàng)名方“陽和湯”開和陽解毒之先河,對中醫(yī)臨證思維的拓展意義深遠。

1.2 形成機制

寒毒之形成,主要來自“外受暴寒”與“內寒久蓄”兩種途徑?!巴馐鼙┖奔础昂笆⒍鵀槎尽保斩艏”韯t氣血凝滯,如《嬰兒論》云:“指頭觸寒毒,血頑凝”;或直中臟腑則元陽衰敗,如《景岳全書》曰:“寒毒之氣充塞表里,經臟俱閉,故致危劇”?!皟群眯睢奔础昂疤N而成毒”,主要指因飲食、藥物所傷,致寒毒敗壞脾胃,如《衛(wèi)生寶鑒》記載有因過食寒涼后復用寒藥,“陽氣潛伏,寒毒留連”而“臍腹冷疼、時發(fā)時止,逾七八年不已”?!镀諠健芬嘣疲骸昂救胛福瑒t血脈凝滯,真氣銷鑠,而成廢人?!毙枰鞔_的是,隨著全球氣溫上升和供暖水平的提高,“外受暴寒”的出現(xiàn)頻率逐漸減少,而因過食生冷、涼藥所致“內寒久蓄”日趨成為寒毒形成之主導因素。

2 寒毒與PDPN的關聯(lián)

《素問·痹論》曰:“痛者,寒氣多也,有寒故痛也”,吳師強調,PDPN多屬頑痹,其表現(xiàn)的疼痛有重篤、苛痼的臨床特點,較一般寒邪所致的痛癥而言更為深重,故其并非“常寒”可致,實乃寒毒所傷。吳師認為,寒邪冰徹,漸伏于內,日久可凝結為毒,正如尤在涇《金匱要略心典》云:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”。故將寒毒伏絡、凝滯氣血、衰敗元陽定義為PDPN的核心病機更符合臨床實際。

2.1 寒毒凝滯氣血,不通則痛

PDPN患者常見下肢劇烈冷痛、刺痛,疼痛部位固定不移,入夜痛甚,甚則因痛而失眠、抑郁,可伴隨麻木、厥逆,得溫則減,面色晦暗,趺陽脈搏動減弱或消失,舌質紫暗有瘀斑瘀點,苔薄白,脈弦澀?!端貑枴づe痛論》曰:“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?!眳菐熤赋觯撼:嵌荆局厥呛氨鶑囟Y為毒。沉寒痼冷蘊積,深伏經隧脈絡,經絡氣血凝滯,痹阻不通則痛。葉天士認為“久痛入絡”“久病入絡”,吳師對此深有體會,認為PDPN患者兼具痛痹和頑痹的特點,乃寒毒伏絡,凝滯氣血所致,謹遵《黃帝內經》“疏其血氣,令其條達”之訓,治以散寒止痛、通經活絡。

2.2 寒毒衰敗元陽,不榮則痛

吳師常言:“正虛之處,便是毒留之所。”寒毒本身極易傷陽,其出現(xiàn)亦說明體內已有陽衰,即所謂的“陽不勝其陰”。寒毒非“常寒”,其所傷亦非尋常之陽氣,乃元陽,人安身立命之根本?!夺t(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸鞍慈松砹⒚瑹o非活一口真氣,真氣一足,萬竅流通,一切陰邪,無從發(fā)起……貴宜峻補元陽。”吳師認為,PDPN患者寒毒內蘊,衰敗元陽,經絡久失溫煦,不榮則痛。正如《素問·生氣通天論》所云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?!币虼?,PDPN治療中驅散寒毒固然重要,但亦勿忘峻補元陽。

3 寒毒所致PDPN的演變

寒毒所致的PDPN呈現(xiàn)漸進性發(fā)展的態(tài)勢,分階段論治,把握疾病規(guī)律,權衡祛邪與扶正之間的關系,有利于盡早截斷病勢。

3.1 寒毒初結,氣虛血瘀

此階段的PDPN患者主要表現(xiàn)為感覺異?!闹┒寺槟静蝗驶蛳佇懈?、踏棉感、手襪套樣征等,可伴有疼痛,但疼痛尚可忍受。吳師認為,此階段麻涼痛兼具,以麻木為主,其病機為寒毒初結,氣虛血瘀?!鹅`樞·壽夭剛柔》云:“寒痹之為病也,留而不去,時痛而皮不仁。”《素問·逆調論》曰:“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,榮衛(wèi)俱虛,則不仁且不用?!贝穗A段當散寒通滯、益氣活血,吳師常以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯治之。黃芪桂枝五物湯側重于益氣溫陽,當歸四逆湯側重于養(yǎng)血活血?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?!秉S芪桂枝五物湯有振奮陽氣、溫通經脈之功,吳師常重用黃芪以起沉疴,60 g為起始量,取其“氣能帥血”之意。《傷寒論》載:“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之”,吳師常用當歸四逆湯溫經散寒、養(yǎng)血通脈,并在此方基礎上加用吳茱萸、干姜、肉桂,師于仲景之“若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”。

3.2 寒毒蘊結,陽衰絡阻

此階段的PDPN患者主要表現(xiàn)為劇烈疼痛——冷痛或刺痛,痛不堪忍,入夜尤甚,嚴重影響睡眠與情緒。吳師認為,此階段疼痛劇烈難忍、病情遷延不愈,溫陽常法諸方一般難以奏效,其深重、頑固正體現(xiàn)了此時陰寒內盛,醞釀成毒,寒毒衰敗元陽、凝滯脈絡之病機。故吳師常以烏頭桂枝湯為基礎方,加入蟲類藥以治之。烏頭桂枝湯驅散沉寒痼冷、峻補衰敗之元陽,《金匱要略》用之于“灸刺諸藥不能治”之時,吳師稱其為“以毒攻毒”的代表方,即用烏頭之“熱毒”攻逐痼結之寒毒?!侗静菡x》[6]言烏頭能“疏通痼陰沍寒”“破諸積冷毒”。吳師遵循“初為氣結在經,久則血傷入絡”(《臨證指南醫(yī)案》)之說,認為寒毒蘊積日久,深伏經隧脈絡,凝滯脈絡氣血,非蟲蟻搜風剔絡難以治愈。臨證善用止痙散(蜈蚣、全蝎)化裁以祛風止痙、通絡止痛。《醫(yī)學衷中參西錄》[7]言蜈蚣:“凡氣血凝聚之處皆能開之”;《本草匯言》[8]記載全蝎有“辛烈攻走之性”,乃“攻風毒之藥”。蜈蚣、全蝎亦血肉有情之品,取其以通為補,以通為助之意。

3.3 寒毒漸退,脾腎陽虛

此階段的PDPN患者劇烈疼痛經治療后多已緩解,但常見正氣虛損的表現(xiàn)。吳師認為此乃毒去正虛,為痿痹相兼,當以扶正為主,攻邪為輔。正虛主要責之脾腎陽虛。偏中陽衰弱、陰寒內盛者,吳師強調當溫健大虛之中陽,驅散殘余之寒毒,喜用大建中湯化裁治之。大建中湯出自《金匱要略》,主治“心胸中大寒痛”,癥見“上下痛而不可觸近”,其核心病機在于脾胃陽衰、陰寒內盛,藥證合拍,故吳師常以干姜、人參溫健中陽,配伍蜀椒散寒止痛。偏腎陽虛衰、陰寒痼結者,吳師常言需益腎壯督培元、散寒通絡蠲痹,方用自擬壯督蠲痹湯(鹿角霜、熟地、狗脊、骨碎補、杜仲、牛膝、獨活、桑寄生、威靈仙、防風、桂枝、川烏、干姜、白芍、甘草)。吳師用鹿角霜引它藥入督脈,正如葉天士[9]所言:“督脈為病,用鹿角以為溫煦”,督脈為“陽脈之?!保y(tǒng)領一身之陽,治從壯督益腎優(yōu)于單純溫補腎陽[10]。熟地、狗脊、骨碎補、杜仲、牛膝益腎培元,強筋健骨;獨活、桑寄生、威靈仙、防風、桂枝祛風散寒,通絡止痛;川烏、干姜散寒止痛,白芍、甘草相配緩急止痛,干姜、甘草相伍辛甘化陽,同時能顧護中氣。吳師指出,此階段川烏用量宜小,因為辛散寒毒的同時亦有耗氣之弊。

4 驗案舉隅

患者,曹某,女,50歲,2018年6月10日初診。主訴:血糖升高6年,伴雙下肢間斷麻木疼痛4月?;颊咭螂p下肢麻木疼痛,先后于外省市各大醫(yī)院輾轉住院治療,中、西藥物遍試,時有小效,停即復發(fā),愈漸加重,痛不欲生。經同道介紹,專程來津求治于吳師??滔拢荷袂?,精神弱,雙足襪套樣感,雙足底及足趾麻木、疼痛、怕涼,雙足背、踝部及雙小腿處對稱性刺痛、蟻行感,坐位及站立位時疼痛明顯,夜間痛劇而無法入睡,伴手指震顫,背部及臀部時發(fā)接觸性、觸電樣疼痛感,口渴欲飲,納呆,胃脘部有瘙癢感,視物模糊,乏力消瘦,大便干,2~4日一行,小便調,舌紅少苔,脈弦細。查體可見下肢瘦削。輔助檢查:糖化血紅蛋白6.70%。糖尿病周圍神經檢查:上下肢周圍神經源性損害。下肢動脈彩色多普勒:雙下肢動脈硬化,斑塊形成。肝、腎功能提示大致正常。西醫(yī)診斷:痛性糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變。中醫(yī)診斷:消渴病痛痹(寒毒頑痹證)。治法:興陽散寒、活血剔絡。予烏頭桂枝湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方:制川烏7 g(先煎),干姜15 g,桂枝35 g,炙甘草15 g,赤芍35 g,黃芪60 g,陳皮15 g,燙水蛭6 g(后下),醋莪術15 g,醋乳香15 g,當歸30 g,川牛膝20 g,懷牛膝20 g,穿山龍50 g,刺五加30 g,木瓜30 g,燙狗脊30 g,鹽杜仲30 g,天麻15 g,北沙參25 g,先行1劑,水煎服。

后以此方化裁,每3日一調方,二診、三診后漸增制川烏劑量至45 g(先煎)。

2018年6月18日四診:始有小效,痛勢似減,夜可小睡片刻。效不更方,上方制川烏加至60 g(先煎),加徐長卿30 g,炒酸棗仁50 g,白芍30 g,2劑,水煎服。

2018年6月20日五診:痛減至患處可觸,訴夜間可連睡1 h,欣喜不已。調整前方劑量:制川烏70 g(先煎),干姜20 g,川牛膝40 g,炙甘草20 g,另加黑順片20 g(先煎),法半夏30 g,雞血藤60 g,4劑,水煎服。治療期間雙足襪套樣感、雙足底及足趾麻木疼痛及冷感減輕,夜間可間斷睡眠近4 h。

2018年6月24日六診:諸癥續(xù)緩,加全蝎6 g,蜈蚣2條,土鱉蟲10 g,炒僵蠶10 g,以剔絡中之寒毒,5劑,水煎服。治療期間雙足背及雙小腿處對稱性刺痛、蟻行感始有緩解,復查肝、腎功能均為正常。

2018年6月29日七診:雙足襪套樣感、足底及足趾麻木疼痛、怕涼癥狀均再減,坐位及站立位時的疼痛減輕,背部及臀部接觸性、觸電樣疼痛感亦明顯緩解。但近日自覺乏力,此乃毒去正虛,改予人參散化裁。處方:太子參30 g,炙甘草20 g,細辛9 g,麥冬20 g,桂枝30 g,丹參20 g,干姜15 g,制遠志20 g,制吳茱萸10 g,蜀椒10 g,制川烏25 g(先煎),黑順片10 g(先煎),雞血藤70 g,黃芪70 g,木瓜30 g,白芍60 g,牛膝30 g,天麻15 g,5劑,水煎服。

上方化裁,扶正為主,仍每3日一調方,八診、九診漸減制川烏之量。

2018年7月11日十診:諸癥續(xù)緩,夜寐尚安。前方中制川烏、天麻減量,加徐長卿30 g,干石斛30 g,赤芍30 g,川芎25 g,薏苡仁30 g,穿山龍50 g,2劑,水煎服。

2018年7月13日十一診:諸癥顯緩,又現(xiàn)雙下肢伸直時牽拉神經產生的放射痛,屬血不養(yǎng)筋,繼以前方化裁,續(xù)減制川烏并加大劑當歸養(yǎng)血柔筋,5劑,水煎服。

2018年7月18日十二診:患者神清,精神可,雖尚有夜間輕痛,但已減輕至可連續(xù)睡眠,雙下肢伸直時牽拉神經產生的放射痛已明顯緩解,背部及臀部接觸性、觸電樣疼痛感消失。復查肝、腎功能仍正常,患者謂似重獲新生并出院。

按語:本案之痹痛重篤苛痼,令患者苦不堪言。吳師指出,其病機是寒邪冰徹結聚成毒、深伏脈絡、凝滯氣血、衰敗元陽。前期寒毒痼結,雖有正虛,然邪盛為急,非大辛大熱之藥難以撼動痼根。患者以疼痛為主要表現(xiàn),故吳師處以烏頭桂枝湯驅散重篤之陰霾,伸展衰敗之元陽,制川烏由7 g逐漸加量直至70 g,伍以黑順片、法半夏,相反相成、相激相蕩,而見著效。針對寒毒蘊結,氣血凝滯,除用草木類活血行氣藥,吳師亦伍蟲類藥搜風剔絡。查體時見患者下肢瘦削,審癥求因,分析此乃陽氣虛餒,不灌四末,故合用黃芪桂枝五物湯扶正導陽氣,通脈絡以行氣血。后期寒毒漸退,扶正為要,患者自覺乏力,吳師認為此乃寒毒蘊結,衰敗陽氣。脾主四肢,中陽虛損,則四肢痿痹不用,故以《備急千金要方》[11]人參散化裁,以溫健中陽、散寒止痛。本案因用大劑制川烏、黑順片,故3日一調方,且期間數查肝、腎功能均為正常。雖得益于大劑毒藥攻邪,然切不可猛浪行事,宿邪膠著難化,王道無近功。吳師囑咐,制川烏的使用宜從小量起始,不知者可逐漸加量,以知為度,同時需定期復查患者的肝、腎功能。此外,吳師常伍干姜、甘草以增效減毒。值得一提的是,治療中芍藥、當歸、雞血藤用于養(yǎng)血活血以除血痹,濡養(yǎng)筋脈充灌四肢,并可制全方辛燥之性。

5 結語

PDPN,為“灸刺諸藥不能治”之難病,其病性已非單純的“寒氣入經而稽遲,泣而不行”。治療時需辨別虛實標本的主次,邪實為主時,非以毒攻毒難以撼動痼根,治以大辛大熱之品興陽活血,剔除脈絡深遂之寒毒。正虛為主時,當扶正導陽氣,通脈絡以行氣血。權衡祛邪與培本的偏重,分期論治,循序漸進,可獲良效。

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