蘭春，周姍*，王孟清，鄧羿駃，鄧承果

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)國(guó)內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

“哮喘”是小兒時(shí)期常見的一種具有反復(fù)發(fā)作特性的肺系疾病。哮指聲響言，喘指氣息言，哮必兼喘，故通稱哮喘，臨床以反復(fù)發(fā)作的喘促氣急，喉間哮鳴，呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重者不能平臥、張口抬肩、搖身擷肚、唇口青紫為特征，常在清晨或夜間發(fā)作或加劇[1]。其最主要的病變過程在于“外邪誘發(fā)伏痰”?！芭K腑嬌嫩，形氣未充”是小兒時(shí)期最大的生理特點(diǎn)[1]。治病必須從生理和病理兩方面入手，因此本文試從“臟腑嬌嫩，形氣未充”的角度來探討哮喘發(fā)病過程中“伏痰”的演化過程及治療方法，以求為臨床治療哮喘提供思路。

1 “臟腑嬌嫩、形氣未充”的淵源與內(nèi)涵

小兒時(shí)期機(jī)體各系統(tǒng)和器官的形態(tài)發(fā)育都未曾成熟，生理功能都是不完善的[1]，歷代醫(yī)家均認(rèn)為小兒臟腑功能不足，《靈樞·逆順肥瘦》謂： “嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”[2]，明代醫(yī)家萬全根據(jù)錢乙的五臟虛實(shí)證治提出了著名的“三有余、四不足”理論[3]，從臟腑嬌嫩的具體內(nèi)容看，五臟六腑皆屬不足，正如錢乙在《小兒藥證直訣·變蒸》中所言：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”[4]，但其中又以肺、脾、腎三臟不足表現(xiàn)尤為突出。肺主一身之氣，小兒肺臟未充，主氣功能未健，肺氣嬌弱，腠理不密，衛(wèi)外不固，因而稱肺常不足；小兒初生，脾稟未充，胃氣未動(dòng)，運(yùn)化力弱，而小兒除了正常生理活動(dòng)之外，還要不斷生長(zhǎng)發(fā)育，因而對(duì)脾胃運(yùn)化輸布水谷精微之氣的要求則更為迫切，需求大而負(fù)擔(dān)重，故脾常不足；腎為先天之本，主藏精，內(nèi)寓元陰元陽，甫生之時(shí)，先天稟受腎氣未充，后天脾胃充養(yǎng)又易失調(diào)，則腎精失于填充，這與兒童時(shí)期迅速長(zhǎng)養(yǎng)的需求不敷所求，故稱腎常虛[1]。

2 伏痰是哮喘重要病因

《素問·五臟生成》曰：“咳嗽上氣,厥在胸中”[5]，《靈樞·五邪》言：“邪在肺,則……上氣喘,汗出”[2]，為最早關(guān)于哮喘的記載。漢代醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中指出曰：“咳逆上氣，時(shí)時(shí)唾濁，但坐不得眠”[6]，具體描述了哮喘的典型癥狀，并在 《金匱要略·痰飲病脈證并治》中言：“膈上病痰，滿喘，咳唾……必有伏飲”[6]，將其病因歸屬于痰飲中的“伏飲”。后世醫(yī)家將這一思想繼承與發(fā)揮，明·秦景明在《癥因脈治·哮病》言：“哮病之因, 痰飲留伏, 結(jié)成窠臼, 潛伏于內(nèi)”[7]，闡述了哮喘痰飲具有留伏、潛藏的特性；清·吳澄在《不居集·卷十七》中提到曰：“伏痰，略有感冒，便發(fā)哮嗽，呀呷有聲”[8]，指出伏痰易被外邪誘發(fā)；清·陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·哮證》曰：“哮癥……痰窠結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)……寒氣與肺膜之濁痰,狼狽相因，窒塞關(guān)隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉(zhuǎn)觸其痰，鼾駒有聲”[9]，詳細(xì)說明了哮喘的發(fā)病為“邪氣”與“伏痰”共同致?。磺濉だ钣么鈱?duì)哮喘的發(fā)病進(jìn)行了高度概括，指出“內(nèi)有壅塞之氣, 外有非時(shí)之感, 膈有膠固之痰, 三者相合……發(fā)為哮病”[10],現(xiàn)已為廣大醫(yī)家所接受，可見“伏痰”為哮喘發(fā)病的重要原因[11]。

3 “臟腑嬌嫩、形氣未充”與伏痰的生理病理關(guān)系

小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”的特點(diǎn)集中表現(xiàn)為“肺脾腎”三臟在形態(tài)和功能上的不足[1]，生理上的不足勢(shì)必導(dǎo)致病理上的問題更加突出，“伏痰”的“生成、留伏、引動(dòng)”因“肺脾腎”的不足也表現(xiàn)得更為明顯。

3.1 伏痰易生多因“脾常不足”

“伏痰”其本質(zhì)還是“痰”，是由于人體臟腑氣化功能異常，體內(nèi)津液代謝失調(diào)而生成的病理產(chǎn)物，留伏于體內(nèi)。津液的運(yùn)行與“肺脾腎”三臟關(guān)系密切。肺主氣，主通調(diào)水道，肺虛不能主氣，氣不布津，津液聚而為痰；脾主運(yùn)化，脾虛不能運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸津液，積濕生痰；腎主水，腎氣不足，不能蒸化水液，停而化生痰飲[12]。故伏痰的產(chǎn)生與肺脾腎三臟功能不足均有一定的關(guān)系。但《醫(yī)宗必讀·痰飲》中明確指出：“脾為生痰之源”[13]，《素問病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》也講：“脾濕動(dòng)而為痰也”[14]，清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·痰飲分治說》中直言：“痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由于脾氣之不足，不能健運(yùn)而成者也”[15]，不難看出，眾多醫(yī)家認(rèn)為痰的生成與脾的關(guān)系更為密切。

小兒“脾常不足”，一方面脾胃發(fā)育本身尚未完善，容易出現(xiàn)脾氣虧虛。脾為中土，脾主運(yùn)化，是水液代謝的重要樞轉(zhuǎn)之所，脾胃運(yùn)化失司，出現(xiàn)水液代謝困難，則聚濕生痰，導(dǎo)致痰飲的內(nèi)生；同時(shí)又如《小兒藥證直訣·腹中有癖》中所說：“脾胃虛衰……諸邪遂生”[4]，脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑的滋養(yǎng)均有賴于脾氣的健運(yùn)。脾屬土，肺屬金，脾病則母病及子，脾氣虛則肺氣虛；脾陽不足亦可累及腎，致使腎陽不足，脾臟功能不足可病及肺、腎，加深水液代謝的失調(diào)，使痰邪更易生成。另一方面小兒“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”[1],對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求大，而脾胃功能本就相對(duì)不足，導(dǎo)致脾胃負(fù)擔(dān)重，加上小兒飲食不能自節(jié)，容易挑食、偏食，恣食肥甘厚味，而導(dǎo)致出現(xiàn)飲食不化，亦可形成“痰飲”，正如張景岳在《景岳全書·痰飲》中所說：“痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健……焉得留而為痰”“惟脾虛飲食不能消化而作痰者，其變最多”[16]，故在小兒時(shí)期伏痰更易生成。

3.2 伏痰留伏主因“腎常虛”

“伏痰”實(shí)為“痰飲留伏”，“痰”“飲”均為人體津液代謝失調(diào)所成，皆為陰邪，故“伏痰”的病邪性質(zhì)也是屬陰。伏痰的產(chǎn)生主要責(zé)之于臟腑對(duì)津液的運(yùn)化功能不足；倘若體內(nèi)陽氣充足，氣行則水行，同時(shí)陽氣蒸化水濕，則津液運(yùn)化得當(dāng)則不會(huì)成為痰飲，已經(jīng)產(chǎn)生的病邪也可快速消散。若陽氣不足則痰飲不去，以至于越積越多，而出現(xiàn)留伏。故《金匱要略·痰飲》提出了“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”[6]的治法，清代醫(yī)家葉天士又在《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”[17]的法則，可見脾腎陽氣的充足與否決定了痰飲的是否留伏。然腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽，非此不能發(fā)”[16](《景岳全書·命門余義》)，脾陽亦需腎陽的溫養(yǎng)，腎陽不足也易致脾陽不足，張仲景也有“夫短氣有微飲……腎氣丸亦主之”[6](《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》)的論述，由此可見伏痰的留伏確與腎臟有著特別的關(guān)系。

腎陽具有“溫煦、推動(dòng)、宣散”的作用，腎陽充盛則臟腑功能可充分發(fā)揮；腎氣對(duì)于參與水液代謝的各個(gè)臟腑均有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。小兒“腎常虛”，腎陽虛弱、腎氣不足，其宣散、溫煦、蒸化之力相較成人明顯不足，對(duì)脾陽的溫養(yǎng)作用也不足，因此“痰飲”不化的現(xiàn)象更加明顯。所以在小兒時(shí)期痰飲產(chǎn)生之后不易被蒸化和代謝掉，而容易留伏下來形成哮喘的宿根。

3.3 伏痰引動(dòng)當(dāng)責(zé)“肺常不足”

“哮喘”的發(fā)作是由于外邪誘發(fā)，觸動(dòng)伏痰，導(dǎo)致痰阻息道，肺失宣降，氣逆而上?！额愖C治裁》言：“肺為氣之主”[18]，肺主氣，肺虛則不能主氣，氣不行津，聚而為痰，痰伏于肺，正如《醫(yī)學(xué)從眾錄》中所言：“痰之成，氣也，貯于肺”[19]，正是 “肺為貯痰之器”[10](《證治匯補(bǔ)·痰證》)，而伏痰的留伏之處自然也就在肺。伏痰自身便可阻塞氣道，導(dǎo)致氣機(jī)不暢,影響肺的宣發(fā)肅降功能，如若再加以外邪的引動(dòng)，觸動(dòng)伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，則氣道的阻塞更加明顯，而出現(xiàn)氣促、喘憋、哮鳴。

小兒“肺常不足”，一方面肺主氣而司呼吸，小兒肺氣不足，其呼吸功能本就不足，小兒的呼吸頻率明顯高于成人，同時(shí)“肺為嬌臟，難調(diào)而易傷”，肺容易損傷，一旦肺部有損傷就更容易出現(xiàn)呼吸異常，表現(xiàn)為喘息、氣促，正如《小兒藥證直訣·五臟病》中講：“肺病，悶亂哽氣，長(zhǎng)出氣，氣短喘息”[4]。另一方面肺衛(wèi)之氣主司衛(wèi)外，小兒“肺氣嬌弱”，衛(wèi)外之力明顯不足，正如《溫病條辨·兒科總論》所說：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”[20],導(dǎo)致小兒時(shí)期極易感受外邪；同時(shí)肺居上焦，為“華蓋”，六淫邪氣由外而內(nèi)，侵犯機(jī)體，最先、最易傷肺，這些原因均可使留存在肺中的伏痰容易被外邪所引動(dòng)，造成肺失宣降，出現(xiàn)咳、喘等表現(xiàn)。

4 “臟腑嬌嫩、形氣未充”對(duì)哮喘“伏痰”的臨床指導(dǎo)作用

哮喘的發(fā)病由于小兒自身“臟腑嬌嫩，形氣未充”的特點(diǎn)，使得“肺脾腎”三臟功能的不足對(duì)伏痰的“生成、留伏、引動(dòng)”方面有特征性的影響，導(dǎo)致小兒時(shí)期容易出現(xiàn)“痰飲留伏、感邪而發(fā)”，臨床治療哮喘時(shí)我們不光要采用化痰的基本方法去治療“伏痰”，還要結(jié)合小兒自身生理特點(diǎn)，通過對(duì)“肺脾腎”三臟的干預(yù)而進(jìn)一步對(duì)“伏痰”的各個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，方能達(dá)到治痰平喘、標(biāo)本兼治的目的。

4.1 運(yùn)脾治水以絕其源

針對(duì)伏痰的生成當(dāng)以運(yùn)脾健脾之法使小兒脾臟功能逐步加強(qiáng)，使中焦水液代謝之樞機(jī)作用的充分發(fā)揮，脾氣健運(yùn)，津液運(yùn)行通暢，則痰無以生，常用白術(shù)、茯苓、山藥、大棗等藥，可選六君子湯加減，同時(shí)需注意飲食傷脾而生伏痰的情況，可用神曲、山楂、炒麥芽等；脾為后天之本，五臟六腑皆可因脾的健運(yùn)而得到充養(yǎng)，補(bǔ)脾可使肺脾同補(bǔ)，脾腎同補(bǔ)，肺脾腎同治，以達(dá)到優(yōu)化水液運(yùn)行的作用，從源頭阻止伏痰的生成。

4.2 補(bǔ)腎化痰以去其根

針對(duì)伏痰的留伏應(yīng)當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽、調(diào)補(bǔ)腎氣的方法，提高腎陽對(duì)伏痰的蒸化作用以加強(qiáng)伏痰的消散，加強(qiáng)腎氣對(duì)水液代謝的促進(jìn)作用，防止其留伏，同時(shí)腎既得補(bǔ)，脾陽亦可得以溫養(yǎng)。小兒“陽常有余、陰常不足”[3]，補(bǔ)腎陽時(shí)一定注意補(bǔ)腎陰，亦陰陽同補(bǔ)，方能“陰中求陽，陽中求陰”[12]，以求陰陽互濟(jì)，補(bǔ)腎陽而不失腎陰，不使偏頗，常用熟地、附子等藥，可選金匱腎氣丸加減。

4.3 益肺祛痰以清其器

針對(duì)伏痰的引動(dòng)當(dāng)以益氣固表、宣肺祛痰的方法，提高機(jī)體的衛(wèi)外能力，減少外邪的侵犯，避免伏痰為其引動(dòng)，氣能行津，補(bǔ)氣固表的同時(shí)亦能加強(qiáng)津液的運(yùn)行，氣行則痰消，同時(shí)因伏痰已貯在肺，必須通過宣降肺氣之法，祛除痰邪，暢通氣道。益氣固表常用黃芪、太子參，可選方玉屏風(fēng)散，宣降肺氣可用炙麻黃、苦杏仁、桔梗、射干等藥。

5 小結(jié)

小兒臟腑虛弱和功能不足是其基本特性，肺脾腎三臟的功能較成人有明顯不足，導(dǎo)致伏痰的“生成、留伏、引動(dòng)”更為容易和明顯，伏痰的這一演化過程與三臟有密不可分的關(guān)系，各有側(cè)重，亦有關(guān)聯(lián)，當(dāng)整體視之。治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)益作為基本思想，從伏痰的多個(gè)方面同時(shí)入手，進(jìn)行三臟調(diào)補(bǔ)，使臟腑之不足得以補(bǔ)充，才能使伏痰無處以生、生而不伏、伏而不動(dòng)，方可截?cái)嗥溲莼^程，肅清伏痰，疾病向愈。以上皆是從“臟腑嬌嫩、形氣未充”而言，從本虛而言伏痰，需知小兒患病“易虛易實(shí)，易寒易熱”[1]，當(dāng)注意具體情況，不可以偏概全，貽誤時(shí)機(jī)。