王冰梅，張子默，李敬孝，岑嵐風(fēng)，甘宇,聶雙蓮*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是常見的自身免疫性甲狀腺炎(AIT)之一，病因多樣且復(fù)雜，發(fā)病率逐年上升，臨床上多以彌漫性甲狀腺腫大、甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與血清中甲狀腺特異性自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TgAb)水平升高為主要特征，甲功可正?；虿徽?，可發(fā)展成橋本甲狀腺炎合并甲亢或橋本甲狀腺炎合并甲減。有關(guān)HT的流行病學(xué)研究調(diào)查表明，女性患病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，女性與男性的發(fā)病率之比約為5∶1～10∶1，并且甲狀腺自身抗體產(chǎn)生的陽性率在45～55歲為高峰年齡段，其患病率和發(fā)病率與地域特點(diǎn)呈現(xiàn)差異性，在碘充足地區(qū)生活的人群AITD發(fā)病率明顯高于在碘缺乏地區(qū)生活的人群[2-3]。

HT確切病因雖未闡明，但已知的發(fā)病機(jī)制涉及了遺傳易感基因與環(huán)境調(diào)節(jié)因素之間的復(fù)雜關(guān)系，目前主要與免疫及遺傳有關(guān)。近年來，臨床多應(yīng)用含硒藥劑、左旋甲狀腺素鈉片和糖皮質(zhì)激素治療HT，為疾病的首選藥物，雖取得了一定的療效，但仍然存在發(fā)生率高、停藥后病情反復(fù)的不理想結(jié)果[4]。

橋本甲狀腺炎，中醫(yī)學(xué)雖沒有明確定義，很多學(xué)者將其歸屬中醫(yī)“癭病”“癭瘤”“氣癭”等范疇，情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜、體質(zhì)因素、女性和素體陰虛者易感，以情志內(nèi)傷多見。其病機(jī)關(guān)鍵為情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁氣滯，木旺乘土，脾土不盛其勢(shì)，日久則脾虛，脾虛痰濁自生，氣郁、痰濁壅滯于頸前，發(fā)為癭病，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征。病位主要在肝脾，可與心有關(guān)。故本病應(yīng)從肝脾兩臟調(diào)起，內(nèi)安則邪自去，本文將著重從肝脾二臟角度探析治療HT的思路。

1 以“肝”論治HT的依據(jù)

時(shí)至今時(shí)，眾多醫(yī)家均認(rèn)可在五臟中，肝與“癭病”關(guān)系最為緊密這一結(jié)論，正如嚴(yán)用和《濟(jì)生方》所述: “夫癭瘤者，多有喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯癥焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血瘀，為癭為瘤”，直接詮釋了癭病的發(fā)病與情志失調(diào)關(guān)系最為密切。肝屬木，主疏泄，其氣升發(fā)，喜條達(dá)，惡抑郁，情志不遂，多愁善感，憂思郁結(jié)，肝失條達(dá)致肝氣內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，傷及津液，運(yùn)行受阻，導(dǎo)致臟腑功能的紊亂或失常，形成濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，最后百病叢生，氣血失和，氣滯瘀阻，虛實(shí)夾雜，氣血精津皆失正常，氣滯、痰凝、血瘀集聚而形成癭病?！鹅`樞·本神》言: “憂愁者，氣閉塞而不行?！币钟魬n愁情緒貫穿疾病終末，均與病位在肝臟有關(guān)。另外，就經(jīng)脈循行通路而言，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”，肝經(jīng)循行路線涵蓋了甲狀腺所處位置，故再次強(qiáng)調(diào)肝與甲狀腺關(guān)系密切。再者，隨著橋本疾病的病情發(fā)展，患者多有口苦、眼澀、目赤腫痛等癥狀，肝臟開竅于目，系目系，同樣反應(yīng)出本病的病位在于肝臟。

臨床應(yīng)用中，諸多教授都是從“以肝論治”角度為患者解除病痛，用藥也多為入肝經(jīng)之藥。如在臨床用藥中出現(xiàn)頻次較高的柴胡，柴胡歸肝經(jīng)，有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效。橋本氏甲狀腺炎患者早期多為肝火熾盛證，主要表現(xiàn)為性情急躁易怒、怕熱多汗、焦慮、口苦、五心煩熱、寐差等高代謝癥狀。陳思蘭等[5]以柴胡為君藥自擬方劑治療自身免疫性甲狀腺炎；林蘭[6]應(yīng)用柴胡疏肝散和四逆散加減方，采用開郁疏肝法在臨床實(shí)踐中治療HT，療效顯著；張毅等[7]運(yùn)用“疏肝清火”法明顯改善患者憂慮、脾氣暴躁、頸前脹痛的癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用可降低TPOAb、TgAb的數(shù)值。

2 以“脾”論治HT的依據(jù)

HT患者在疾病發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)一過性甲亢，而中后期多發(fā)生甲狀腺功能減退的癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的低代謝癥候群癥狀為主，比如倦怠乏力、少氣懶言、肌肉疼痛、食欲不振、易汗出、記憶力減退、不寐、便溏等，究其原因責(zé)之于脾臟。因甲狀腺激素是一種氨基酸衍生物，生物學(xué)作用中影響廣泛，特別是對(duì)代謝的影響。在人體正常生理情況下，甲狀腺激素其中最主要的作用是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，尤其是對(duì)骨、骨骼肌、肝等蛋白質(zhì)的合成起到明顯增加作用，當(dāng)人體內(nèi)甲狀腺激素分泌過盛時(shí)，反而造成骨骼肌的蛋白質(zhì)大量分解，因而消瘦無力[8]。而脾作為后天之本，氣血生化之源，當(dāng)體內(nèi)氣滯、痰凝、血瘀等多種病理產(chǎn)物阻礙氣血運(yùn)行，使得脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，痰飲水濕積聚，日久脾氣虧虛，運(yùn)納無力，故出現(xiàn)少氣懶言、食欲不振；清氣在下，則生飧泄，故泄瀉便溏；脾在體合肉，主四肢，肌肉的壯實(shí)可抵御外邪、保護(hù)內(nèi)臟，當(dāng)脾氣虛弱時(shí)，故肌肉酸痛；脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎先后天相互資生，腎中精氣的充盈依賴于脾氣運(yùn)化化生的水谷精微的充養(yǎng)與培育，故脾氣虛弱致腎經(jīng)虧虛時(shí)，則現(xiàn)記憶力減退[9]?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》有云：“脾脈者土也，孤臟以灌溉四傍也”“夫子言脾為孤臟，中央以灌四傍，其太過與不及，其病皆何如”[10]。因此，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，氣血乏源，致津液代謝障礙，機(jī)體內(nèi)分泌循環(huán)失衡，也是HT發(fā)生的重要病機(jī)之一。高思華教授基于“肝脾腎同調(diào)理論主次把握”，提出以“固護(hù)脾胃”為中心，調(diào)腎固本為輔，多途徑、多角度防治本病，為甲功正常期HT在中醫(yī)臨床的診療提供了新的思路[11]。馬燕云等[12]用Meta分析法總結(jié)出應(yīng)用益氣健脾類中藥聯(lián)合西藥的治療方案在降低TPOAb及TgAb滴度、改善甲狀腺腫大、提高臨床療效和中醫(yī)癥狀方面明顯優(yōu)于單純西藥治療，且患者預(yù)后良好。唐漢鈞教授強(qiáng)調(diào)扶正健脾清癭法，佐以補(bǔ)腎護(hù)陰，選用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、靈芝、淫羊藿、柴胡、黃芩、麥冬及夏枯草等藥物組合成方，經(jīng)多年的臨床應(yīng)用總結(jié)，有效降低HT的抗體水平，患者病情明顯改善[13]。

3 “肝脾同調(diào)”論治HT的理論淵源及臨床應(yīng)用

“肝脾同調(diào)”起源于我國(guó)古代唯物辯證法思想——陰陽五行學(xué)說的“抑木扶土法”，闡述了五行之間相生相克的規(guī)律，揭示了肝脾二臟相互之間是相輔相成、相互影響的關(guān)系，對(duì)諸多疾病都具有指導(dǎo)意義。著名醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》[14]中提到：“世人皆曰木克土，而余獨(dú)升木以培土”，即通過升達(dá)肝木之氣達(dá)到培補(bǔ)中焦脾土的效果；《脾胃論·脾胃盛衰論》[15]有云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長(zhǎng)，是夏春之令不行，五臟之氣不生”。肝屬木，應(yīng)春而生，脾屬土，應(yīng)長(zhǎng)夏而運(yùn)，肝之疏泄是脾之健運(yùn)的前提條件，即應(yīng)以疏散肝膽之火以化少陽之令，肝泄則脾安。自身免疫性甲狀腺炎早期多以疏肝行氣、清熱解毒為主，后期當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為主[16]。張?zhí)m教授[17]主張?jiān)诩膊≡缙趶母握撝?，多用清肝瀉火之法，佐以柔肝，選用龍膽瀉肝湯加減，疾病發(fā)展到中后期，重在溫腎益脾，以逍遙散為基礎(chǔ)加干姜、白術(shù)、黃芪等。丁治國(guó)教授[18]善用自擬方劑“清肝健脾消癭方”治療AIT，方中以柴胡、黃芩清肝瀉火，疏肝解郁，重量黃芪以補(bǔ)脾氣，資助脾胃運(yùn)化，使水谷精微傳化有得，氣血津液運(yùn)化有度，補(bǔ)而不滯，培土抑木，杜疾病發(fā)展之源。劉銅華教授[19]自擬方藥“甲炎康泰方”，方中用柴胡、郁金為君藥以調(diào)達(dá)肝氣，夏枯草、穿山龍為臣藥助君藥清肝化瘀通絡(luò)，另有黃芪、烏梅生津益氣，以制約肝郁犯脾，配伍得當(dāng)，治療AIT療效顯著。吳謙在《名醫(yī)方論》[20]所言:“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁”，詮釋肝脾并非相互獨(dú)立而存在。黃麗娟教授[21]根據(jù)HT的進(jìn)展趨勢(shì)，總結(jié)出“清肝瀉火-滋陰降火-活血化瘀-溫補(bǔ)脾腎”的臨床治療原則，臨床療效證明確實(shí)可以有效降低抗體表達(dá)水平，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。《金匱要略》有云:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故HT雖常肝病為先，然易脾虛，故治肝之時(shí)勿忘補(bǔ)脾。若脾胃虛弱，生化不和，則應(yīng)升發(fā)肝膽以行少陽之令，脾胃得肝之疏泄則運(yùn)化自健，脾胃運(yùn)化自如故能使機(jī)體“萬安”。因此，調(diào)暢肝之氣機(jī)的運(yùn)行和促進(jìn)脾的運(yùn)化實(shí)為治療HT的重要手段。

4 小結(jié)

綜上所述，基于HT的病因病機(jī)及疾病發(fā)展過程中的證候表現(xiàn)角度，探索從“肝脾論治-肝脾同調(diào)”的理論角度論述其對(duì)治療HT的有效性。看似簡(jiǎn)單的“肝脾論”，實(shí)則意義深遠(yuǎn)，人體是一個(gè)有機(jī)整體，缺一不可，各臟腑之間相互作用、相互影響，任其一功能失調(diào)，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂。因HT的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，本病病變之初，多為肝旺，隨病變的發(fā)生發(fā)展，累及脾臟，故切不可拘泥于某一臟腑病變，應(yīng)多角度、多領(lǐng)域探索，希望有更多的思路和角度解析AIT，為臨床工作做出科學(xué)指導(dǎo)。