張怡清，赤藝，溫偉*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

代謝綜合征是一組以腹部肥胖、胰島素抵抗、高血壓和高脂血癥為特征的臨床證候群[1-2]。近年來(lái)我國(guó)代謝綜合征發(fā)病率逐年升高，據(jù)推測(cè)全球肥胖兒童數(shù)量達(dá)到3億多；從國(guó)家分布來(lái)看，美國(guó)發(fā)病率最高，而中國(guó)因?yàn)槿丝诨鶖?shù)較大，目前患病率全球第二[3-4]。我國(guó)代謝綜合征發(fā)病率大于15%，患者超過(guò)2億人[5]。另外男女發(fā)病率有著明顯的差別，男性患者的發(fā)病率明顯高于女性患者，而女性患者在進(jìn)入更年期后，隨著激素水平的改變，發(fā)病率升高。目前對(duì)于該病的病因認(rèn)識(shí)不清，可能與感染、自身免疫相關(guān)，也與遺傳易感性有關(guān)，往往出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是代謝癥候群的紊亂，如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)本病，但多認(rèn)為是與“消渴”“肥胖”“眩暈”“心悸”等相關(guān)?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！彼未鷹钍垮f(shuō)：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕”(《仁齋直指方》)。清著名溫病學(xué)家葉天士說(shuō)：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽(yáng)虛之體，惟多痰多濕?！笨梢?jiàn)古人認(rèn)識(shí)本病多認(rèn)為與濕濁有關(guān)，從體質(zhì)上看與肥胖相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家基此也提出不同維度認(rèn)識(shí)，仝小林教授就提出“脾癉”一詞，將病位定位于脾，與濕聚相關(guān)；丁元慶依據(jù)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》論治本病，認(rèn)為是氣血運(yùn)行不調(diào)致病[6]。本文以人體氣機(jī)運(yùn)行為綱，探究代謝綜合征氣機(jī)運(yùn)行異常導(dǎo)致的三焦代謝紊亂，為臨床中醫(yī)治療代謝綜合征提供新思路。

1 氣化行樞，升降和調(diào)

《靈樞·根結(jié)》中言：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”，認(rèn)為以經(jīng)論之，少陽(yáng)為表里樞紐開(kāi)關(guān)[7]?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，可見(jiàn)從物質(zhì)功能言，氣血為人體精微之要[8]，從人體臟腑組織言，經(jīng)脈為人體樞紐，暢行周身血脈。中醫(yī)對(duì)于人體樞紐認(rèn)識(shí)各有不同角度，人體臟腑之激發(fā)活動(dòng)，必依賴于氣行功能，“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”(《素問(wèn)·生氣通天論》)，氣的運(yùn)動(dòng)變化正常，即氣化有度，臟腑氣血通和，陰平陽(yáng)秘，諸病不生。論氣為人體樞紐，從4點(diǎn)概述而論。①氣的運(yùn)動(dòng)。位有高下，高者下降，下者上升，氣有盈虛，盈者溢出，虛者納入，虛實(shí)上下的相對(duì)性，便出現(xiàn)升降出入的運(yùn)動(dòng)[9]。中醫(yī)認(rèn)為無(wú)提升，則無(wú)下降，無(wú)固守則無(wú)外達(dá)，亦如太極二儀，相對(duì)而相向。如肺不宣發(fā)，則不能肅降，水道不行，則痰濕布聚，易發(fā)本病。②氣的功能。氣為生命活動(dòng)的主宰，“氣主煦之”(《難經(jīng)·二十二難》)，有溫分肉、激發(fā)臟腑功能，氣機(jī)不暢或氣虛，則臟腑機(jī)能失常，氣血津液代謝異常而發(fā)病[10]。另氣為人體之藩籬、屏障，有顧護(hù)機(jī)表、防止外邪入侵之效，人體正氣不足，久涉濕地則外濕引動(dòng)內(nèi)濕，極易誘發(fā)代謝綜合征[11]。③氣與臟腑相通?！镀⑽刚摗酚涊d：“運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一氣也……蓋胃為水谷之?！?，脾胃處中焦，有著運(yùn)化轉(zhuǎn)樞功效，脾胃氣機(jī)升降異常，則代謝紊亂。從上焦與下焦的溝通而言，心與腎，二者有著重要的升降互補(bǔ)關(guān)系。心腎之間存在心腎相交，水火互濟(jì)。若是臟腑氣機(jī)不行，則臟腑功能紊亂，水濁內(nèi)生發(fā)病。④內(nèi)外交互?！叭伺c天地相參也”(《靈樞·歲露)》，人位于天地之間，必受于天地之氣，并合人體真氣，內(nèi)外氣行通暢，則陰陽(yáng)氣血調(diào)和；自然之氣太過(guò)或不及，或感受虛邪賊風(fēng)，體內(nèi)臟腑之氣不暢，水行不通，則發(fā)病。故氣為人體水液正常運(yùn)行之樞紐，精微代謝之要道，升降之動(dòng)力，當(dāng)氣機(jī)異常之時(shí)，機(jī)能代謝紊亂而發(fā)為代謝綜合征。

2 三焦氣化失司為發(fā)病中心環(huán)節(jié)

《素問(wèn)·寶命全形論》中有“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”和“天地合氣，命之曰人”之言。氣為人生之本，達(dá)于外者是為人之形體，行于內(nèi)為人體能量源泉。三焦是氣化之場(chǎng)所，臟腑之氣匯聚而發(fā)生新陳代謝促進(jìn)人體活動(dòng)[12]。代謝綜合征是人體代謝異常所致的疾病，病位在三焦，病機(jī)為三焦氣化異常，導(dǎo)致氣血津液代謝紊亂。

2.1 上焦——津液不布，邪氣停聚

“上焦如霧”，即上焦散布精微物質(zhì)彌漫周身的狀態(tài)，這必須依賴肺氣宣降，心氣推動(dòng)作用。當(dāng)肺氣不宣，津液不能輸布于上，濕聚于下形成痰濁，反而阻礙臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)。“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”(《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》)，肺氣不宣表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶不舒，且致心行血不暢，脈道阻塞，久則心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸、胸痹。因上焦氣行不暢，痰濕內(nèi)停，甚至瘀血停滯，氣血津液代謝異常，故發(fā)為代謝綜合征。其變化復(fù)雜，初病之人多為實(shí)證，久則痰阻血瘀，由實(shí)轉(zhuǎn)虛[13]。宗氣積于胸中，可以灌心脈行氣血、走息道司呼吸，為人體氣海而調(diào)節(jié)一身之氣的運(yùn)動(dòng)，故而宗氣異常變化，往往導(dǎo)致本病。發(fā)病之初，宗氣運(yùn)行不暢，使得體內(nèi)津液散布不行。后致血行澀滯，氣血津液代謝紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)心肺指標(biāo)改善時(shí)，代謝綜合征表現(xiàn)有著明顯的好轉(zhuǎn)[14]；并且認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能與代謝綜合征有著密切關(guān)系，呼吸不利時(shí)往往使得交感神經(jīng)激活，引起血中皮質(zhì)醇含量明顯增加，導(dǎo)致體內(nèi)血糖代謝異常，并可能與體內(nèi)炎癥介質(zhì)有關(guān)，誘發(fā)胰島素抵抗[15]。

2.2 中焦——脾胃失和，燥濕不濟(jì)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中有曰：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。中焦脾胃為“水谷之?！薄疤珎}(cāng)”，是化生代謝之場(chǎng)所，故有“中焦如漚”之言。從位置來(lái)看，中焦為人體中部，有溝通上下精微氣血的作用，從氣機(jī)看，脾主升清，將人體代謝的精華輸布于上以奉養(yǎng)生身，胃氣和降，以行腐熟食糜入腸，排除糟粕，故中焦為人體氣機(jī)樞紐。中焦之氣便是胃氣，當(dāng)胃氣運(yùn)行不暢，不能轉(zhuǎn)運(yùn)津液，津液停聚，導(dǎo)致中焦水濕泛濫，則易發(fā)本病，此多為實(shí)證，表現(xiàn)為形體肥胖、少氣懶言、四肢困重、脘痞嘔惡、舌苔白膩、脈濡滑等?！胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”(《素問(wèn)·奇病論》)，過(guò)食肥甘之品，后期發(fā)病之人，往往口渴不解，噯腐吞酸，飲一溲一，出現(xiàn)消渴病變，多是因胃氣不行，久病郁而化熱，胃中實(shí)熱灼傷陰液所致。當(dāng)胃氣不足，脾失運(yùn)化，則食少納呆、氣虛乏力；胃失腐熟則胃脘脹悶不舒、噯氣頻發(fā)；同時(shí)胃氣不行，以致痰濕內(nèi)停，故《濟(jì)生方·痰飲論治》有言：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患”。由此當(dāng)中焦脾胃不和，運(yùn)化失常，可致生痰化濕代謝異常[16]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為代謝綜合征多因胰島素抵抗，機(jī)體胰島素的異常分泌有關(guān)，實(shí)則多與中醫(yī)胃氣失和，或胃氣虧虛相關(guān)。

2.3 下焦——少陽(yáng)失樞，少陰氣虛

張景岳有言：“少陽(yáng)為樞，為陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，入樞機(jī)也。”少陽(yáng)為人體表里之間，氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要樞紐，中醫(yī)認(rèn)為少陽(yáng)之氣升發(fā)，則臟腑活躍，陰陽(yáng)平盛。內(nèi)經(jīng)就有“凡十一臟取決于膽也”之說(shuō)。當(dāng)少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣行不暢，則痰濕停聚，瘀血內(nèi)生，必發(fā)為代謝紊亂，而生本病。手足少陽(yáng)經(jīng)為肝膽經(jīng)，肝為春木，升發(fā)調(diào)達(dá)之臟，肝氣不行，肝氣郁滯，樞機(jī)不利木郁橫逆犯土，則脾胃運(yùn)化失職，臨床表現(xiàn)可見(jiàn)患者多是情志抑郁或生氣易怒，兩脅部疼痛，善太息，食少納呆，痛瀉，或是胃中嘈雜、反酸等。《景岳全書(shū)》曰：“腎氣充則火能生土，中氣有所恃，脾氣散精，三焦水道自能通調(diào)”，腎為先天之本，內(nèi)藏先天之精是人體的根本，可化為元?dú)?，是生命活?dòng)的原始動(dòng)力?！罢鏆庥忻?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋也?！碑?dāng)元?dú)馓澨?，不能激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能，臟器衰微，精微生化不足；且失于元?dú)鉁仂?，體內(nèi)陰寒水濕較盛，發(fā)病之人常神情疲乏，氣少無(wú)力，四肢水腫。目前臨床可見(jiàn)諸多患有腎病者(如腎病綜合征、腎炎等)，出現(xiàn)高血壓、高血脂等異常代謝，發(fā)病原因往往與一些炎癥因子相關(guān)，損害CHOP mRNA、GRP78mRN等因子，而出現(xiàn)胰島功能異常等[17]。

2.4 濕郁痰聚為病變產(chǎn)物

中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，多從肥胖論述。其中《望診遵經(jīng)》謂:“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間”，說(shuō)明深居簡(jiǎn)出、四體不勤可導(dǎo)致肥滿，并介紹肥胖之人特點(diǎn)。朱丹溪有“肥白人多濕”，表明本病患者多是由于濕濁內(nèi)蘊(yùn)，而導(dǎo)致氣行不暢，血脈瘀阻。同時(shí)痰濕停聚體內(nèi)，郁而化熱，痰熱互結(jié)形成“濁毒”?！秲?nèi)經(jīng)》就有“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”的論述,認(rèn)為痰濕是貫穿代謝綜合征發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，因過(guò)嗜肥甘、勞倦多病等原因，引起機(jī)體水液代謝紊亂，出現(xiàn)濕濁內(nèi)蘊(yùn)，因濕邪特性，阻礙經(jīng)絡(luò)氣機(jī)、臟腑氣血，影響機(jī)體津液的調(diào)節(jié)輸布而病發(fā)此疾[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制多是因?yàn)榉逝?、飲食異常?dǎo)致的機(jī)體胰島素敏感性較低，大量胰島素分泌引發(fā)的代謝異常，出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留、交感神經(jīng)興奮性增加等引起高血壓，胰島素抵抗則引起血脂異常。

3 論治

《濟(jì)生方》曰：“若三焦氣塞,脈道壅閉,則水飲停聚,不能宣通,聚而成痰飲,為病多端。”從標(biāo)本來(lái)看，病在三焦，氣化失司為病本，痰飲蓄積為病標(biāo)，故而治療當(dāng)標(biāo)本皆治，暢通三焦氣機(jī)，節(jié)制人體病理水液代謝。

3.1 治上焦宣通

對(duì)于本病認(rèn)識(shí)，上焦病多在氣行不暢，導(dǎo)致氣的代謝異常為主，治多以宣降，《靈樞·逆順?lè)适荨分醒裕骸芭R深決水，不用功力，而水可竭也。循拙決沖，而經(jīng)可通也。此言氣之滑澀，血水清濁，行之逆順也”。肥者發(fā)病，必責(zé)之痰濕，然言其傳變，多是氣行不暢。本病于上焦者，多與心肺相關(guān)，宗氣運(yùn)行不暢，氣血停滯，津液不行，痰濕內(nèi)停。故患者常表現(xiàn)為咳痰白滑，清稀，口渴少飲，胸中脹悶不適，語(yǔ)聲低微，四肢不溫，甚則呼吸困難，面色晦暗等，故而治當(dāng)以暢宣上焦。因上焦屬肺，極易受邪而肺氣不暢，宗氣流通澀滯，常用陳皮、枳殼、桔梗、黃芩、杏仁等藥物，皆走行氣分，同時(shí)暢濕祛痰[19]。氣病到血分，宗氣不行，血行澀滯，此時(shí)心中悸動(dòng)、胸痹疼痛等，用川芎、元胡之類，具有行氣活血之效。若是病久化熱，損傷人體上部津液，出現(xiàn)口渴、口干、小便頻數(shù)者，以消渴方，可加入黃連、生地、天花粉等。另外根據(jù)三仁湯特點(diǎn)，提出一焦病變必會(huì)影響其他部位發(fā)病，治療應(yīng)該適當(dāng)注重中焦清利，下焦?jié)B下，使?jié)裥坝谐鋈肼窂健?/p>

3.2 治中焦健運(yùn)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⑽甘侨梭w后天之本，氣血生化之源，為人體重要的代謝器官?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，當(dāng)脾胃之氣異常時(shí)，往往水濕停聚，故而中焦氣化異常為發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。疾病之成，為實(shí)證，多食則脾胃升降異常，燥濕不合，表現(xiàn)為胃脘不適、胸悶、食少、腹脹、腹瀉等，治療當(dāng)健運(yùn)。常用二陳湯為治療方，方中陳皮、半夏為祛濕化痰要藥，能去中焦邪氣，并健運(yùn)脾氣；茯苓健脾利濕。若偏有熱痰停聚，可予加減為黃連溫膽湯。久病化熱，胃陰枯涸，可予麥門(mén)冬湯或玉女煎。久病虛實(shí)夾雜，脾胃氣虛，兼濕濁困重，證見(jiàn)少氣懶言、神疲乏力、面色暗淡、下肢水腫、脈虛弱等證候，常用參苓白術(shù)散，以健脾滲濕。若是胃氣匱乏較重者，可予補(bǔ)益腎氣，先后天通補(bǔ)，如黨參、益智仁、山藥之類。

3.3 治下焦分經(jīng)論治

朱丹溪認(rèn)為：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！备沃魇栊梗尚袣?、活血、布津液，當(dāng)肝失疏泄，氣機(jī)不暢，津液停聚形成痰濕之患。并肝為少陽(yáng)，本是人體樞紐，代謝重要環(huán)節(jié)，故而肝經(jīng)抑郁則發(fā)本病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為諸多肝病，如脂肪肝、肝硬化等易引起人體胰島功能異常而發(fā)病。臨床患者多表現(xiàn)為肥胖、善太息、脅肋部脹滿疼痛、時(shí)時(shí)頭部脹痛等肝經(jīng)循行部位的異常癥狀，結(jié)合患者舌白膩、脈滑等特點(diǎn)，故可診斷本病。治療多以疏肝利膽之品，如行氣方之柴胡疏肝散[20]。若是濕熱停聚肝經(jīng)，可表現(xiàn)為脅肋部灼熱疼痛，肝經(jīng)循行部位濕疹、黃疸等，此時(shí)可予龍膽瀉肝湯。若是肝氣抑郁化火上擾，則肝陰不能抑陽(yáng)而陽(yáng)氣上亢，形成高血壓病，治以天麻鉤藤飲之類[21]。

少陰經(jīng)為人體之根本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，元?dú)夥獠刂幩?，有著激發(fā)和溫煦人體氣血津液代謝、臟腑經(jīng)絡(luò)活動(dòng)功效。元?dú)獠蛔?，脾腎陽(yáng)虛，水濕之邪泛溢人體，則發(fā)病。病變者多四肢不溫，肢體倦怠蜷縮，下肢水腫，食少懶言，口不渴，面色暗滯，脈象沉遲滑。用藥必須多從壯腎火以暖脾土出發(fā)，可用腎氣丸之類，加入菟絲子、山茱萸等益腎填精之品。

3.4 降濁化脂

因本病發(fā)病之人多是痰濕停聚體內(nèi)，即使疾病發(fā)病病因也是病理產(chǎn)物，故而從濕濁論治本病當(dāng)為要義?！陡登嘀髋啤吩唬骸皨D人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之故，誰(shuí)知是濕盛之故乎！”濕停于體內(nèi)，氣血運(yùn)行澀滯，胞宮不養(yǎng)故不能受孕，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)多囊卵巢綜合征引起不孕，原因往往與代謝綜合征引起女性激素紊亂相關(guān)。并且由于濕邪致病，病程較長(zhǎng)、纏綿等特點(diǎn)，極易出現(xiàn)并諸多并發(fā)癥，如濕邪停聚胸中，影響血行，則心脈閉塞不通，出現(xiàn)胸痹心痛[22]；濕停于腦，則發(fā)為癡呆健忘[23]。故治療當(dāng)降濁化脂，常用澤瀉、山楂、絞股藍(lán)等藥物；若是痰盛氣行不暢可以酌加陳皮、半夏、香附等；久病由痰致瘀，痰瘀集聚，則需逐瘀湯等。

4 總結(jié)與討論

代謝綜合征又稱“X綜合征”，有調(diào)查顯示[24]美國(guó)男性和女性的平均BMI每年增加0.37% ，并且有1/3的青年人可能患有或是傾向患有代謝綜合征。目前有認(rèn)識(shí)到發(fā)展中國(guó)家本病的患病率逐年升高[25]。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2006年的《國(guó)際糖尿病聯(lián)盟餐后血糖管理指南》，凡腰圍大于94 cm的男性或是大于80 cm的女性；或是血脂、血壓、血糖超過(guò)定值;或是有明確相關(guān)疾病診斷者即可診斷本病。所以本病患者往往肥胖,血糖異常，血脂較高，血壓異常，伴隨高尿酸血癥等[26-27]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)本病是胰島素抵抗而引發(fā)的糖脂代謝異常，目前也沒(méi)有針對(duì)性治療，建議以控制血糖、血脂、改善飲食、提倡運(yùn)動(dòng)等治療為主，所以患病個(gè)體選擇性治療偏多，依存性極差，加之社會(huì)、生活壓力伴隨著情志病，往往預(yù)后不良，常常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腦梗、冠心病、動(dòng)脈硬化、高血壓等一些老年病。中醫(yī)從整體理論出發(fā)，應(yīng)用辨證的思維探求本病，認(rèn)為本病多是本虛標(biāo)實(shí)之證，概因機(jī)體氣機(jī)不行(氣虛或是氣郁)，導(dǎo)致機(jī)體水濕痰聚，氣血運(yùn)行受阻，故表現(xiàn)多肥胖而少氣。治療上多是以健運(yùn)氣機(jī)、祛除濕濁為要。但是本病易傳化轉(zhuǎn)變它病，另外濕濁停聚導(dǎo)致病程較長(zhǎng)，患者治療依存性差。中醫(yī)辨證施治，以癥推證，病證結(jié)合，但患者癥狀時(shí)有不顯，故而不能及時(shí)推斷病情，故需要中西結(jié)合，探求本病的病因及發(fā)病機(jī)制，從而更好的控制本病的進(jìn)展。