曹燕 范羽飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科CCU，江蘇 南京 210006)

作者簡介：曹燕(1993-)，女，江蘇泰州，本科，護(hù)師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理，臨床護(hù)理

通信作者：范羽飛，E-mail：alter@163.com

隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon bump,IABP)的應(yīng)用不斷增加且效果顯著，但卻存在置管時(shí)間長及置管部位特殊易致感染等情況，Lazar等[1]報(bào)道長期使IABP治療的病感染發(fā)率為13%。劉春雪等[2]報(bào)道IABP置管感染發(fā)生率為2.4%。因此，科學(xué)規(guī)范的IABP置管處傷口換藥尤為重要。本文對(duì)IABP置管患者傷口換藥現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，分析IABP臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，并總結(jié)臨床使用的IABP置管患者傷口敷料種類、消毒劑種類及換藥方法、換藥頻次，以期為規(guī)范其換藥提供參考。

1 IABP臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

IABP是指經(jīng)動(dòng)脈置入一根有氣囊的導(dǎo)管(氣囊內(nèi)氣體為氦氣),使氣囊部分位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口近端的降主動(dòng)脈內(nèi),導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接反搏儀器。其工作原理是在心臟舒張期氣囊充氣，收縮期氣囊排氣，從而使被抑制或缺血的心肌重新恢復(fù)功能,以達(dá)到增加冠狀動(dòng)脈血流的目的[3]。Barron HV等[4]研究表示主動(dòng)脈球囊反搏是穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)的一種有效方法，臨床多應(yīng)用于心臟外科圍手術(shù)期、急性心肌梗死并發(fā)心源性休克、急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、心臟移植支持治療等[5-6]。

國內(nèi)吳娜瓊等[7]對(duì)26 562例急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者進(jìn)行分析研究總結(jié)，顯示IABP在急診經(jīng)皮介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用中占49.9%，急性心肌梗死合并心源性休克患者中，IABP應(yīng)用率達(dá)12%，PCI術(shù)中接受IABP治療患者占27.5%。此外，美國國家AMI注冊研究(national registry of myocardial infarction,NRMI)通過AMI合并心源性休克的23 180例患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)，IABP 置入率為31%[4]，在Euro Heart 調(diào)查[8]和FAST-MI研究[9]中，IABP的應(yīng)用率均為25%。高志偉等[10]的研究表明，IABP作用顯著，在 PCI術(shù)前應(yīng)用可降低AMI患者的治療后30 d或住院期間的病死率。該技術(shù)為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，盡管目前已有經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈[11]、腋動(dòng)脈[12]、肱動(dòng)脈[13]穿刺置入IABP的案例報(bào)道，但傳統(tǒng)置管路徑仍是股動(dòng)脈，靠近會(huì)陰部，被大小便污染的風(fēng)險(xiǎn)高[14]。許燕卿等[15]分析顯示，導(dǎo)管相關(guān)感染與置管天數(shù)呈正相關(guān)，而IABP適應(yīng)證患者病情重，留置管道時(shí)間長[16]。正是由于IABP應(yīng)用率提高、作用顯著、但置管時(shí)間長、置管部位特殊，需從敷料種類、消毒劑種類、換藥方法、頻次等方面進(jìn)行科學(xué)有效的傷口換藥護(hù)理，以最終減少導(dǎo)管相關(guān)感染，減少不必要換藥次數(shù)，同時(shí)減少臨床醫(yī)療護(hù)理工作量[17-20]。

2 IABP置管傷口換藥的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1敷料種類 目前，IABP置管患者傷口處敷料種類的選擇上，有無菌紗布、彈性繃帶、3M透明敷料、3M聚酯泡沫敷貼、百克瑞生物酶紗布創(chuàng)面敷料與3M透明敷料聯(lián)合使用及IV3000貼膜與水膠體敷料聯(lián)合使用等，劉曉敏[21]研究顯示，予無菌紗布覆蓋動(dòng)脈穿刺處，可外加予彈力繃帶加壓固定導(dǎo)管及穿刺處傷口。而范羽飛等[22]認(rèn)為，彈性繃帶的粘性大，透氣性差，換藥過程中極易因撕扯導(dǎo)致患者皮膚損傷。丁澤林等[23]則認(rèn)為，改用2塊10 cm×12 cm透明敷料(施樂輝IV3000)固定，既方便觀察IABP穿刺處有無紅、腫、熱、痛和化膿情況，又可以增加患者的舒適度。并且與使用無菌紗布相比，使用透明敷料可在一定程度上防止二便滲入傷口[24-25]。程婧等[26]提出，置管處有滲液時(shí)可選擇3M聚酯泡沫敷貼，吸收滲液效果較無菌紗布顯著。除了選擇單種敷料外，還有學(xué)者[25]表示，可2種敷料聯(lián)合使用，如百克瑞生物酶紗布創(chuàng)面敷料聯(lián)合3M透明敷料共同使用，可以有效降低穿刺處局部皮膚感染率。對(duì)于傷口滲液滲血嚴(yán)重時(shí)，選擇IV3000貼膜聯(lián)合水膠體敷料，水膠體敷料表面的主要成分為羧甲基纖維素鈉，有透氣不透水的特點(diǎn)，能有效吸收穿刺點(diǎn)周圍滲液，保持穿刺點(diǎn)周圍干燥，且有效預(yù)防細(xì)菌感染，降低感染的發(fā)生率。

2.2消毒劑種類 在IABP置管穿刺處換藥時(shí)消毒劑種類的選擇方面，王倩等[27]選用聚維酮碘溶液進(jìn)行每日消毒，而最新的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染臨床預(yù)防指南》[28]推薦采用>0.5%的氯已定酒精溶液，而不是以前推薦使用的的2%的氯己定(洗必泰)溶液進(jìn)行皮膚消毒，另外也可使用消毒劑種類如：2%碘酊或75%酒精進(jìn)行消毒 ,當(dāng)然，臨床床護(hù)士在選用消毒劑種類時(shí)，考慮患者對(duì)指南推薦使用的氯己定過敏，會(huì)優(yōu)先選擇使用酒精或碘伏。碘伏是目前臨床選用較多的消毒劑種類，經(jīng)濟(jì)且刺激性小，在IABP置管患者換藥時(shí)用碘伏進(jìn)行置管處傷口消毒，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，同時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)是否有紅腫出血，并保持傷口干燥[20]。

2.3換藥方法 在保證環(huán)境適宜的前提下，如溫濕度適宜，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，選用合適的消毒劑種類進(jìn)行局部消毒，而消毒皮膚的范圍、敷料粘貼的手法目前也沒有統(tǒng)一臨床指南或研究結(jié)果。鄭家勝等[29]認(rèn)為，以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚范圍至少10 cm，采用順-逆時(shí)針消毒法。在更換貼膜或敷料時(shí)，患者需配合擺放合適的體位，置管側(cè)下肢外展屈伸、未置管側(cè)下肢伸直，兩者成60°～70°夾角，膝關(guān)節(jié)外展屈曲位，雙下肢進(jìn)而形成1個(gè)三角形，使置管側(cè)大腿、腹股溝、同側(cè)下腹部皮膚形成1個(gè)平面，進(jìn)而既方便換藥者操作又能充分暴露消毒局部。固定導(dǎo)管時(shí)，較多使用彈力繃帶“十字交叉”加壓包扎，其粘性大，能有效妥善固定[30-31]，除該種方法外，還有使用“三明治”式改良粘貼法固定導(dǎo)管，即兩張IV3000 10 cm×12 cm無菌透明敷料，每張各打開一半，去除粘貼紙，分別固定在穿刺點(diǎn)左、右側(cè)皮膚上，使兩側(cè)敷料無張力相向進(jìn)行粘貼，再去除另一半粘貼紙，用兩張敷料夾住導(dǎo)管，并無縫隙的保護(hù)固定導(dǎo)管，該種方法使用無菌透明敷料便于傷口觀察[30]。

2.4換藥頻率 關(guān)于IABP患者置管處換藥的頻次，目前的文獻(xiàn)報(bào)道，眾說紛紜，有每日更換、隔天更換、4 d更換、每周更換及按需更換等幾種。毛曉群等[32]考慮IABP置管患者需常規(guī)抗凝治療，穿刺處極易出現(xiàn)滲血出血現(xiàn)象，故每天更換傷口以及管道周圍敷料，并嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)密觀察有無局部滲液、紅腫或分泌物，如由于出血或被大小便污染, 應(yīng)及時(shí)更換敷料[20,29,31-35]。而朱剛[36]的對(duì)照研究顯示，隔天更換敷料的感染發(fā)生率并未比每日更換敷料的換藥頻次高，按需更換敷料與每周更換敷料感染發(fā)生率無明顯差異，故臨床上若敷料未出現(xiàn)松動(dòng)或潮濕，可將換藥時(shí)間間隔進(jìn)行適當(dāng)?shù)难娱L。而肖美萍等[37]認(rèn)為，間隔最佳時(shí)間是4 d，她們的研究顯示，由于醫(yī)護(hù)人員頻繁的操作，穿刺點(diǎn)皮膚在空氣中暴露久，細(xì)菌入侵的可能性，增加了感染概率。而臨床每位IABP置管患者情況均不相同，換藥需遵循個(gè)性化換藥方式，并總結(jié)了觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)股動(dòng)脈置管縫線有無脫落，導(dǎo)管有無移位、有無脫管的發(fā)生。(2)穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚情況。(3)貼膜有無脫落情況。(4)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,依據(jù)上述指標(biāo)進(jìn)行判斷是否需要換藥，更能體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理，減少臨床工作量[38-41]。

3 小結(jié)

IABP置管患者換藥現(xiàn)狀的總結(jié)有助于臨床換藥方式的選擇，根據(jù)臨床實(shí)際情況和各種敷料不同、消毒劑種類的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇，旨在選擇更好更經(jīng)濟(jì)適用的敷料，減少導(dǎo)管相關(guān)感染，減輕患者置管期間不適感，縮短住院時(shí)長，節(jié)約醫(yī)療資源不增加住院費(fèi)用，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。也期待更多的同行能夠關(guān)注并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)或?qū)φ昭芯?，最終在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中找到最實(shí)用簡便經(jīng)濟(jì)有效的換藥方法，規(guī)范其換藥，以便于更好地為患者服務(wù)，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)工作效率。