王太萍 石興蓮 龔玲 姜健紅 李喆臻 劉梅

(1.遵義醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學護理學院，貴州 遵義 563000)

基金項目：貴州省衛(wèi)生健康委科學技術(shù)基金項目(編號：gzwkj2021-484)；貴州省科技計劃項目(編號：黔科合成果-LC[2022]006)

作者簡介：王太萍(1996-)，女，貴州興義，碩士在讀，護士，研究方向：口腔頜面部腫瘤護理

通信作者：石興蓮，E-mail：437676202@qq.com

口腔癌(oral cancer， OC)是頭頸部常見惡性腫瘤,其中口腔鱗狀細胞癌占比超過90%[1-2]。全球每年OC新發(fā)病例數(shù)達36萬，死亡病例數(shù)約為18萬，其中2/3的患者來自亞洲地區(qū)[3]。我國OC現(xiàn)患患者數(shù)為48 100例，發(fā)病率、死亡率呈快速增長趨勢[4]。隨著醫(yī)學診療技術(shù)的發(fā)展，OC患者 5年生存率有所增加，但多項研究[5-7]表明，OC患者術(shù)后存在不同程度的吞咽、咀嚼、發(fā)音、肩功能及社會心理等功能障礙，這些功能障礙既影響了患者的生存質(zhì)量，也增加了醫(yī)護人員及社會的壓力。近年來,生存質(zhì)量已成為一種有價值的預后評價指標，提高OC患者生存質(zhì)量已被世界衛(wèi)生組織確定為三大抗癌目標之一，關(guān)注OC患者生存質(zhì)量的問題，對患者的治療、康復訓練及隨訪有重要指導意義。因此，本文綜述了國內(nèi)外OC患者生存質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素及干預措施，旨在為相關(guān)研究人員進一步研究，臨床工作者選擇合適的治療方案、制定康復訓練計劃提供參考。

1 OC患者生存質(zhì)量的評估工具

目前國外關(guān)于癌癥患者生存質(zhì)量的研究比較深入，但針對OC患者的評估尚缺乏成熟、通用的測評工具，國內(nèi)根據(jù)本國民族文化制定并使用的量表較少。目前國內(nèi)外對OC患者生存質(zhì)量的調(diào)查常用量表有以下幾種。

1.1華盛頓大學生存質(zhì)量評估問卷(university of washington quality of life questionnaire， UW-QOL V4) 該問卷中文版由嚴穎彬等[8]翻譯而來。量表包括12個疾病相關(guān)條目和3個綜合問題，患者可自行添加量表不涉及的問題。條目包括肩功能評估可用于放療患者，適用于評估手術(shù)患者生存質(zhì)量的變化情況，但量表有些條目較難理解，需進一步改善。

1.2歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量量表的核心量表/頭頸癌專用量表(european organisation for the research and treatment of cancer quality of lifequestionnaire core 30/head and neck 35， EORTC QLQ-C30/H&N35)和癌癥治療功能評價系統(tǒng)—頭頸問卷(functional assessment of cancer therapy-head and neck， FACT-H&N)[9]這2種量表均包括惡性腫瘤共性模塊和針對頭頸部腫瘤的特異性模塊2介部分，既能比較不同研究內(nèi)容之間的差異，又能充分反映口腔癌患者特異性生存質(zhì)量，但量表條目太多，患者閱讀量太大，通過遠程監(jiān)督隨訪時質(zhì)量難以保證。

1.3口腔健康影響程度量表(oral health impact profile 14 items，OHIP-14)[5]該量表既能用于評估口腔衛(wèi)生狀況，又能評估OC患者口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量，目前國內(nèi)多用于評估牙周病患者的口腔衛(wèi)生狀況。36條目簡明健康狀況調(diào)查問卷(36-item short-form health survey，SF-36)是目前國際上最常用生存質(zhì)量的評估工具之一，適用于大規(guī)模人群生存質(zhì)量的調(diào)查[10]。鄭州大學OC患者生存質(zhì)量量表(zhengzhou university oral cancer-QOL，ZZU-QOL)，是由我國學者根據(jù)我國文化背景和語言習慣編制測評而成的口腔癌相關(guān)生存質(zhì)量量表，已通過信度、效度、反應度檢驗[11]。該量表除心理領(lǐng)域外Cronbach′s α均高于0.7，具有較好的內(nèi)部一致性度。且該量表具有針對OC局部癥狀的特異性模塊,能較為全面反應口腔的各項功能，值得臨床推廣運用。但該量表制定時調(diào)查的地域和民族較少，且條目太多，目前臨床應用較少，需進一步在不同地區(qū)開展應用研究，進行不斷改進。

2 OC患者生存質(zhì)量的現(xiàn)狀

2.1短期生存質(zhì)量 目前對OC患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查較多集中在圍手術(shù)期及術(shù)后1年，部分研究追蹤長達術(shù)后5年、10年，且不同時間患者生存質(zhì)量均較差，且存在不同問題。研究[12]表明，住院期間，OC患者生存質(zhì)量降低，患者飲食、語言、吞咽受損最大。Aoki等[13]采用FACT-H&N調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OC患者治療結(jié)束時生存質(zhì)量下降到最低，老年患者術(shù)后1～6個月生存質(zhì)量處于穩(wěn)定狀態(tài)，且均低于術(shù)前水平，6個月時，社會和家庭支持降到最低水平，口腔功能不能恢復至術(shù)前狀態(tài)。一項橫斷面調(diào)查[14]發(fā)現(xiàn)，接受頭頸部腫瘤治療后2年，患者生存質(zhì)量較差，且存在張口困難、口干及唾液黏稠等問題。另一項研究[15]指出，接受前臂游離皮瓣修復后5年以上的OC患者，除了疼痛和社會功能較差外，其他與常人一致。

2.2長期生存質(zhì)量 Rogers等[6]采用UW-QOL調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OC患者術(shù)后存活10年的患者中，1/4的患者生存質(zhì)量非常差，主要問題是肩功能、唾液和外貌。但該研究只有63%的患者完成了QOL長期結(jié)局的評估，丟失的樣本可能與患者病情惡化及死亡有關(guān)，研究結(jié)果有待進一步驗證。然而，另一項橫斷面調(diào)查[16]表明，術(shù)后38個月的OC患者，57%～60%頭頸部行為狀態(tài)得分為滿分，15%患者在公共場合飲食和正常飲食方面出現(xiàn)了中重度損害，少數(shù)患者出現(xiàn)語言功能障礙。目前關(guān)于OC患者的最佳隨訪時間，科學研究還未達成共識，因此，需密切關(guān)注OC患者短期及長期生存質(zhì)量狀況。

3 OC患者生存質(zhì)量的影響因素

3.1共病、腫瘤部位、腫瘤分期及腫瘤大小等疾病相關(guān)因素 由于發(fā)病部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)和復雜的功能，OC患者合并系統(tǒng)疾病及腫瘤大小、分期和部位等疾病特征均是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的因素。Binnal等[5]認為，共病是影響OC患者生存質(zhì)量的重要預測因素，有共病的患者總體健康狀況差，身體殘障度高。Linsen等[17]認為，位于上下頜骨腫瘤治療后患者在生理、心理方面受到的影響較輕，其他部位腫瘤患者常出現(xiàn)較嚴重的語言、吞咽、舌活動受限、肩功能等障礙。另一項研究[5]表明，侵襲性鱗狀細胞癌、晚期、分化不明和腫瘤大的癌癥患者生存質(zhì)量較差。Yue等[18]研究發(fā)現(xiàn)，T2-T4期OC患者生存質(zhì)量較差，腫瘤部位、T分期、術(shù)后放療是OC患者術(shù)后長期生存質(zhì)量的獨立影響因素。不同腫瘤部位、大小、分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對OC患者短期及長期生存質(zhì)量有不同程度的影響，今后研究應進行分組比較。

3.2治療因素 目前，手術(shù)是OC的主要治療手段。2020年美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)口腔口咽癌診療指南[19]指出，早期可切除的OC手術(shù)是標準治療手段，局部晚期采取以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)會導致嚴重功能和生存質(zhì)量損害時選擇姑息性放療，不能切除的腫瘤進行術(shù)前誘導性放療或化療，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則采取原發(fā)灶切除加頸部淋巴清掃術(shù)。

3.2.1以手術(shù)為主的綜合治療 仍是OC的主要治療方案，手術(shù)時間、手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療模式均是影響患者生存質(zhì)量的重要因素。手術(shù)時間長是術(shù)后患者發(fā)生譫妄的主要影響因素，譫妄影響患者疾病和功能的恢復，嚴重影響患者后期生存質(zhì)量[20]。研究[21]指出，接受以手術(shù)、手術(shù)加放療、手術(shù)加放化療3種不同方式治療后，OC患者術(shù)后1～6個月生存質(zhì)量較差。其中最差的是接受手術(shù)加放化療的患者，最主要的差異體現(xiàn)在功能限制、身體疼痛和身體殘疾等方面。3種不同治療術(shù)后2年，接受手術(shù)加放化療治療的患者還存在張口困難、口干及唾液黏稠問題[14]。術(shù)后復發(fā)是OC治療失敗的常見原因，復發(fā)嚴重影響患者的生存質(zhì)量。Horn等[22]研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)性O(shè)C患者中有75.1%發(fā)病部位為下頜及口底，手術(shù)后1年生存率僅為68.4%。目前不同治療方式對OC患者的影響還存在爭議，未來應多個時間點對患者生存質(zhì)量進行評估并分組比較，并將復發(fā)因素納入OC患者生存質(zhì)量的影響因素當中進行進一步分析。

3.2.2頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 這項手術(shù)增大了創(chuàng)傷面積，影響患者的生存質(zhì)量。Romer等[23]研究表明，早期OC原發(fā)灶切除及前哨淋巴結(jié)活檢(SNB)術(shù)后，患者長期言語、吞咽和主觀生存質(zhì)量方面取得了較大的改善。Hasegawa等[24]研究發(fā)現(xiàn)，晚期OC患者進行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃、切除單側(cè)或雙側(cè)舌骨上肌肉治療后，患者吞咽、進食功能嚴重受損，生存質(zhì)量嚴重下降。早期OC患者接受淋巴結(jié)清掃術(shù)后功能恢復較好，而晚期患者頭頸部功能受損嚴重，生存質(zhì)量差，今后研究應分組比較。

3.2.3口腔修復重建方式 口腔修復重建手術(shù)通常被用于口腔癌術(shù)后缺陷區(qū)域修復，以改善美學和恢復相關(guān)區(qū)域功能，從而改善OC患者的生存質(zhì)量。一項橫斷面調(diào)查[25]發(fā)現(xiàn)，晚期口腔腫瘤患者下頜骨切除后行未重建、鋼板重建和皮瓣重建后12個月，游離皮瓣重建組患者功能更好、癥狀更少。一項前瞻性臨床研究[26]顯示，與無皮瓣和局部皮瓣相比，遠端區(qū)域皮瓣重建組患者生存質(zhì)量更好。Wang等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OC患者接受游離皮瓣修復術(shù)后6個月，股前外側(cè)游離皮瓣組在外觀方面要優(yōu)于前臂橈側(cè)組和尺側(cè)游離皮瓣組，在吞咽功能方面較差，3組患者生存質(zhì)量均較好，差異無統(tǒng)計學意義。由于修復重建方法各異，研究結(jié)果還存在爭議，且修復重建后隨訪時間多為6-12個月，因此需近一步比較接受游離皮瓣修復術(shù)后患者長期生存質(zhì)量狀況。

3.3營養(yǎng)失調(diào) OC為慢性消耗性疾病，癌腫浸潤和以手術(shù)為主的綜合治療均會導致患者張口、咀嚼及吞咽等口腔功能受損，飲食結(jié)構(gòu)改變，營養(yǎng)攝入不足，從而影響患者的生存質(zhì)量[28]。研究[29]表明，營養(yǎng)不良患者在治療后7周，生存質(zhì)量顯著惡化，部分數(shù)據(jù)顯示治療后1年，患者仍然存在營養(yǎng)問題。腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)不良最終會演變?yōu)榘┌Y惡病質(zhì)，從而嚴重影響患者生存質(zhì)量，需針對不同時期患者不同的營養(yǎng)狀況，進一步采取營養(yǎng)干預措施改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.4社會及心理因素 經(jīng)濟負擔、社會歧視、心理負擔和身體意向等因素均會對OC患者生存質(zhì)量造成負面影響。研究[30]發(fā)現(xiàn)，OC缺損修復術(shù)后平均3年，患者生存質(zhì)量差，與焦慮、抑郁、心理壓力等心理因素有關(guān)。另一項研究[31]表明，治療前患者抑郁癥的風險增加15.0%，治療后24個月增加為16.0%。化療、壞情緒、語言問題和體重減輕與抑郁癥顯著相關(guān)。治療后6個月焦慮、抑郁、化療、癥狀負擔與較差的生存質(zhì)量相關(guān)。曹家燕等[32]研究表明，頭頸癌患者術(shù)后會因為身體意向改變而出現(xiàn)社交退縮、社交恐懼、厭世等心理，從而嚴重影響患者的生存質(zhì)量。OC患者存在較嚴重的社會心理問題，進一步研究應充分評估并針對性干預。

4 OC患者生存質(zhì)量相關(guān)影響因素的干預策略

OC臨床體征和治療結(jié)果均會影響患者外貌、語言、吞咽及咀嚼等功能，治療費用、失業(yè)和疾病康復效果等因素均會給患者造成心理負擔，均導致患者生存質(zhì)量下降。針對以上因素，國內(nèi)外研究開展了如下干預研究。

4.1康復訓練及遠程監(jiān)督 疾病本身及腫瘤治療導致OC患者存在短期和長期的生理和社會心理功能障礙，需動態(tài)了解患者病情變化、提供康復指導并定期隨訪。Sandler等[33]研究發(fā)現(xiàn)，張口度與OC患者多種生存質(zhì)量指標呈正相關(guān)，這種正相關(guān)在早期比晚期更強，但干預時間對生存質(zhì)量沒有影響，因此，需進一步研究早期下頜運動干預對OC患者生存質(zhì)量的影響。Chen等[34]指出，對修復重建術(shù)后的OC患者進行早期、中期、晚期功能鍛煉，隨訪至1個月時患者手臂、肩膀和手的平均殘疾(DASH)評分有顯著改善，至6個月時OC患者生存質(zhì)量高于基線水平，術(shù)后1年的預期復工率為80%。

王玲玲等[35]運用杏仁醫(yī)生手機APP軟件為患者提供居家氣管套管護理、居家胃管護理、出院后口腔功能鍛煉、傷口管理、復診管理等延續(xù)照護功能，及時解決了患者及家屬的疑惑及需求，提高了患者出院滿意度及復診依從性，但觀察組術(shù)后3個月生存質(zhì)量與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.073)，該結(jié)果與Wang等[36]的研究結(jié)果一致，2項研究均認為可能與隨訪時間過短有關(guān)，進一步干預研究應增加隨訪時間。一項隨機對照實驗[37]表明，術(shù)后接受吞咽康復訓練加遠程監(jiān)督指導的OC患者，隨訪至術(shù)后3個月、6個月時吞咽功能優(yōu)于常規(guī)護理的患者。Stelzle,F等[38]使用計算機化的測量工具檢查OC患者語言清晰度發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，語言清晰度下降，但該系統(tǒng)沒有語音訓練功能，未來研究需進一步開展OC患者的語音訓練干預研究。移動醫(yī)療APP隨訪干預和效果較好，但在很多偏遠地區(qū)還未普及，進一步研究應加強對OC患者進行移動醫(yī)療設(shè)備的使用技能訓練，進一步完善康復訓練和隨訪系統(tǒng)。

4.2營養(yǎng)支持干預規(guī)范及個性化的營養(yǎng)干預方案 可降低OC患者營養(yǎng)不良的風險，改善營養(yǎng)不良情況。借助營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)，可規(guī)范醫(yī)護人員營養(yǎng)管理的態(tài)度和行為，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高生存質(zhì)量[39]。Lin等[40]研究發(fā)現(xiàn)，飲食評價及飲食教育計劃干預，使OC手術(shù)患者的營養(yǎng)風險下降了42.8%，從而很大程度上改善了OC患者的營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量。葉菁菁等[41]在圍手術(shù)期給予OC患者個性化營養(yǎng)支持治療，術(shù)后2周,患者營養(yǎng)不良、手術(shù)切口感染及腹脹發(fā)生率低于對照組，改善了患者的整體生存質(zhì)量。OC患者出院后仍存在營養(yǎng)不良的風險，但患者出院后得到的營養(yǎng)支持不夠，應進一步加強患者居家營養(yǎng)支持[42]。建議根據(jù)疾病及治療情況制定規(guī)范的營養(yǎng)管理制度和流程，針對患者情況制度個性化營養(yǎng)干預方案，并延續(xù)到患者出院后，促進患者機體康復并提高生存質(zhì)量。

4.3社會心理支持干預 針對患者心理困擾的因素，對OC患者開展心理干預研究，對提高患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。醫(yī)護人員規(guī)范的心理評估行為和評估流程，是心理干預計劃實施的基礎(chǔ)[43]。彭翠娥[44]運用網(wǎng)絡(luò)互動教育滿足OC患者康復期的個性化需求，降低患者對癌癥的焦慮和恐懼，提高患者生存質(zhì)量。賈艷慶[45]認為預見性護理干預可使腫瘤患者口腔黏膜炎、吞咽困難、放射性皮炎及口腔干燥等并發(fā)癥發(fā)生率降低，緩解了患者的負面情緒，患者生存質(zhì)量得以提高。另一項研究[46]發(fā)現(xiàn)，對患者開展10 min治療相關(guān)知識教育可增加患者對治療副作用及口腔保健知識的認識，但患者的焦慮、抑郁和生存質(zhì)量并未改善，需進一步開展干預性研究驗證其干預效果。希望、性格特征、家人、朋友和社會支持與OC患者生存質(zhì)量呈正相關(guān)[47-48]，社會支持度越高，患者社會參與度、融入度就越高，生存質(zhì)量就越好。因此，進一步研究可建立健全家庭、社會支持系統(tǒng)，加大口腔癌患者的社會支持力度，提高病人生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

OC的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病特征及生存質(zhì)量存在地域差異，目前我國仍缺乏成熟、通用針對OC患者生存質(zhì)量的測評工具?，F(xiàn)階段，OC患者短期及長期生存質(zhì)量均較差，部分影響因素對生存質(zhì)量的作用尚存在爭議。此外，關(guān)于OC患者生存質(zhì)量的干預研究尚處于初級階段，干預的方式較少，特別是對長期生存質(zhì)量的干預及隨訪較少。目前，國內(nèi)外研究多傾向于用遠程醫(yī)療運用程序?qū)C患者進行功能鍛煉指導和監(jiān)督，因此如何更好的使用互聯(lián)網(wǎng)對OC患者進行健康教育、功能鍛煉及遠程監(jiān)督管理，使患者積極參與自我管理和護理，從而提升患者生存質(zhì)量是今后研究的關(guān)注重點之一。建議在引用國外量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國民族特色，開發(fā)并運用符合本地文化特色的測評工具。進一步研究可從治療方案、康復訓練需求、居家營養(yǎng)支持、照護需求、社會心理因素等層面進一步探討提高OC患者生存質(zhì)量的方案。