馮梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 華西護(hù)理學(xué)院 護(hù)理學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 成都 610040)

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：2021YFS0130)

作者簡(jiǎn)介：馮梅(1977-)，女，四川成都，本科，主任護(hù)師，研究方向：呼吸危重癥護(hù)理，護(hù)理管理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。世界銀行/WHO的資料表明，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位、全球死亡原因的第3位，預(yù)計(jì)未來(lái)10年全球因COPD造成的死亡人數(shù)將增加超過(guò)30%[1]。COPD患者每年發(fā)生0.5～3.5次急性加重狀況，COPD急性加重(AECOPD)是患者死亡的重要因素之一，也是COPD患者醫(yī)療費(fèi)用居高不下的主要原因[2]。規(guī)范管理和規(guī)范治療COPD是臨床上的一項(xiàng)重大而艱巨的任務(wù)。2017年COPD全球創(chuàng)議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南提出，吸入治療是COPD治療的基石[3]。若患者吸入治療的遵醫(yī)行為差，會(huì)導(dǎo)致吸入治療中不規(guī)范行為的發(fā)生，如自行停藥、隨便更改用藥劑量等。不規(guī)范的治療可能導(dǎo)致疾病的反復(fù)急性發(fā)作，肺功能進(jìn)行性下降，活動(dòng)能力和耐力下降，進(jìn)一步影響肺康復(fù)訓(xùn)練的依從性，并增加住院率和死亡率。呼吸專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確患者吸入治療依從性差的原因，通過(guò)規(guī)范宣教和指導(dǎo)，提高患者規(guī)范用藥依從性。筆者就COPD患者吸入治療的依從性現(xiàn)狀及原因綜述如下。

1 COPD患者吸入藥物依從性現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)[4-7]調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)吸入治療依從性差的比例為60%～66%。國(guó)外研究[8]結(jié)果顯示，超過(guò)2/3的患者在使用吸入裝置時(shí)出現(xiàn)至少1項(xiàng)錯(cuò)誤。僅有23%的COPD患者在出院后仍能正確使用干粉吸入器[9]，可見(jiàn)吸入治療依從性差是全球共性問(wèn)題。吸入裝置的不正確使用導(dǎo)致COPD癥狀控制不良[10]。影響吸入裝置正確使用的主要因素包括老年人、同時(shí)使用多種吸入裝置及使用前未對(duì)吸入技術(shù)進(jìn)行教育[11]。因此，規(guī)范管理吸入治療指導(dǎo)，提高患者治療依從性是COPD長(zhǎng)期管理中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

2 COPD患者吸入治療依從性差的原因分析

2.1患者方面原因

2.1.1年齡和文化程度的影響 雖然COPD發(fā)病年齡趨于年輕，但臨床收治患者以老年人為主，記憶力、理解能力和自我管理能力欠缺，導(dǎo)致患者出院后不能正確有效使用吸入裝置。卿泉等[12]在影響中重度COPD患者吸入治療依從性的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，老年病人年齡大，記憶力差，會(huì)認(rèn)為吸入裝置操作繁瑣。文化程度的高低影響患者對(duì)疾病發(fā)展和藥物知識(shí)的理解，過(guò)多的聽(tīng)信他人或網(wǎng)絡(luò)上的廣告介紹，盲目相信偏方的治療效果，可能導(dǎo)致患者患者規(guī)范治療依從性低下。

2.1.2知識(shí)缺乏的影響 COPD患者長(zhǎng)期、規(guī)律使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑，有利于控制癥狀，減少急性加重與住院次數(shù)，提高生活質(zhì)量?；颊邔?duì)藥物知識(shí)的不了解程度與藥物治療依從性間有密切聯(lián)系，因?yàn)椴焕斫庵委煹闹匾远鴥A向于不依從是主要原因[3]。 研究[13]顯示，COPD患者對(duì)用藥知識(shí)嚴(yán)重缺乏，僅 14.9%(48/323)的患者知道支氣管舒張劑有長(zhǎng)效與短效之分，患者長(zhǎng)期不規(guī)律用藥，服藥依從性較差，僅 17.0%(55/323)的患者會(huì)按時(shí)使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑。藥物吸收入肺部的程度完全依靠患者的用藥技巧。不同吸入裝置使用技巧不同。如壓力定量吸入裝置為主動(dòng)釋霧裝置，需要患者緩慢深吸氣，以利于藥物的充分吸入，且使用時(shí)需要吸氣動(dòng)作與手部撳藥動(dòng)作的協(xié)調(diào)；干粉吸入裝置為需要患者吸氣驅(qū)動(dòng)的裝置，患者需要快速用力深吸氣，才能克服裝置的阻力而將藥物粉末吸入氣道。這些呼吸技巧需要患者充分掌握才能保證藥物的有效吸入。研究[14]顯示，初次使用壓力定量吸入裝置的患者，未經(jīng)教育能正確使用者僅占24%，有的報(bào)道[15]則更低，僅為12%，其可吸入肺中的有效劑量?jī)H為12% ～40%。

2.1.3對(duì)副作用的擔(dān)憂 中重度COPD患者長(zhǎng)期規(guī)范治療會(huì)使用糖皮質(zhì)激素，雖然劑量較口服或靜脈注射小，但長(zhǎng)期使用仍然可能會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍、肥胖、肺炎等副作用。支氣管舒張劑的使用可能出現(xiàn)心悸、肌肉震顫等副作用。對(duì)副作用的擔(dān)憂常常是導(dǎo)致患者在癥狀穩(wěn)定后擅自停藥或減量的主要影響因素。何影儀等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，57.4%的患者在癥狀緩解期自行停藥，患者往往只看到了癥狀的變化，而忽略了這種非特異性炎癥持續(xù)存在，癥狀一緩解便自動(dòng)停止治療，只有在病情加重時(shí)才就醫(yī) ，使非特異性炎癥失去控制，結(jié)果導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。

2.1.4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) COPD作為長(zhǎng)期的慢性疾病，除吸入治療外，還有氧療、康復(fù)訓(xùn)練及其他藥物治療等需求，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是影響患者治療依從性的重要原因。老年患者常常同時(shí)罹患高血壓、糖尿病等慢性疾病，長(zhǎng)期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。研究[3]發(fā)現(xiàn)，患者的經(jīng)濟(jì)狀況越好，治療的依從性就越高；反之，經(jīng)濟(jì)狀況越差的患者，治療依從性差。為了節(jié)約費(fèi)用，患者常常在病情緩解后，自行減低藥物劑量，減少用藥次數(shù)甚至停藥。

2.1.5患者角色缺如 來(lái)自我國(guó)7個(gè)省市地區(qū)20 245名成年人的調(diào)查資料顯示，我國(guó)40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.2%[17]，四川省40歲以上非吸煙人群中COPD的患病率為14.2%，COPD診斷率僅為0.7%[18]。年紀(jì)較輕的COPD患者一般是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)能力，自我價(jià)值感較強(qiáng)，且早期病情較輕，患者呼吸困難不明顯，常常不重視自己的患者身份。患者角色的缺如會(huì)影響患者對(duì)疾病、對(duì)治療的重視程度，進(jìn)一步影響規(guī)范治療和自我管理的依從性。

2.1.6焦慮和抑郁情緒的影響 COPD是一種身心疾病，合并焦慮抑郁的患病率越來(lái)越高[19]。隨著病程的進(jìn)展，肺功能惡化，呼吸困難加重，患者焦慮、抑郁嚴(yán)重性的增加，逐步影響患者的自理能力，導(dǎo)致吸入治療執(zhí)行困難。

2.1.7對(duì)治療方案的不信任 患者的服藥依從性受健康觀念、藥物療效、情緒及合并癥等因素影響[20]。活動(dòng)后呼吸困難是COPD患者最典型的癥狀，絕大部分老年COPD患者都有過(guò)活動(dòng)后呼吸困難加重，甚至威脅生命安全的經(jīng)歷[21]。住院期間為了緩解急性期呼吸困難癥狀，一般選用短效藥物霧化吸入。出院后的穩(wěn)定期患者，為了達(dá)到長(zhǎng)期控制治療的目的和方便患者使用，一般選用長(zhǎng)效吸入制劑裝置，配合康復(fù)管理、氧療等執(zhí)行。當(dāng)呼吸困難急性發(fā)作時(shí)，需要給予短效制劑如沙丁胺醇等快速緩解癥狀，使用長(zhǎng)效制劑并不能快速緩解癥狀。若患者沒(méi)有規(guī)范氧療或沒(méi)有合理安排康復(fù)訓(xùn)練，可能導(dǎo)致呼吸困難頻繁發(fā)生，疾病的反復(fù)發(fā)作或加重會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療方案的不信任，從而拒絕持續(xù)執(zhí)行治療方案。

2.2醫(yī)護(hù)人員方面原因 中國(guó)有近1億的COPD患者[22]，急性期住院治療以后，患者需回歸社區(qū)或家庭進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范的延續(xù)治療。“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、 上下聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療模式是目前保證醫(yī)療資源合理利用、呼吸慢病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的的有效模式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是防治COPD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)[23]。一項(xiàng)調(diào)查[24]顯示，只有 55.3% 的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到COPD在穩(wěn)定期仍需要治療。因此，為了使患者在轉(zhuǎn)診醫(yī)院獲得同質(zhì)化管理，需要基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員掌握吸入治療藥物應(yīng)用及裝置使用相關(guān)知識(shí)。楊霞等[25]對(duì)32所二級(jí)乙等醫(yī)院的631名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行COPD吸入治療相關(guān)知識(shí)的掌握現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員吸入治療相關(guān)知識(shí)平均得分為9.97分，評(píng)分結(jié)果為不及格?；颊呶爰夹g(shù)的知識(shí)來(lái)源于醫(yī)護(hù)人員，尤其是首診治療醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)規(guī)范與否影響患者吸入治療的準(zhǔn)確率?；鶎俞t(yī)護(hù)人員若所在醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)藥物或?qū)ξ胨幬锸褂玫闹R(shí)掌握不足，可能導(dǎo)致治療方案的隨意更換，甚至中斷吸入治療。秦紅梅等[26]指出：醫(yī)生沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及藥師沒(méi)有進(jìn)行發(fā)藥交代在患者吸入治療依從性差的原因構(gòu)成中占22.7%，是導(dǎo)致患者依從性差的主要原因。

2.3社會(huì)支持及其他原因

2.3.1社會(huì)家庭支持 王亞勤等[27]研究指出，社會(huì)與家庭的支持能增加患者的信心和動(dòng)力，對(duì)患者的康復(fù)起到事半功倍的效果。COPD治療周期長(zhǎng)，疾病終末期患者幾乎喪失生活自理能力，需要家庭成員的更多關(guān)心。受獨(dú)身子女、子女工作、出國(guó)等因素影響，老年患者大多時(shí)候的照護(hù)者為老伴，而老伴也年老，或身懷多種疾病，照護(hù)能力有限，對(duì)患者的規(guī)范治療提醒能力不足。

2.3.2藥物或裝置品種繁多，更新快 臨床上藥物更新快，不同裝置使用方法也不同，中重度COPD患者常常同時(shí)使用2～3種吸入裝置，要正確規(guī)范的使用好這些裝置對(duì)對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)很大的難度，在使用過(guò)程中，不同裝置的使用時(shí)間、使用劑量以及使用方法可能混淆。

2.3.3居住環(huán)境沒(méi)有購(gòu)藥條件 農(nóng)村患者使用吸入裝置時(shí)存在購(gòu)藥困難的現(xiàn)象。當(dāng)藥物用完后，若癥狀相對(duì)控制，為了減少路途勞頓或減輕子女負(fù)擔(dān)，老年患者會(huì)選擇暫停使用藥物。

2.3.4對(duì)新媒體使用不熟練或不接受 COPD患者多為老年人，獲得健康知識(shí)的途徑、機(jī)會(huì)、能力較其他個(gè)體差。目前COPD的早期預(yù)防和治療、出院后延續(xù)管理在我國(guó)已逐年受到重視，許多醫(yī)院會(huì)通過(guò)微信公眾號(hào)形式推送宣教內(nèi)容，但是老年人計(jì)算機(jī)或智能手機(jī)應(yīng)用不熟練，或因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)信號(hào)問(wèn)題，接收相對(duì)困難，這也是影響患者治療依從性的一個(gè)重要原因。

3 管理規(guī)范要求

3.1根據(jù)患者病情、喜好、經(jīng)濟(jì)狀況選擇適合患者的裝置 患者愿意使用的裝置才是最適合患者的裝置。醫(yī)護(hù)人員在為患者制定治療方案時(shí)，要詳細(xì)詢問(wèn)患者既往用藥情況，知曉患者既往使用的吸入裝置。若患者曾經(jīng)使用某裝置且治療有效，建議不要輕易更換藥物和裝置。

3.2常規(guī)評(píng)估患者吸入裝置的使用情況 門診或住院患者均需要常規(guī)評(píng)估患者吸入裝置的使用情況。不要當(dāng)患者提出藥物無(wú)效的質(zhì)疑時(shí)輕易換藥。通過(guò)評(píng)估，明確患者是否有操作不當(dāng)或擅自減量情況。若患者正確規(guī)范使用后依然效果不佳，方考慮更換藥物及裝置。

3.3規(guī)范健康宣教 COPD的防治是一個(gè)長(zhǎng)期工程，醫(yī)療預(yù)防措施的落實(shí)需要醫(yī)患間密切配合才能很好的實(shí)施[28]。患者的第一印象非常重要，若第1次接受了不規(guī)范的宣教，后期糾正比較困難，也影響患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。臨床需建立規(guī)范的吸入宣教管理規(guī)范，如設(shè)立門診專職宣教護(hù)士，當(dāng)患者初次就診時(shí)，給予規(guī)范的初次宣教，手把手指導(dǎo)，提高患者規(guī)范操作的正確率。制作圖文并茂的宣教資料和視頻，根據(jù)患者接受能力，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。研究[29]發(fā)現(xiàn)，與臨床藥師合作，在病區(qū)建立了吸入劑標(biāo)準(zhǔn)用藥教育模式，對(duì)COPD患者全面實(shí)施吸入劑用藥監(jiān)護(hù)，既保證了吸入裝置使用的正確性和有效性，又很好地提高了患者依從性 。因此，有條件的醫(yī)院可以考慮與臨床藥師合作，讓患者得到標(biāo)準(zhǔn)化的用藥指導(dǎo)。

3.4加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn) 在指南及共識(shí)的指導(dǎo)下，構(gòu)建同質(zhì)化的吸入治療管理方案，加強(qiáng)基層醫(yī)院呼吸專科及全科醫(yī)護(hù)人員的吸入治療規(guī)范培訓(xùn)，讓患者在不同醫(yī)院獲得同質(zhì)化治療和指導(dǎo)，促進(jìn)吸入治療的規(guī)范管理和提高患者吸入治療的依從性。

3.5隨訪管理 門診隨訪結(jié)合電話隨訪或家庭訪視，全程動(dòng)態(tài)了解患者居家使用吸入裝置的情況，根據(jù)存在問(wèn)題及時(shí)予以指導(dǎo)。研究[30]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用微信平臺(tái)進(jìn)行隨訪干預(yù)，可提高患者吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性。

4 小結(jié)

COPD患者在長(zhǎng)期自我管理過(guò)程中，吸入治療的依從性現(xiàn)狀不佳，指南[31]規(guī)定，盡管COPD患者在使用不同吸入裝置時(shí)出錯(cuò)的類型和頻率不同，但是每一種裝置都需要在使用前對(duì)吸入技術(shù)進(jìn)行解說(shuō)和定期檢查。因此，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)吸入裝置使用的常規(guī)評(píng)估，定期檢查患者使用吸入裝置是否正確。同時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸入治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)務(wù)人員吸入治療規(guī)范的掌握度，為患者提供同質(zhì)化管理。在給患者制定吸入治療方案時(shí)要結(jié)合患者的病情嚴(yán)重程度、身體活動(dòng)能力以及認(rèn)知能力等[32]，選擇適合患者的吸入裝置,并指導(dǎo)患者掌握正確的吸入技巧。如果患者經(jīng)過(guò)教育后仍然不能正確掌握吸入技術(shù)，可以考慮更換另一種吸入藥物及裝置。