龍正美 趙鵬 羅文 謝潤蘭

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州 貴陽 550004)

基金項(xiàng)目：貴州省貴陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：筑科合同[2019]-1-37)

作者簡介：龍正美(1972-)，女，貴州貴陽，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：造血干細(xì)胞移植護(hù)理

毛霉菌病屬于一種侵襲性真菌感染，具有診斷困難、病情進(jìn)展快速、高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植受者、糖尿病、鐵超載、去鐵胺治療、靜脈注射藥物、腎衰竭、早產(chǎn)新生兒、燒傷和創(chuàng)傷性傷口等是感染毛霉菌的危險(xiǎn)因素[1-4]。毛霉菌病根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為鼻眶、腦、肺、皮膚、胃腸道和播散型等類型[5]。皮膚毛霉菌病是毛霉菌病的第三大常見表現(xiàn)，可在免疫功能低下的宿主中以局部或彌漫性疾病的形式發(fā)生，通常是由于外傷、手術(shù)、燒傷、自然災(zāi)害、昆蟲或動物叮咬或接觸污染的土壤、植物、草、刺或水而引起的[6]。其特征性表現(xiàn)是硬結(jié)，迅速發(fā)展為壞死，主要是皮膚淺表處感染，很少引起深層感染。目前造血干細(xì)胞移植術(shù)后發(fā)生皮膚型毛霉菌感染的病例在國內(nèi)外鮮有報(bào)道。多學(xué)科協(xié)作(multi disciplinary team,MDT)是近年來被推廣的一種醫(yī)療診療模式，旨在集中各學(xué)科的力量，為病患提供全方位、多方面的綜合性治療與護(hù)理，提升整體醫(yī)療水平[7-9]。2019年我院收治1例異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患有肝臟移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)、糖尿病和毛霉菌皮膚感染的患者。護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為MDT團(tuán)隊(duì)中重要的組成成員，對促進(jìn)患者的健康發(fā)揮著積極的作用。本文總結(jié)該患者的護(hù)理過程，包括脂質(zhì)體兩性霉素B(amphotericin b liposome,Lam B)的用藥護(hù)理、術(shù)后護(hù)理和控制基礎(chǔ)疾病的護(hù)理過程?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，19 歲。2019年10月23日，因“確診T淋母細(xì)胞淋巴瘤3+年，擬行移植”入我院血液科。3+年前患者發(fā)現(xiàn)右頸部多枚質(zhì)韌包塊，行頸部包塊穿刺活檢，病理報(bào)告顯示：(右頸部淋巴結(jié))非霍奇金淋巴瘤，T細(xì)胞性，類型傾向淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤；骨髓涂片考慮淋巴細(xì)胞白血病?；颊吲c姐姐HLA配型為12/12相合，2019年5月24日開始給予白消安聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療方案，于2019年6月4-5日給予供者外周血造血干細(xì)胞輸注，后復(fù)查骨髓形態(tài)及免疫分型未見明顯異常，造血重建后出院。2019年09月23日檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，ALT、AST、TBIL、IBIL進(jìn)行性升高，考慮肝臟GVHD。病程中查血糖增高，內(nèi)分泌科會診考慮糖尿病(分型待定)；病程中患者左前臂瘙癢，逐漸出現(xiàn)皮膚缺損及感染，創(chuàng)面污穢，行創(chuàng)面組織培養(yǎng)，考慮毛霉菌感染，結(jié)合患者肺部CT，考慮合并肺部感染，予以抗感染、清創(chuàng)治療。

2 方法

2.1建立MDT小組 由血液科、皮膚科、燒傷科、內(nèi)分泌科及感染科等科室的醫(yī)生和護(hù)士建立MDT小組。(1)由護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)各小組成員，定期匯報(bào)患者的情況，確保及時為患者制定有效的個性化治療和護(hù)理方案。(2)血液科護(hù)士請相關(guān)科室進(jìn)行指導(dǎo)或協(xié)同護(hù)理，確保各項(xiàng)工作穩(wěn)步進(jìn)行。

2.2診療經(jīng)過 患者造血干細(xì)胞移植術(shù)后肝臟GVHD，予巴利昔單抗、他克莫司、甲波尼龍等抑制肝臟排異治療，先后予舒肝寧、雙環(huán)醇、還原性谷胱甘肽、異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸保肝治療；保肝退黃治療效果不佳，遂轉(zhuǎn)入感染科行人工肝治療?；颊叱霈F(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素降低，同時結(jié)合血液科治療方案，繼續(xù)使用免疫抑制，增強(qiáng)免疫力；病程中查患者血糖增高，給予重組胰島素、重組人甘精胰島素皮下注射聯(lián)合降糖，監(jiān)測血糖情況，嚴(yán)格控制患者的飲食；患者手臂皮膚軟組織創(chuàng)面較大，皮膚科會診行皮膚活檢，結(jié)果提示毛霉菌感染，予Lam B抗真菌治療，因毛霉菌侵襲性較大，局部換藥清創(chuàng)，轉(zhuǎn)燒傷科行左前臂創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、刃厚植皮及封閉負(fù)壓吸引術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)治療。

3 護(hù)理

3.1皮膚型毛霉菌病的管理

3.1.1兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈滴注 2%Lam B，起始劑量0.1 mg/(kg·d-1)，用注射用水稀釋溶解后加5% 500 mL葡萄糖瓶內(nèi)靜脈滴注，速度不得超過30滴/min且每劑滴注時間不得少于6 h，第2天開始劑量逐漸增加至維持劑量1～3 mg/(kg·d-1)，使用至臨床治療完全結(jié)束。Lam B現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈輸液瓶加避光瓶遮光，以防止藥物效價(jià)降低。此外，滴注前后均應(yīng)用等滲葡萄糖液靜滴，避免藥液滴至血管外和防止靜脈炎的發(fā)生，如在輸液周圍局部觀察是否出現(xiàn)皮膚暗紅、疼痛、皮溫情況，一旦出現(xiàn)用25%硫酸鎂紗布外敷[10]；密切觀察患者血鉀，發(fā)現(xiàn)患者血鉀降低，予口服及靜脈補(bǔ)鉀治療，維持患者電解質(zhì)平衡；動態(tài)監(jiān)測患者肝功能情況，提示轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，考慮藥物性肝損傷，予以加有異甘草酸鎂降酶治療；定期監(jiān)測血、尿常規(guī)、腎功能、心電圖以及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹脹痛等癥狀；密切觀察患者用藥后藥物療效的評價(jià)，觀察是否出現(xiàn)耐藥性，協(xié)同醫(yī)生有效、合理、安全用藥。

3.1.2傷口的護(hù)理

3.1.2.1清創(chuàng) 在無菌操作下，對患者左前臂破潰處行外科清創(chuàng)，同時取新鮮和壞死接壤處組織送真菌培養(yǎng)并做病理檢查，傷口創(chuàng)面局部用2%過氧化氫沖洗、高錳酸鉀浸泡、配合紅外線照射30 min，其后使用0.2% Lam B無菌紗布濕敷，外以無菌干紗布包扎固定，每日換藥1次。高錳酸鉀浸泡和配合紅外線照射2天后，觀察到患者創(chuàng)面治療效果較差，停止使用。第5天開始用創(chuàng)面局部用磺胺吡啶銀外敷，持續(xù)外敷5 d，觀察到傷口創(chuàng)面分泌增多，創(chuàng)面潰爛變嚴(yán)重，故停止使用，繼續(xù)使用Lam B濕敷直至臨床治療結(jié)束，密切觀察傷口創(chuàng)面，做好紀(jì)錄，定期行創(chuàng)面組織培養(yǎng)。治療1個月后，創(chuàng)面組織真菌培養(yǎng)仍然陽性，遂予左前臂創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，組織剪修老化肉芽組織至明顯滲血，創(chuàng)面徹底止血，碘伏洗創(chuàng)面，鹽水紗布覆蓋待用。

3.1.2.2VSD持續(xù)負(fù)壓引流 觀察未見明顯壞死組織，創(chuàng)面周圍紅腫較明顯，給予大量生理鹽水沖洗，檢查無活動性出血后，將1套VSD敷料修剪拼接，貼合封閉，檢查無明顯漏氣、漏液，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀及量：(1)短時間內(nèi)如有大量鮮紅色血液引出，考慮大出血，應(yīng)拆除負(fù)壓吸引，進(jìn)行止血。(2)觀察負(fù)壓吸引材料的管型，如管型消失，考慮漏氣，應(yīng)及時密閉。(3)觀察敷料的氣味和顏色，如有異昧、顏色變化、患者發(fā)熱，應(yīng)考慮創(chuàng)面感染加重，需拆除敷料，換藥治療[11]，術(shù)后24 h不間斷沖洗。

3.1.2.3植皮 VSD持續(xù)到創(chuàng)面無滲血、滲液、長出新的肉芽組織和組織培養(yǎng)毛霉菌陰性。再予植皮：取左大腿皮區(qū)移植于創(chuàng)面，植皮處保持清潔干燥，注意局部滲血、滲液等情況。每次換藥時，應(yīng)無菌操作，避免交叉感染和感染復(fù)發(fā)，導(dǎo)致植皮失敗。取植皮處，需密切觀察，注意消毒，避免感染。

3.2基礎(chǔ)疾病的護(hù)理

3.2.1肝臟GVHD的護(hù)理 予1 mg他克莫司和20 mg甲波尼龍，1次/d，抗GVHD和保肝退黃治療，定期檢測他克莫司的藥物濃度。密切觀察患者腹圍與體質(zhì)量、皮膚與鞏膜的顏色的變化，監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素等肝功能指標(biāo)[12]。做好藥物療效的評價(jià)，療效不佳，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素進(jìn)行性增高，應(yīng)行人工肝治療。需對該患者加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸并做好記錄。

3.2.2糖尿病護(hù)理 3餐前30 min予重組人甘精胰島素14 U皮下注射聯(lián)合降糖，密切監(jiān)測血糖情況，嚴(yán)格控制患者的飲食，制定合理的飲食計(jì)劃，提高免疫力。

3.3心理護(hù)理 該患者臨床治療過程漫長、手段多樣、副作用多，應(yīng)充分考慮患者的恐懼、焦慮、孤獨(dú)、不安及無助等心理負(fù)擔(dān)，及時疏導(dǎo)，使患者積極配合治療[13]。我們采取的方法：首先告知患者治療皮膚型毛霉菌病的必要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，解除患者的顧慮和擔(dān)憂。其次，疾病帶來的不適感和并發(fā)癥，加強(qiáng)醫(yī)患的溝通，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。最后，安排好患者的睡眠、飲食、營養(yǎng)?？傊龑?dǎo)患者正確對待疾病，保持良好的情緒，解除顧慮，從而積極配合治療及護(hù)理。

3.4環(huán)境管理 因患者抵抗力低下，又進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)、創(chuàng)面恢復(fù)和人工肝治療，需要對環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格管理，避免出現(xiàn)交叉感染。我們應(yīng)對的措施：(1)讓患者入住單間病房，做好隔離措施及使用物品消毒工作。(2)加強(qiáng)醫(yī)療儀器設(shè)備專人專用。(3)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行毛霉菌感染防控培訓(xùn)。(4)加強(qiáng)消毒隔離無菌技術(shù)。(5)進(jìn)出該病房工作人員要求戴口罩、帽子、手套，穿鞋套，預(yù)防交叉感染，同時做好消毒隔離工作。(6)2～4 h 定時使用空氣消毒機(jī)對房間進(jìn)行消毒，保證空氣質(zhì)量。(7)病室開窗每日通風(fēng)，1 h/次，3次/d，減少探視，除必要的檢查治療外，禁止患者外出。(8)病房地面每日早晚用含有效氯1 000 mg/L消毒劑拖地及擦拭物品。(9)每次換藥后的污染敷料裝入黃色垃圾袋中，按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理，換藥包送供應(yīng)室單獨(dú)消毒。

4 小結(jié)

MDT發(fā)揮各個學(xué)科的優(yōu)勢，充分考慮患者的特殊性和復(fù)雜性，制定合理的皮膚型毛霉菌病和基礎(chǔ)疾病的治療方案，讓患者在治療窗內(nèi)得到有效的治療。對于毛霉菌病患者，早期診斷、控制基礎(chǔ)疾病、改善免疫抑制狀態(tài)、盡早行有效的抗真菌藥物治療及徹底的手術(shù)清創(chuàng)治療是提高毛霉菌病患者生存率的關(guān)鍵[14]。完善藥效評價(jià)有助于醫(yī)生及時完善治療方案，能觀察到對Lam B是否出現(xiàn)耐藥性和含銀離子(磺胺吡啶銀)制劑對毛霉菌感染創(chuàng)面效果不佳。徹底的手術(shù)清創(chuàng)有效的清除病灶，延緩疾病的進(jìn)展。清創(chuàng)傷口應(yīng)予精密的護(hù)理，否則會影響對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)。VSD技術(shù)，為植皮和皮瓣提供絕佳的創(chuàng)面條件，降低感染率，提高植皮和皮瓣的成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高療效[10]?？傊?，該患者，經(jīng)過MDT協(xié)作治療，采用靜脈滴注聯(lián)合局部外敷Lam B聯(lián)合外科清創(chuàng)手術(shù)、控制基礎(chǔ)疾病和增加患者免疫力的治療方案，配合精心的護(hù)理，成功治愈。本文對于今后治療皮膚型毛霉菌病患者有一定的啟示。