張亞平 胡文雪 張子欣

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

作者簡介：張亞平(1978-)，女，河北邯鄲，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：護(hù)理管理臨床護(hù)理

壓瘡是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。骨腫瘤患者因其自身疾病的特殊性，常出現(xiàn)體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，或因疼痛而采取被迫體位等。隨著腫瘤侵犯進(jìn)展，為防止患肢出現(xiàn)病理性骨折，很多患者需進(jìn)行患肢肢體制動和體位固定器械外固定，甚至由于腫瘤侵犯脊髓而形成截癱或不全癱，出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙、部分或全部喪失自理能力，加上容易受大小便的刺激，護(hù)理措施不到位，極易出現(xiàn)壓瘡[2]。壓瘡一旦發(fā)生，會給患者帶來身心上的痛苦，延長康復(fù)時間，嚴(yán)重時可因繼發(fā)感染而引起敗血癥，甚至危及生命。本文對國內(nèi)骨腫瘤患者壓瘡風(fēng)險因素、臨床常用壓瘡測評工具及相關(guān)應(yīng)對策略進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐并為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 骨腫瘤患者壓瘡風(fēng)險因素分析

1.1內(nèi)源性因素 內(nèi)源性因素[3]指患者自身存在的影響壓瘡發(fā)生和發(fā)展的因素，為現(xiàn)實(shí)存在無法干預(yù)的因素。主要包括年齡、BMI、原發(fā)病、病情嚴(yán)重程度、皮膚基礎(chǔ)狀態(tài)、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動感覺功能和心理應(yīng)激等。

1.1.1年齡因素 研究[4]顯示，年齡>65歲患者，皮膚彈性下降，皮下脂肪減少，血管彈性降低，末梢循環(huán)變差；患者免疫力及抵抗力較前下降，致使皮膚的調(diào)節(jié)能力及屏障能力減弱，導(dǎo)致受壓部位發(fā)生壓瘡的風(fēng)險增加。

1.1.2BMI 反應(yīng)患者的胖瘦程度，BMI過高或過低均會增加患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險[5]。BMI≥25時，即為肥胖，患者皮下脂肪厚，血液循環(huán)阻力大，受壓部位皮膚著力點(diǎn)大，易造成受壓組織缺血缺氧，增加壓瘡風(fēng)險；BMI≤18.5時，即為體質(zhì)量過低，患者皮下脂肪薄弱，局部皮膚受壓嚴(yán)重，亦可增加壓瘡風(fēng)險。

1.1.3營養(yǎng)因素 腫瘤消耗患者體內(nèi)蛋白質(zhì)，骨腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷易會造成蛋白質(zhì)流失[6]，從而導(dǎo)致皮膚組織水腫，抵抗力下降，受壓部位皮膚易形成壓瘡，且不易恢復(fù)。

1.1.4運(yùn)動感覺異常因素 隨著疾病發(fā)展，腫瘤可壓迫神經(jīng)，引起肢體感覺功能障礙，嚴(yán)重者亦可造成下肢癱瘓及大小便失禁?；颊咧w感覺功能障礙時，局部受壓皮膚感覺遲鈍，弱化皮膚不適刺激，肢體活動減少，造成局部皮膚長時間受壓；如出現(xiàn)大小便失禁，造成皮膚環(huán)境潮濕，更加重局部組織皮膚受損。

1.1.5心理因素 腫瘤疾病給患者造成心理負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)緊張和焦慮的情緒，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而釋放腎上腺素和胰島素，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致抵抗力下降，易發(fā)生壓瘡；同時因負(fù)性情緒，可降低患者配合治療依從性。

1.1.6疼痛 腫瘤累及骨骼常伴有疼痛，患者變換體位會加重疼痛的級別[7]。為減少疼痛發(fā)生或疼痛級別，患者長時間采取強(qiáng)迫體位，而疼痛引發(fā)的體位的受限成為壓瘡發(fā)生的一個重要因素。

1.1.7病理性骨折 隨著腫瘤侵犯病情逐步進(jìn)展，局部骨質(zhì)被破壞，骨腫瘤患者易發(fā)生病理性骨折，同時加重患者疼痛，為防止病理性骨折的進(jìn)一步加重或移位，臨床多采用患肢制動并對患肢進(jìn)行牽引?；贾珷恳苿訒r，需長時間保持強(qiáng)迫體位，造成局部皮膚受壓、肌肉酸脹、肢體麻木、血液循環(huán)不通暢等，易造成壓瘡。

1.2外源性因素 外源性因素[3]指患者體外對壓瘡發(fā)生和發(fā)展有明顯影響的因素，包括社會支持因素、經(jīng)濟(jì)支持因素、環(huán)境因素、治療和護(hù)理因素等，如壓力、摩擦力、剪切力、體位、手術(shù)時間及麻醉等。

1.2.1社會支持因素 照護(hù)者未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，預(yù)防壓瘡知識缺乏，照護(hù)患者不到位，翻身間隔時間長，易出現(xiàn)壓瘡，或給予患者翻身時，動作粗暴，導(dǎo)致皮膚擦傷，形成壓瘡。

1.2.2經(jīng)濟(jì)支持因素 由于患者自身經(jīng)濟(jì)問題，無法應(yīng)用預(yù)防壓瘡工具，如氣墊床、皮膚保護(hù)貼等，亦可增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。

1.2.3環(huán)境因素

1.2.3.1壓力 壓力[8]是由于身體重力作用而導(dǎo)致局部組織受到的壓力。由于局部組織長時間受壓，引起缺血缺氧，易出現(xiàn)損傷，形成壓瘡。

1.2.3.2摩擦力 摩擦力[9]是患者身體移動時與接觸面產(chǎn)生的作用力。易引起局部皮膚組織受損，形成壓瘡。

1.2.3.3剪切力 剪切力[10]是由壓力和摩擦力疊加作用于皮膚表面的力。易引起組織相對移位，導(dǎo)致深層組織缺血，引起壓瘡。

1.2.3.4潮濕 骨腫瘤患者因疾病消耗，導(dǎo)致體質(zhì)虛弱、出汗，患者處于潮濕環(huán)境，皮膚表面pH值發(fā)生改變，從而降低皮膚保護(hù)能力，加快細(xì)菌繁殖，同時增加皮膚的摩擦力，易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[11]。

1.2.4治療和護(hù)理因素

1.2.4.1體位 固定器械的使用骨腫瘤患者由于自身疾病的特殊性，多數(shù)患者術(shù)前或術(shù)后需長時間使用體位固定器械，如皮牽引、支具等，以達(dá)到預(yù)防病理性骨折、保持患肢功能位等目的?；颊呤褂皿w位固定器械后活動受限，變換體位困難，導(dǎo)致局部皮膚長時間受壓，增加了皮膚的壓力、剪切力及皮膚觀察的難度；另一方面，佩戴體位固定器械部位的皮膚透氣性差，加上體液、汗液的刺激，易導(dǎo)致局部皮膚潮濕，大大提高了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。如：當(dāng)患肢應(yīng)用皮牽引時，在重力的作用下，牽引帶下滑，足跟部摩擦力加大，易造成足跟部壓瘡。

1.2.4.2手術(shù)因素 有研究[12]表明，手術(shù)體位、手術(shù)時間及手術(shù)室的溫度、濕度都與壓瘡的發(fā)生有關(guān)。手術(shù)時間越長，手術(shù)室溫度越低，機(jī)體活性越差，組織血流下降、血液循環(huán)差，再加上骨腫瘤患者手術(shù)難度大、耗時長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)增加了患者在特定體位下壓瘡易發(fā)部位如肩峰處、前額、下頜等處皮膚的受壓時間，加重局部組織的缺血缺氧，從而提高了壓瘡的發(fā)生率。

2 骨腫瘤壓瘡評估量表應(yīng)用現(xiàn)狀

壓瘡風(fēng)險評估量表一般可分為普適性量表和專用量表，按適用人群不同可劃分為病房和特殊科室[9]。骨腫瘤患者采用的壓瘡評估量表一般為普適性量表，主要包括Barden評估表、Norton評分表、Waterlow評分表和OH壓瘡評估表等。

2.1Braden量表[12]由Braden和Bergstrom于1987年編制，該量表共有6個條目：感知能力、活動能力、移動能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取能力以及摩擦力和剪切力，其中摩擦力和剪切力評分是1～3分；其余4項(xiàng)評分是1～4分，情況越好，評分越高?？偡?～23分，分?jǐn)?shù)越低，壓瘡風(fēng)險越高，其中15～18分為低度危險，13～14分為中度險，10～12分為高度危險，≤9分極高度危險，Cronbach′s α系數(shù)為0.799，目前臨床應(yīng)用最廣泛。

2.2Norton評分表[13]由Norton于1964年編制，該評分表有5個條目：身體狀況、精神、活動、移動、大小便失禁，每項(xiàng)計(jì)分1～4分，情況越好，得分越高，反之越低?？偡?～20分，得分越低，壓瘡風(fēng)險越高，≤14 分為存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險， ≤12 分為高度危險， ≤8 分為極高度危險，Cronbach′s α系數(shù)為0.361。

2.3Waterlow評分表[14]由歐洲國家制定于1985年，該評分表有11個項(xiàng)目：性別、年齡、體型、皮膚類型、大小便失禁情況、運(yùn)動、食欲、神經(jīng)功能障礙、營養(yǎng)狀況、手術(shù)、藥物治療，每項(xiàng)計(jì)分在0～8分，且每個項(xiàng)目分值不等，得分越高，壓瘡風(fēng)險越高。該量表得分>10分，提示有壓瘡風(fēng)險，其中得分10～14分為壓瘡低度危險，15～19分為壓瘡高度危險，≥19分為壓瘡極度危險，Cronbach′s α系數(shù)為0.785。

2.4OH壓瘡評估表[15]由大浦武彥于2001年研制，該評估表包括4個項(xiàng)目：自主變換體位的能力、病理性骨突出、水腫和關(guān)節(jié)萎縮，其中自主變換體位能力和病理性骨突出分別計(jì)分0分、1.5分、3分；浮腫分別計(jì)分0分、3分；關(guān)節(jié)萎縮分別計(jì)分0分、1分?？偡?0分，得分越高，壓瘡風(fēng)險越高，得分為1～3分為壓瘡低度風(fēng)險，4～6分為壓瘡中度風(fēng)險，7～10分為壓瘡高度風(fēng)險，Cronbach′s α系數(shù)為0.694。

2.5其他評估量表 除上述量表外，Cubbin & Jackson 評估量表、COMHON 量表、Suriadi and Sanada (S.S.)評估量表、Song and Choi 評估量表適用于危重患者壓瘡風(fēng)險的評估；Munro 圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險評估表適用于圍手術(shù)期患者壓瘡風(fēng)險評估。

3 骨腫瘤壓瘡應(yīng)對策略

3.1盡早篩查高?；颊?根據(jù)中國等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[16]，三級醫(yī)院對壓瘡高?；颊叩娘L(fēng)險評估應(yīng)達(dá)到90%及以上。所有的骨腫瘤患者入院時均常規(guī)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，對于肢體活動受限的患者48 h內(nèi)再次進(jìn)行評估，患者病情發(fā)生變化時，要再次評估[17]。評估項(xiàng)目如壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、活動以及營養(yǎng)等因素，且護(hù)理人員給予密切關(guān)注，盡早篩查出高危患者[18]，給予防范措施，可大大降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。相關(guān)研究[19]表明，不同的評估工具，會影響評估的效果，因此對于不同患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇評估工具，盡早篩查出高?；颊撸瑸檫x擇正確的壓瘡預(yù)防措施做好前期準(zhǔn)備。

3.2合理變換體位 解除局部皮膚受壓[20]是預(yù)防壓瘡發(fā)生的主要舉措，對于骨腫瘤及出現(xiàn)病理性骨折的患者由于長期臥床、限制體位，應(yīng)預(yù)防性的每2 h翻身1次。骨腫瘤患者變換體位應(yīng)在患者病情允許的前提下，緩慢改變患者的體位，緩解局部皮膚受壓情況。在變換體位時，應(yīng)先向患者講解變換體位的必要性及變換技巧，取得患者的理解及配合；必要時應(yīng)給予患者疼痛預(yù)處理，以減輕變換體位給患者帶來的疼痛；協(xié)助患者變換體位時，應(yīng)動作輕柔，避免托、拉、拽等暴力動作，避免造成皮膚摩擦傷；同時應(yīng)保持床單位整潔、干燥、無褶皺。對于難以翻身及絕對制動的患者，可以用氣墊床代替?zhèn)鹘y(tǒng)的硬板床，通過擴(kuò)大患者的肢體接觸面積、降低局部壓力、改善局部血運(yùn)循環(huán)來降低壓瘡的發(fā)生率。

3.3加強(qiáng)手術(shù)管理

3.3.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合度，縮短手術(shù)時間 相關(guān)研究[21]表明，持續(xù)受壓時間超過2 h，就能引起壓瘡，超過2.5 h的手術(shù)時間是壓瘡形成的危險因素，每增加30 min，發(fā)生壓瘡概率就增加30%。骨腫瘤手術(shù)由于涉及骨骼及其附屬組織、周圍血管、神經(jīng)等，手術(shù)時間相比其他手術(shù)較長。為了有效縮短骨腫瘤手術(shù)時間，防止術(shù)中壓瘡的發(fā)生，要求醫(yī)生具備熟練的操作技術(shù)，護(hù)士了解手術(shù)醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，密切觀察手術(shù)進(jìn)展，了解醫(yī)生所需，及時傳遞手術(shù)器械等，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生配合的熟練度。醫(yī)護(hù)密切配合，有效減少不必要的時間浪費(fèi)，盡可能縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。

3.3.2監(jiān)測術(shù)中患者機(jī)體的溫度 相關(guān)[22]研究表明，體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%，發(fā)生壓瘡的危險性也隨之增高。術(shù)中大量補(bǔ)液、患者失血量過多或用大量<37 ℃的液體進(jìn)行腹腔灌注都會導(dǎo)致患者外周血運(yùn)不良，從而增加術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，因此術(shù)中要注重對患者體溫的實(shí)時監(jiān)測。手術(shù)室室內(nèi)溫度要求控制在22～25 ℃，濕度控制在40%～60%。術(shù)中護(hù)士應(yīng)為患者采取保暖措施，維持皮膚的干燥，增加皮膚的自我保護(hù)能力或?qū)πg(shù)中所需沖洗液進(jìn)行預(yù)加熱，以降低壓瘡的發(fā)生率。

3.3.3合理使用器械 手術(shù)中常使用的固定患者的工具尤其是骨科應(yīng)用的氣壓止血帶。長時間的壓迫會對患者皮膚造成損害，所以在手術(shù)過程中護(hù)理人員應(yīng)做患者好皮膚的保護(hù)，避免因操作不當(dāng)，造成皮膚受損。

3.3.4合理擺放體位 加強(qiáng)皮膚保護(hù)手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群，有文獻(xiàn)[23]報(bào)道手術(shù)相關(guān)體位壓瘡發(fā)生率為4.7%～66.0%。骨腫瘤是發(fā)生于骨骼或其附屬組織的腫瘤，術(shù)中采取的體位取決于腫瘤的生長部位，為更好的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，應(yīng)對術(shù)中患者的體位進(jìn)行合理的擺放且采取有效的措施來做好壓瘡的預(yù)防。護(hù)理人員應(yīng)術(shù)前評估患者的術(shù)式及體位，評估患者術(shù)中可能發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，對于受壓部位給予相應(yīng)的處理，以起到潤滑或緩沖的作用，減輕受壓部位受到的摩擦力及壓力，如涂抹醫(yī)用潤滑劑、貼康惠爾水膠體敷料、使泡沫敷料等[24]。

3.4加強(qiáng)使用體位固定器械 患者的皮膚保護(hù)及觀察骨腫瘤患者術(shù)后多會應(yīng)用體位固定器械限制體位，對體位固定器械內(nèi)皮膚的觀察時間間隔不應(yīng)超過2 h[25]；對骨隆突處采取保護(hù)性措施，可以選用透氣性良好的軟毛巾或干燥舒適的敷料；保持體位的正確性，使肢體處于功能位；對使用體位固定器械的患者，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并做到班班交接，建立翻身卡及支具觀察卡以便于隨時觀察并記錄患者局部皮膚狀況。

3.5加強(qiáng)營養(yǎng) 補(bǔ)充蛋白質(zhì)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力是預(yù)防壓瘡的重要舉措[26]。腫瘤是一種消耗性疾病，腫瘤晚期患者多會出現(xiàn)進(jìn)食困難，常伴消瘦、低蛋白水腫、肌肉萎縮等癥狀，皮膚受壓容易造成局部皮膚的缺血缺氧，從而發(fā)生壓瘡。加上骨腫瘤患者手術(shù)后易流失大量蛋白質(zhì)造成患者抵抗力低下，因此骨腫瘤患者更應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入，尤其是牛奶、瘦肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白。食欲差的患者可以少食多餐；對于吞咽困難的患者，可遵醫(yī)囑通過鼻飼飲食或者靜脈營養(yǎng)支持治療來增加白蛋白、氨基酸等的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

3.6中醫(yī)治療 近年來中醫(yī)治療在壓瘡的預(yù)防及促進(jìn)壓瘡愈合方面也取得了顯著的成效。如對肺俞、膈俞、環(huán)跳、申脈、太溪、照海等穴及雙側(cè)臀中肌、臀大肌處進(jìn)行艾灸可起到舒筋活絡(luò)、活血化瘀的功效。施翠芬等[27]研究表明腧穴熱敏化艾灸法可促進(jìn)壓瘡傷口的愈合，治療時間越長效果越好。還可以選用毛冬青、虎杖、大黃、地榆等藥材通過熏蒸的方法或?qū)⒓t花、當(dāng)歸、赤芍，紫草浸泡至75%的酒精中，然后傾倒少許紅花酒精于手掌中進(jìn)行涂擦以達(dá)到加速血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收使壓瘡傷口愈合的目的。

4 小結(jié)

骨腫瘤患者由于疾病自身的特殊性，大多數(shù)患者存在活動障礙，較其他病種患者壓瘡的發(fā)生率高。本文針對骨腫瘤疾病的特點(diǎn)，綜述了骨腫瘤患者壓瘡風(fēng)險因素、常用壓瘡風(fēng)險評估工具及相關(guān)應(yīng)對策略等，以達(dá)到系統(tǒng)性的指導(dǎo)臨床評估、分析、預(yù)防壓瘡發(fā)生的目的，降低骨腫瘤患者壓瘡發(fā)生率。