吳日釗， 霍景山， 劉明淮， 吳岷翰， 劉海燕， 韓新峰

慢性創(chuàng)面是目前臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病原因較多，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但都普遍存在病程長(zhǎng)、愈合困難的特點(diǎn)［1］。這種潰瘍不愈合是患者及其家屬的主要負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致疼痛、感染、功能喪失和經(jīng)濟(jì)損失以及缺乏適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和教育［7］，影響著全世界數(shù)以千萬(wàn)計(jì)人的生活質(zhì)量［2］。清創(chuàng)、植皮是修復(fù)慢性創(chuàng)面中廣泛應(yīng)用且有效的治療手段。在清創(chuàng)階段，近年將清創(chuàng)聯(lián)合VSD常作為重要的治療手段，并且取得良好的治療效果；而二期植皮階段中，常配合運(yùn)用傳統(tǒng)治療打包技術(shù)，但臨床觀察常出現(xiàn)感染、皮片下積液、植皮不存活等影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量的不良反應(yīng)［3］。本研究，基于VSD的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)［1］，探討對(duì)比植皮階段中植皮聯(lián)合VSD與傳統(tǒng)打包技術(shù)修復(fù)外傷所致的慢性創(chuàng)面的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2018年10月在佛山健翔醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院收治的下肢慢性創(chuàng)面患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合外傷所致的“慢性創(chuàng)面”的診斷且病程≥3月；②創(chuàng)面面積20～100 cm2；③創(chuàng)面無(wú)外露骨和關(guān)節(jié)等深部組織；④無(wú)凝血功能障礙或出血性疾?。虎莼颊邿o(wú)伴有昏迷的嚴(yán)重顱腦損傷、腦血管意外，無(wú)免疫缺陷性疾病。根據(jù)治療方案的差異，分為植皮加VSD組33例，對(duì)照組31例，兩組的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可對(duì)比性（見(jiàn)表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面的植皮條件準(zhǔn)備 兩組患者的創(chuàng)面植皮條件準(zhǔn)備方式均予常規(guī)外科手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合創(chuàng)面VSD，其手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合VSD的次數(shù)為1～2次，每次手術(shù)間隔時(shí)間為6～8天。創(chuàng)面進(jìn)行植皮的標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面新鮮肉芽組織形成，植皮加VSD組采取二期植皮聯(lián)合VSD，對(duì)照組采取二期植皮聯(lián)合傳統(tǒng)打包技術(shù)。

1.2.2 二期植皮方式 于患者腹前壁或大腿前內(nèi)側(cè)取中厚皮片，予拼接或整張中厚皮片覆蓋于創(chuàng)面新鮮肉芽組織表面。皮片同向戳孔，使其呈散在的篩孔狀。絲線固定皮片邊緣，單層網(wǎng)眼紗覆蓋植皮區(qū)（圖1～3）。

1.2.3 二期植皮后處理 植皮加VSD組創(chuàng)面覆蓋并固定中厚植皮皮片后，剪裁、拼接VSD材料至與植皮皮片形狀、大小一致后，VSD材料覆蓋于皮片及植皮區(qū)表面，半透性薄膜粘貼并連接負(fù)壓引流。調(diào)節(jié)負(fù)壓大小在-75～-125 kPa［2］，以不影響皮片血運(yùn)、皮片與創(chuàng)面貼合、引流通暢為度（圖4）。術(shù)后維持5～7天持續(xù)負(fù)壓引流并保持引流通暢。對(duì)照組創(chuàng)面覆蓋并固定全厚植皮皮片后，采用傳統(tǒng)打包覆蓋于皮片表面，繃帶包扎固定并保護(hù)，術(shù)后5～7天拆除打包觀察皮片情況。

1.3 療效觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的植皮存活質(zhì)量、植皮愈合時(shí)間、住院期間愈合率，同時(shí)對(duì)感染、血腫等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 植皮存活質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

植皮存活面積比例在95%及以上、植皮區(qū)無(wú)炎性滲出、植皮緣無(wú)紅腫，評(píng)為優(yōu)；存活面積在85%及以上、無(wú)炎性滲出、植皮緣輕度紅腫，評(píng)為良；存活面積在75%及以上、植皮緣有滲出壞死，評(píng)為中；存活面積在75%以下，則評(píng)為差［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本研究的數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用比率和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料，用χ2和t檢驗(yàn)兩組間的比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察結(jié)果

兩組共64例患者，有63例植皮皮片存活，其中對(duì)照組1例由于皮片局部受壓，皮片40%壞死，經(jīng)再次清創(chuàng)、植皮聯(lián)合傳統(tǒng)打包技術(shù)處理后皮片存活。有56例住院期間愈合，全部患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均7.9月，植皮區(qū)皮片愈合良好、外觀良好。

2.2 療效比較

植皮加VSD組創(chuàng)面植皮存活質(zhì)量的優(yōu)良率（93.9%）明顯高于對(duì)照組（71.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。植皮加VSD組患者的創(chuàng)面植皮愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），住院期間愈合率、術(shù)后發(fā)生感染、皮片下血腫亦均較對(duì)照組低（P＜0.05）。（表2、表3）

表2 兩組患者的植皮存活質(zhì)量比較［n（%）］

表3 兩組患者創(chuàng)面植皮愈合情況與不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

皮膚對(duì)外環(huán)境形成的屏障防止細(xì)菌、異種生物和脫水等傷害，一旦發(fā)生皮膚損傷，身體會(huì)引發(fā)一系列復(fù)雜的過(guò)程重新建立這種保護(hù)。傷口愈合大致可分為四個(gè)連續(xù)且重疊的階段：止血；白細(xì)胞浸潤(rùn)即炎癥反應(yīng)；啟動(dòng)增殖階段，產(chǎn)生新上皮、血管、細(xì)胞外基質(zhì)；經(jīng)過(guò)幾周到幾個(gè)月的時(shí)間，傷口隨著ECM的重塑而收縮［4］。這些高度調(diào)控的細(xì)胞、體液和分子相互作用完成細(xì)胞的再生和組織修復(fù)，但此過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致疤痕，也可能會(huì)導(dǎo)致不愈合的慢性傷口［5］。慢性創(chuàng)面表現(xiàn)出的一種破壞性的修復(fù)過(guò)程，通常指3個(gè)月無(wú)法達(dá)到的解剖和功能結(jié)果，被限制在一個(gè)自我永存的炎癥階段［6］。很多因素可以延遲傷口愈合，如慢性病、血管功能不全、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、衰老，以及局部因素，如壓力、感染和水腫［7，8］。消除主要的有害因素可以有效地治愈許多慢性傷口［9］。

對(duì)于較大面積的慢性創(chuàng)面進(jìn)行徹底的手術(shù)清創(chuàng)及二期植皮，可縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究的案例在處理創(chuàng)面的清創(chuàng)階段，兩組均采用常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合VSD，但創(chuàng)面清創(chuàng)后聯(lián)合VSD更有利于促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。筆者既往在二期植皮階段多采用傳統(tǒng)打包植皮的方式，即運(yùn)用松散的網(wǎng)眼紗布混合無(wú)菌棉墊加壓包扎固定皮片并使得皮片與創(chuàng)面貼合，植皮區(qū)的滲血滲液依靠吸附作用清除。但臨床觀察多次發(fā)現(xiàn)感染、皮片下血腫（積液）、皮片套脫、皮片移位、皮片壞死等情況?？紤]與以下幾個(gè)因素相關(guān)：①慢性創(chuàng)面炎性反應(yīng)長(zhǎng)期存在，加上新鮮肉芽組織創(chuàng)面滲血滲液較多，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；②創(chuàng)面肉芽組織不均勻生長(zhǎng)，基底部不平整，常規(guī)打包的方式包扎不均勻，皮片與創(chuàng)面貼合不緊密，導(dǎo)致皮片下腔隙積血積液；③創(chuàng)面周?chē)\(yùn)較差，明顯增加了皮片壞死的風(fēng)險(xiǎn)；④肢端的打包包扎多受外力因素影響，導(dǎo)致皮片移位、套脫的發(fā)生。針對(duì)上述的各項(xiàng)因素，基于VSD具有高效、全方位引流的特點(diǎn)，筆者通過(guò)植皮加VSD組33例臨床病例實(shí)踐，在二期植皮階段將VSD材料剪裁、拼接至與植皮區(qū)形狀、大小一致后，覆蓋于植皮皮片表面。一方面通過(guò)VSD持續(xù)的負(fù)壓，對(duì)皮片進(jìn)行均勻的、有效的、可調(diào)節(jié)的“加壓包扎”，使皮片與創(chuàng)面新鮮肉芽組織更均勻、更緊密的貼合，同時(shí)亦可固定皮片位置；另一方面VSD持續(xù)的負(fù)壓引流，可使得創(chuàng)面產(chǎn)生的滲血滲液、受損組織產(chǎn)生的毒性分解物能夠通過(guò)皮片的網(wǎng)狀孔、經(jīng)VSD材料及時(shí)清除，到達(dá)“零積聚”的效果，既避免了皮片下積液、減輕了創(chuàng)面與皮片組織的水腫，亦減少了細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)。本組病例觀察結(jié)果符合以往報(bào)道：持續(xù)負(fù)壓封閉引流可促進(jìn)創(chuàng)面新生毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，改善了局部微循環(huán)及氧供，促進(jìn)生長(zhǎng)因子，提高皮片的存活率［10，11］。

實(shí)踐證明，二期植皮階段聯(lián)合應(yīng)用VSD可提到植皮的存活率，減少手術(shù)次數(shù)，減少植皮手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短創(chuàng)面整體的愈合時(shí)間，從而減輕患者的治療苦楚。此法可為慢性創(chuàng)面的修復(fù)層面提供多一項(xiàng)行之有效的實(shí)踐依據(jù)，適合在各級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)推廣。