湯勁輝 呂紅莉

上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院皮膚科,上海，201800

蕈樣肉芽腫是一種皮膚T細胞淋巴瘤，通常表現(xiàn)為緩慢、進行性和持續(xù)性紅斑或斑塊，并伴有輕度鱗屑，隨著時間的推移，可演變?yōu)槟[瘤期并伴有腫瘤結(jié)節(jié)。持續(xù)性色素性紫癜性皮病樣蕈樣肉芽腫是皮膚T細胞淋巴瘤中的罕見類型。我們報道1例特殊皮損表現(xiàn)的持續(xù)性色素性紫癜性皮病樣蕈樣肉芽腫，并復習相關(guān)文獻。

1 臨床資料

患者，男，23歲。因“軀干四肢起疹4年”于2020年6月23日來我院就診。4年前無明顯誘因軀干部出現(xiàn)橢圓形淡紅斑片，不痛不癢，逐漸緩慢增大，無明顯增多，曾在外院擬診“玫瑰糠疹”，外用積雪苷霜治療欠佳，皮疹遷延至今?；颊呒韧w健，發(fā)病以來一般情況良好，無體重下降等不適癥狀。否認家族中有類似疾病。

體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：軀干、上肢、大腿近端散在橢圓形、不規(guī)則形棕紅色斑片，其間可見網(wǎng)狀毛細血管擴張，表面光滑，無鱗屑，境界清楚，直徑最小3 cm，最大約9 cm，皮疹長軸基本沿皮紋平行分布，部分皮損互相融合(圖1)。

圖1 患者皮損表現(xiàn) 1a～1d：患者軀干四肢散在橢圓形、不規(guī)則形網(wǎng)狀毛細血管擴張性棕紅色斑片，表面光滑，無鱗屑，直徑最小3 cm，最大約9 cm，皮疹長軸基本沿皮紋平行分布；1e，1f：患者左腋下、背部局部放大皮損 圖2 皮膚鏡照片 2a：可見橘黃色區(qū)域，一致性或灶性分布細的短棒狀血管和點狀血管(×20)；2b：可見細的短棒狀血管，精子樣血管(×50)

輔助檢查及實驗室檢查：皮膚鏡下可見橘黃色區(qū)域，一致性或灶性分布的細短棒狀血管、精子樣血管(圖2)。血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能均正常；ANA(-)、ENA(-)、HIV(-)、RPR(-)、TPPA(-)；胸片、心電圖、腹部B超無明顯異常。

取左背部皮損做組織病理活檢示：表皮棘層偶見個別角化不良細胞，基底細胞空泡變性，真皮淺層較致密淋巴樣細胞呈苔蘚樣浸潤，可見大量紅細胞溢出，部分淋巴樣細胞移入表皮，可見核大、深染(圖3)。

圖3 左背部皮損組織病理 3a:真皮淺層致密淋巴樣細胞呈苔癬樣浸潤，大量紅細胞溢出(HE，×200)；3b:表皮內(nèi)可見異型淋巴細胞和Pautrier微膿瘍(HE，×400) 圖4 患者免疫組化(×100) 4a：CD2(+)；4b：CD4(+)；4c：CD7(-)；4d：CD8(+)； 4e：CD20(-)；4f：Ki-67(1%～3%+)

免疫組化結(jié)果示：真皮及向表皮的異型淋巴樣細胞：LCA(+)，CD2(+)，CD3(部分+)，CD4(+)，CD5(小部分+)，CD7(-)，CD8(+)，CD56(-)，CD30(-)，CD20(-)，CD79α(-)，Ki-67(1%～3%+)(圖4)。

T細胞受體重排(GeneScan法)結(jié)果示：TCRβ C(重鏈)170-210區(qū)段示重排性單克隆峰陽性。

診斷：持續(xù)性色素性紫癜性皮病樣蕈樣肉芽腫。

治療：予胸腺肽α1 1.6 mg肌注，1周1次，定期隨訪觀察中。

2 討論

蕈樣肉芽腫又名蕈樣霉菌病(mycosis fungoides，MF)，是一種原發(fā)于皮膚的低度惡性的T細胞淋巴瘤。色素性紫癜性皮病(pigmentary purpuric dermatosis, PPD)系一組原因不明的淋巴細胞圍管性毛細血管炎。持續(xù)性色素性紫癜性皮病樣蕈樣肉芽腫(progressive pigmented purpuric dermatosis, PPPDMF)多發(fā)生于老年人，具有廣泛對稱分布的紫癜性、色素性、苔蘚樣及結(jié)節(jié)樣皮膚損害，特征性的組織病理改變?yōu)楸砥?、真皮交界處大量淋巴細胞呈帶狀浸潤，并可見不同程度的異型淋巴細胞及親表皮現(xiàn)象，淋巴細胞在表皮棘層內(nèi)呈彌漫分布或聚集成Pautrier微膿腫[1]。

PPPDMF患者一般先出現(xiàn)PPPD的典型表現(xiàn)，隨后經(jīng)數(shù)年發(fā)展成MF[1]。目前以PPPD為表現(xiàn)的MF國內(nèi)外報道較少[2]。1970年美國報道首例金黃色苔蘚，患者5年后演變成MF[3]。1976年Waisman等[4]報道1例PPPD，后發(fā)展成MF。1988年Bamhill等[5]報道3例臨床和組織學上酷似PPPD的損害，平均在8.4年內(nèi)發(fā)展成MF。1997年Toro等分析了具有PPPD臨床表現(xiàn)的56例MF患者，發(fā)現(xiàn)29例患者具有PPPD和MF共同的組織學改變，應用PCR技術(shù)檢測兩者具有相關(guān)的克隆性。2001年Georgala等報道一例PPPD進展為MF[6]。2011年Abeldano等[7]回顧分析了1995-2010年98例MF 患者，僅1 例診斷為 PPPDMF，認為 PPPDMF 為 MF罕見亞型。2014年Ladrigan等[8]報道1例 17 歲男性患者第1次活檢符合PPD，4個月后再次活檢診斷為MF色素性紫癜樣亞型。國內(nèi)文獻報道的PPPDMF僅9例[1-3，9-14]，多為中老年(僅1例17歲患者)；皮疹首發(fā)部位多為雙下肢(僅1例為左上肢單發(fā))，逐漸泛發(fā)全身；早期表現(xiàn)均為紫癜性、色素性及苔癬樣皮損表現(xiàn)；經(jīng)4個月～10年發(fā)展成MF；病程中多有瘙癢癥狀。組織病理及免疫組化均符合PPPDMF特征。

根據(jù)已有文獻報道可看出目前PPPD與MF有以下3種表現(xiàn)形式：①臨床表現(xiàn)為PPPD的MF；②先表現(xiàn)為PPPD ，數(shù)年后進展成MF；③早期MF與PPPD 的組織病理改變有相似之處[15]。鑒于PPPD可能是MF的早期表現(xiàn)，也可能與MF并存，提示對PPPD患者需長期隨訪，如臨床上出現(xiàn)廣泛分布的色素性紫癜樣損害,并伴有明顯瘙癢且持續(xù)1年以上,病程呈進行性發(fā)展，長期治療效果不佳，應考慮PPPDMF的可能，需進行活檢和基因重排檢查,以便鑒別有惡性潛能的病變[12]。若組織學表現(xiàn)鑒別兩者較困難時可借助免疫組化提供鑒別依據(jù)。MF 的腫瘤細胞以嗜表皮型外周血T細胞表型為主,表達為CD2(+)、 CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD8(-)、CD45RO(+)、CD20(-)及CD30(-),在MF早期可出現(xiàn)CD7(-)、Ki67(-)及CD30(-)也可為早期MF 提供診斷依據(jù)[16，17]。另外，TCR基因重排分析有助于本病的診斷[13]。

本例患者特點：年輕男性，皮疹首發(fā)為軀干且無瘙癢癥狀，病情發(fā)展緩慢，皮損表現(xiàn)特殊(網(wǎng)狀毛細血管擴張性棕紅色斑片，長軸基本沿皮紋平行分布，部分皮損互相融合)，免疫組化:CD2(+)，CD4(+)，CD7(-)，CD8(+)，CD20(-)，Ki-67(1%～3%+)。MF時T淋巴細胞常見的特征是CD4+而偶有CD8+[2]，該患者CD4 、CD8同時陽性，且兩者比例接近，據(jù)已有研究表明CD8+T細胞在MF的抗腫瘤反應中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，若CD8+T細胞比例高，則預后好，生存率提高[2，18]，本例患者病情發(fā)展緩慢可能與較多的CD8+T細胞有關(guān)。鑒于患者年輕、病情進展緩慢且無系統(tǒng)損害，不宜使用大劑量、強效的免疫抑制劑治療[1，13]，故筆者采用支持療法，給予免疫增強劑治療，并將長期跟蹤隨訪。

(志謝：上海市華山醫(yī)院王上上老師工作中給予的支持和幫助！)