鄭英杰 郭春苓 孫海美

1壽光市皮膚病防治站，山東壽光，262700；2壽光市紀(jì)臺中心衛(wèi)生院，山東壽光，262700

反射式共聚焦顯微鏡(RCM)是利用光學(xué)共聚焦原理的一種三維成像技術(shù)，具有無創(chuàng)、皮膚原位、在體、實時、動態(tài)[1]等優(yōu)勢，是目前最重要的皮膚影像學(xué)診斷技術(shù)之一。RCM在皮膚腫瘤、色素性皮膚病、炎癥性皮膚病等領(lǐng)域有較高的分辨率與特異性[2-4]，可用于輔助皮膚病的診斷、鑒別診斷[5]以及療效觀察等[6]。

1 臨床資料

患者，男，26歲，2020年11月20日因“右肩、右上肢線狀白色斑片4個月余”來就診，皮損處無明顯不適，飲食、睡眠正常。患者既往體健，無其他病史。皮膚科檢查：右肩、右上肢見線狀排列白斑，邊界清楚，形狀不規(guī)則，皮損融合成大片狀，大小不等，質(zhì)地略韌，白斑上見細(xì)小皺褶，無明顯鱗屑，周圍繞有紅暈(圖1)。組織病理學(xué)檢查：見毛囊角栓，表皮萎縮，表皮突變平，真皮乳頭水腫空泡化，真皮淺層均質(zhì)化，纖維增粗，真皮淺層見少量炎細(xì)胞浸潤(圖2)。RCM檢查：與周圍正常皮膚對照，皮損區(qū)毛囊角栓，表皮厚度略薄，表皮突變平，真皮乳頭水腫，真皮淺層局部纖維排列致密，折光度增高，淺層血管周圍見少量炎細(xì)胞浸潤(圖3～5)。診斷：硬化性苔蘚。

圖1 初診時右上肢界限清楚的白斑 圖2 組織病理學(xué)(HE,×100)：表皮萎縮，表皮突消失，真皮乳頭水腫空泡化(掃描層次A)；真皮淺層均質(zhì)化，纖維增粗(掃描層次B)

圖3 RCM圖像：掃描層次A，真表皮交界處，正常皮膚可見高折光的細(xì)胞環(huán)狀結(jié)構(gòu)(紅色箭頭)；皮損區(qū)真皮乳頭水腫，環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失，真表皮交界不明顯，提示表皮突變平(綠色箭頭) 圖4 RCM圖像：掃描層次B，真皮淺層纖維排列致密，折光度增高(紅色箭頭) 圖5 RCM圖像：掃描層次B，皮損周圍正常皮膚，真皮淺層纖維較細(xì)，排列疏松成網(wǎng)狀(藍(lán)色箭頭處)

2 討論

硬化性苔蘚(LS)是一種慢性炎癥性皮膚病[7]。其發(fā)病原因尚不明確，可能與免疫[8]、遺傳、內(nèi)分泌、感染[9]、代謝障礙等因素有關(guān)。LS的皮損特征為境界清楚的瓷白色硬化性斑丘疹，后期可融合成大片狀斑塊，表面出現(xiàn)羊皮紙樣萎縮，其上均勻分布毛囊角栓[7]。LS早期的病理變化為界面性皮炎改變，后期的病理特點為角化過度，伴有毛囊角栓，棘層萎縮伴基底細(xì)胞水腫，表皮突可完全消失，緊貼真表皮交界的真皮膠原纖維明顯水腫和純一化或均質(zhì)化，彈性纖維減少，毛細(xì)血管和淋巴管擴(kuò)張。真皮中部可見炎細(xì)胞浸潤，主要以淋巴細(xì)胞為主[7]。根據(jù)發(fā)病部位，將LS分為肛門生殖器以外的LS和肛門生殖器LS，兩者的組織病理學(xué)改變是一致的[10,11]。

本例患者的RCM圖像與組織病理學(xué)表現(xiàn)高度一致。RCM圖像示表皮厚度略薄，與周圍正常皮膚相差5～10 μm之間，符合組織病理學(xué)檢查中的表皮萎縮。在RCM圖像中，可見正常皮膚處基底層明顯的高折光環(huán)狀結(jié)構(gòu)，而皮損區(qū)基底層未見明顯高折光的物質(zhì)，提示色素減退；環(huán)狀結(jié)構(gòu)被破壞，真表皮交界較模糊，符合組織病理學(xué)檢查中的表皮突變平。在RCM圖像中真皮淺層水腫明顯，符合組織病理學(xué)檢查中的真皮乳頭水腫空泡化；真皮淺層纖維排列較致密，折光度增強，符合組織病理學(xué)檢查中的真皮淺層纖維均質(zhì)化。RCM圖像還顯示真皮淺層只有很少的炎癥細(xì)胞，也與組織病理學(xué)檢查結(jié)果相符。

近年來國內(nèi)外陸續(xù)有關(guān)于LS的RCM圖像特征報道[12-22]，對其逐漸達(dá)成共識[12]，為LS的無創(chuàng)診斷提供重要的依據(jù)。RCM下，皮損可見部分毛囊漏斗部擴(kuò)大，內(nèi)含有中高折光的無定型物質(zhì)，提示毛囊角栓[13,14]。肛門生殖器部位可無毛囊角栓[15]。RCM的XY水平方向掃描范圍更廣，較組織病理學(xué)更有利于毛囊角栓的檢出。部分文獻(xiàn)指出角質(zhì)層可增厚[12]，顆粒層可見末端汗管彎曲扁平化[17]。RCM下LS表皮萎縮，表皮突變平，真表皮交界處高折光的環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失，真表皮交界模糊不清，真皮淺層可見不等量的高折光的嗜色素細(xì)胞，提示基底細(xì)胞液化變性。在陳紅英等[15]的研究中指出，所有的病例都存在著真表皮交界的模糊不清。陳文靜等[18]對女陰硬化性苔蘚的研究指出，57.14%的患者存在基底細(xì)胞液化變性。LS被認(rèn)為是界面皮炎的改變，而RCM下象征界面皮炎改變的嗜黑素細(xì)胞折光很高，同時RCM可以很清晰的顯示出真表皮交界的模糊不清，這兩點使RCM對界面皮炎具有非常好的敏感度[19]。真皮淺層膠原纖維的改變是LS另一重要特點，陳紅英等[15]、陳文靜等[18]的研究中100%患者存在真皮膠原纖維的改變。RCM下，真皮膠原纖維的折光度明顯增高，纖維增粗，失去原有的排列，呈束狀或波狀[16,17]。除此之外，還可見真皮淺層血管的擴(kuò)張和中度折光的單核細(xì)胞浸潤[17]。RCM與組織病理學(xué)具有良好的對應(yīng)關(guān)系(表1)。

表1 硬化性苔蘚RCM特征與組織病理學(xué)特征

在臨床中，LS常需與萎縮性扁平苔蘚、局限性硬皮病相鑒別。萎縮性扁平苔蘚的典型皮損為紫紅色或黃褐色萎縮性斑塊，可見邊緣隆起而中央萎縮的多角形丘疹[7]。萎縮性扁平苔蘚的RCM圖像特征報道很少，除具有經(jīng)典的扁平苔蘚的基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層血管擴(kuò)張及炎細(xì)胞浸潤[12,17,23-26]，它也有自己的特點：表皮萎縮變薄，表皮突消失，顆粒層可無明顯改變[23]。萎縮性扁平苔蘚和LS都屬于界面皮炎，在RCM下都可見基底細(xì)胞液化變性，但萎縮性扁平苔蘚真皮淺層纖維無明顯改變，也無毛囊角栓。結(jié)合臨床與RCM圖像特征，可提高兩者鑒別診斷的準(zhǔn)確率。局限性硬皮病是以結(jié)締組織纖維硬化或者萎縮為主要特點的結(jié)締組織病。它的RCM圖像主要特征[22,27]有：表皮結(jié)構(gòu)正?；蛘呶s；真皮膠原纖維折光增強，纖維排列致密，這是局限性硬皮病的主要特征；部分文獻(xiàn)指出，可出現(xiàn)附屬器的萎縮[27]。局限性硬皮病和LS都可出現(xiàn)真皮膠原纖維的變化，但是LS還可見毛囊角栓、表皮突變平和界面的改變，不出現(xiàn)附屬器的萎縮。在LS和局限性硬皮病的鑒別診斷中，雖然仍需借助相關(guān)的實驗室和組織病理學(xué)檢查，但RCM也可以給出重要的診斷提示。

總之，RCM對LS的診斷具有一定的敏感性和特異性，它起到連接臨床和病理的重要橋梁作用，抓住LS的RCM重要特征，結(jié)合臨床，可以大大提高LS的診斷正確率。