陳美琳 張碧紅 胡孟嬌 段 柳 王 珺 張英博

長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院皮膚科，湖南長(zhǎng)沙，410035

甲溝炎發(fā)病率高，是皮膚外科的常見(jiàn)病，在甲感染病中排第二，僅次于甲真菌病。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的甲溝炎分期分型，較經(jīng)典的分期方式將甲溝炎分為4期[1]。Ⅰ期：趾甲結(jié)構(gòu)完整，側(cè)甲皺襞紅腫，角化增生，趾甲邊緣有可能埋至紅腫的皺襞中，無(wú)滲液，擠壓甲周可有疼痛感。Ⅱ期：趾甲有較明顯的變形，持續(xù)加重的疼痛和膿液排出，開(kāi)始時(shí)流出液為稀薄的血清樣分泌物，隨著感染的加重，分泌物變?yōu)槟撔圆⒂谐粑?。有肉芽增生但較輕，甲溝較健側(cè)深，但分開(kāi)甲周組織仍可顯露側(cè)甲緣。Ⅲ期：趾甲嚴(yán)重變形，甲板平面低，側(cè)甲襞慢性炎癥以及周圍軟組織增生，形成炎性肉芽腫，分開(kāi)甲周組織不能顯露側(cè)甲緣，又可稱為嵌甲性甲溝炎。Ⅳ期：反復(fù)多次拔甲，甲面積明顯減少，兩側(cè)甲周有色素沉積，慢性嵌甲形成，或出現(xiàn)螯鉗樣趾甲。2016年趙建紅等[2]在此基礎(chǔ)上采用掛線療法治療足趾甲溝炎152例，取得較好的療效，其中對(duì)于扁平型、嵌甲型采用單純掛線，而對(duì)于凹陷型患者則先將肉芽組織切除縫合后，再予以掛線。研究結(jié)果表明掛線療法治療甲溝炎可在短期內(nèi)緩解疼痛，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。我科于2017年8月至2019年8月，用單純掛線治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎共107例患者(134處)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2017年8月至2019年8月Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎患者共107例(134處)，男62例(80處)，其中單處者51例，雙處者7例，三處者1例，四處者3例；女45例(54處)，其中單處者38例，雙處者6例，四處者1例。甲溝炎分期為：Ⅰ期67處，Ⅱ期35處，Ⅲ期32處。年齡12～60歲，平均年齡(20.27±5.29)歲。病程1周～10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅳ期甲溝炎：反復(fù)多次拔甲，甲面積明顯減少，兩側(cè)甲周有色素沉積，慢性嵌甲形成，或出現(xiàn)螯鉗樣趾甲；(2)急性甲溝炎伴有明顯膿腫者；(3)合并膿性指頭炎、骨髓炎及其他骨骼病變者；(4)瘢痕性體質(zhì)者、有凝血功能障、有出血傾向、糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)(空腹血糖>7 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖>9 mmol/L)；(5)心腎功能不全以及存在其他重要器官的嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者。治療前先與患者溝通，告知治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因注射液于趾根處行神經(jīng)阻滯麻醉，使用3-0醫(yī)用絲線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司)，預(yù)先做成多股(圖1)，從甲板遠(yuǎn)端橫向距甲溝3～5 mm處進(jìn)針，縱向距游離緣0.5～1 cm處出針(圖2)，將多股絲線置入甲溝，線結(jié)埋于甲板下方(圖3)，打結(jié)固定(圖4)，常規(guī)無(wú)菌紗布包扎(圖5)。術(shù)后第1天常規(guī)換藥，術(shù)后第2天起使用溫水泡腳，每天 1次，每次 20分鐘以上，泡腳后外涂莫匹羅星軟膏，直到縫線隨趾甲長(zhǎng)出脫落后停止泡腳，治療結(jié)束。術(shù)后第1天換藥，第3天、第7天隨訪，后每月隨訪1次至1年隨訪期結(jié)束。期間可正常行走和進(jìn)行一般體育活動(dòng)，未到治療結(jié)束，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或有可能引起復(fù)發(fā)或加重的活動(dòng)，如踢足球、跑步、舞蹈、田徑比賽等，需穿寬松鞋子、勿過(guò)度修剪指甲。

圖1 3-0多股慕絲線 圖2 進(jìn)出針位置 圖3 線結(jié)埋于甲板下方 圖4 打結(jié)固定 圖5 包扎 圖6 術(shù)前 圖7 術(shù)后即刻 圖8 術(shù)后1年(隨訪期結(jié)束)

1.3 療效評(píng)估

1.3.1 疼痛評(píng)分 根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale, VAS)，0分表示無(wú)疼痛，10分表示最痛，在術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天進(jìn)行評(píng)估，分析手術(shù)前后疼痛情況。

1.3.2 療效評(píng)價(jià) 在治療結(jié)束時(shí)觀察治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：治愈: 甲溝生長(zhǎng)完整度良好，甲溝干燥，無(wú)紅腫、化膿，日常工作生活中患趾無(wú)疼痛； 無(wú)效:停止治療時(shí)，患者甲溝部仍有紅腫、 化膿，或者有炎性肉芽形成，出現(xiàn)疼痛并影響日常工作生活。治愈率=(總治愈處÷總治療處)×100%，無(wú)效率=(總無(wú)效處÷總治療處)×100%。

1.3.3 復(fù)發(fā)情況評(píng)價(jià) 在治療結(jié)束時(shí)間點(diǎn)時(shí)達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，但在1年隨訪期間內(nèi)又出現(xiàn)甲溝炎癥狀，如甲溝處出現(xiàn)紅腫、疼痛，甚至出現(xiàn)肉芽組織者。復(fù)發(fā)率=(復(fù)發(fā)處÷總治愈處)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 見(jiàn)表1。Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎經(jīng)掛線治療后，有80.60%的患處術(shù)后第1天疼痛緩解，97.01%患處術(shù)后3天內(nèi)疼痛緩解，術(shù)后第7天100%處疼痛緩解。縫線脫落時(shí)間49～81天，平均為65天。術(shù)后療效及復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表2，到治療結(jié)束時(shí)間點(diǎn)時(shí)，總治愈甲溝炎處為132處，治愈率達(dá)98.51% ，2例無(wú)效患者繼續(xù)掛線治療后好轉(zhuǎn)。132例治愈處中，隨訪1年，有4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，復(fù)發(fā)率為3.03%，患者分別在隨訪第3、5、7、9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。與患者溝通后3例接受再次掛線治療，經(jīng)再次掛線后疼痛緩解，現(xiàn)正在隨訪當(dāng)中，另一例患者因個(gè)人原因，無(wú)法繼續(xù)掛線手術(shù)，經(jīng)保守治療消毒劑濕敷及莫匹羅星外涂后好轉(zhuǎn)。

表1 術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分

表2 術(shù)后療效及復(fù)發(fā)情況

2.2 典型病例 患者，男，15歲，反復(fù)右足拇趾雙側(cè)及左側(cè)拇趾外側(cè)紅腫疼痛3個(gè)月，治療過(guò)程見(jiàn)圖6～8。

3 討論

甲溝炎按病程可分為急性甲溝炎和慢性甲溝炎[4]。急性甲溝炎多為病原微生物感染引起，常見(jiàn)病原菌為葡萄球菌、鏈球菌，少見(jiàn)革蘭陰性菌，罕見(jiàn)厭氧菌，也有病毒感染報(bào)道[5]。甲溝炎持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周即為慢性甲溝炎，為急性甲溝炎未經(jīng)治療或治療不徹底、某些刺激物、真菌感染等引起[6]。反復(fù)的刺激或炎癥可導(dǎo)致甲板及其相鄰的甲皺襞皮膚屏障功能缺失，又會(huì)讓微生物更加容易侵襲，炎癥加重，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致甲溝加深，甲板往下凹陷，甲外觀面積減少，更易使甲溝炎遷延不愈，嚴(yán)重時(shí)可使炎癥向深處蔓延，并發(fā)膿性指頭炎或骨髓炎[7]。

甲溝炎是多種因素所致的甲溝軟組織的炎癥反應(yīng)，多見(jiàn)于青少年，與肥胖、剪指甲不當(dāng)、穿鞋子過(guò)緊有關(guān)[8]。常見(jiàn)的甲溝炎治療方法分為保守治療和外科治療。保守治療主要為口服抗生素和外用消毒劑，但治愈率較低[9]。外科治療主要為拔甲、部分甲母質(zhì)去除、甲溝重建等，但以上治療存在復(fù)發(fā)率高(拔甲)、破壞甲母質(zhì)而使甲板變小(部分甲母質(zhì)去除)，創(chuàng)傷較大(甲溝重建)等缺點(diǎn)[10]。正常甲單元結(jié)構(gòu)是由于甲板支撐外周甲皺襞，外周甲皺襞包繞甲板的和諧共處、相互依存的關(guān)系。一旦修甲不當(dāng)形成繼發(fā)性甲刺，或由于甲真菌感染導(dǎo)致甲板增厚，彎曲變形，日常行走運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于力的傳導(dǎo)就會(huì)導(dǎo)致甲刺或彎曲變形的甲板刺入甲皺襞，繼而形成局部炎性水腫和疼痛。同樣，當(dāng)趾甲受到外傷時(shí)，也會(huì)打破甲板與甲皺襞之間的平衡，造成局部軟組織水腫，甲側(cè)緣被動(dòng)刺入水腫的甲皺襞，形成新的創(chuàng)傷。隨著日常行走，只要甲刺(甲側(cè)緣)與甲皺襞之間的“切割”關(guān)系沒(méi)有消失，甲溝炎癥就會(huì)持續(xù)下去，并逐漸由Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期，由甲皺襞急性期紅腫、疼痛，發(fā)展到慢性期的腫脹、肥大，直至形成新的平衡，從而導(dǎo)致整個(gè)趾頭肥大，肉芽增生，甲板凹陷變小，有或無(wú)分泌物等。所以甲溝炎的發(fā)生更多的是機(jī)械性因素，而非感染性因素，即使外用甚至系統(tǒng)用抗生素，絕大部分甲溝炎無(wú)法緩解。傳統(tǒng)的拔甲治療或單純?nèi)コ状?甲側(cè)緣)容易復(fù)發(fā)，是因?yàn)榘渭谆蛉コ状讨?，雖甲溝刺激因素得到短期緩解，患者疼痛癥狀消失，但隨著新生甲板長(zhǎng)出，甲板的外形和生長(zhǎng)方向通常不會(huì)發(fā)生改變，由于新生甲板和未愈的甲皺襞之間缺乏有效的屏障隔離，隨著人們的日常行走或活動(dòng)，由于力的傳導(dǎo)，就極有可能再次出現(xiàn)甲板刺入甲皺襞，導(dǎo)致甲皺襞水腫發(fā)生，從而甲溝炎復(fù)發(fā)的情況[11]。

早在2000年，Woo等[12]用牙線將甲溝炎患者的趾甲的遠(yuǎn)端、前緣和側(cè)緣與甲溝軟組織分開(kāi)，發(fā)現(xiàn)患者的疼痛立即得到緩解，且這種非侵入性的技術(shù)，在手術(shù)中或術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生疼痛和二次感染。筆者團(tuán)隊(duì)從2016年開(kāi)始采用掛線療法治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎，從開(kāi)始的將掛線的線結(jié)置于甲溝旁，到現(xiàn)在置于甲板下方，發(fā)現(xiàn)將線結(jié)置于甲板下，不僅能將嵌入甲皺襞中的甲板與甲皺襞分離開(kāi)，避免了兩者之間的相互擠壓，讓炎癥的始發(fā)因素得以解除，同時(shí)絲線有引流作用，再加之術(shù)后每日熱水泡腳，有利于炎癥消退。另外，置于甲板下的線結(jié)能夠一定程度上抬高甲板，利于甲板長(zhǎng)出。隨著甲板緩慢生長(zhǎng)，掛在甲板上的線結(jié)相應(yīng)前移，既給甲溝炎癥消退和愈合預(yù)留了充分的時(shí)間，又避免了在甲板新生的2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

單純掛線治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎，疼痛緩解迅速，對(duì)于Ⅰ期甲溝炎，疼痛基本上能在1天內(nèi)緩解，Ⅱ～Ⅲ期甲溝炎疼痛緩解時(shí)間稍長(zhǎng)，大部分能在3天內(nèi)緩解，總體上1周緩解率100%?？傊斡蕿?8.51%，其中對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期甲溝炎，治愈率差別不顯著。總復(fù)發(fā)率為3.03%，其中對(duì)Ⅲ期甲溝炎復(fù)發(fā)率較高，與Ⅰ期、Ⅱ期相比有差異，因?yàn)樵撈诨颊叩募装欞叛装Y更重，炎癥緩解時(shí)間更長(zhǎng)，可能出現(xiàn)患處疼痛緩解而炎癥未完全消退，一旦受到外界環(huán)境刺激就容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)4例中有3例為Ⅲ期甲溝炎患者，其中1例復(fù)發(fā)患者為初中學(xué)生，在術(shù)后第3個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，復(fù)診時(shí)除前手術(shù)側(cè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，另一足拇趾內(nèi)側(cè)同時(shí)出現(xiàn)甲溝炎癥狀，后兩側(cè)均做掛線治療后治愈，現(xiàn)正處于隨訪之中。另兩例在第5個(gè)月、7個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)臨床癥狀和疼痛程度均較前次減輕，再次掛線后治愈，現(xiàn)正處于隨訪之中。另一例Ⅱ期復(fù)發(fā)患者在手術(shù)后9個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者濕敷消毒劑外用莫匹羅星軟膏后癥狀得到緩解。復(fù)發(fā)的原因主要為：修甲方式、穿鞋習(xí)慣、職業(yè)因素未改變。兩例治療失敗的原因可能為：①住校學(xué)生，未規(guī)律泡腳，導(dǎo)致引流消炎失敗；②術(shù)后過(guò)早劇烈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致局部水腫加重，引流失??；③甲板長(zhǎng)期嵌頓軟化變脆，容易撕脫，線結(jié)固定失敗。因此，要重視患者術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo)，對(duì)于缺乏自理能力和家庭護(hù)理者不宜行此治療。此外甲側(cè)緣長(zhǎng)期浸漬變薄變脆的患者也不宜行掛線治療，容易導(dǎo)致掛線失敗。另外本次我們剔除Ⅳ期重度甲溝炎患者，因?yàn)棰羝谥囟燃诇涎谆颊咄庋拷M織增生明顯，導(dǎo)致甲外觀面積相對(duì)變小，甲周軟組織抬高，造成掛線困難，或掛線后由于甲周軟組織抬高及肉芽組織存在，掛線后達(dá)不到引流效果，因此，對(duì)于Ⅳ期重型甲溝炎患者需要選擇掛線結(jié)合甲溝重建治療。

綜上所述，單純掛線療法治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎效果肯定，手術(shù)創(chuàng)面小，痛苦少，恢復(fù)較快，復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后不影響患者日常活動(dòng)，不使甲外觀正常形態(tài)受到損害，且成本較低，值得在臨床上推廣。