張 敏 吳亞光 王 娟 翟志芳 楊希川 游 弋

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶，400038

麻風(leprosy)是由麻風分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯人的皮膚和周圍神經(jīng)。WHO1981將麻風進行五級分類法：結(jié)核樣型麻風(TT)、界線類偏結(jié)核樣型麻風(BT)、中間界線類麻風(BB)、界線類偏瘤型麻風(BL)、瘤型麻風(LL)以及未定類麻風(I)[1]。麻風在發(fā)生神經(jīng)不可逆性損害之前的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是中斷傳染和預防畸殘發(fā)生的關鍵。近年來該病患者數(shù)量較以前明顯減少，但仍有新發(fā)病例被發(fā)現(xiàn)，誤診和漏診情況時有發(fā)生。為進一步了解麻風的臨床表現(xiàn)和組織病理學特點，我們回顧性分析2013年1月至2020年6月在我科經(jīng)過組織病理檢查并確診為麻風的臨床資料。

1 資料及方法

選擇2013年1月至2020年6月在我科經(jīng)過組織病理檢查確診為麻風的患者，回顧性分析組織切片病理檢查、組織抗酸結(jié)果及臨床資料，數(shù)據(jù)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫， 應用SPSS統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計數(shù)資料以率(%)表示，并進行統(tǒng)計學描述性分析。麻風診斷要點：①皮損伴明確的感覺喪失；②周圍神經(jīng)粗大伴相應的功能障礙；③皮膚涂片查抗酸桿菌陽性；④組織病理學檢查，也是確診麻風最可靠的方法之一，特別是對抗酸染色陰性的麻風患者有診斷價值；⑤麻風菌素試驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 組織病理檢查確診為麻風51例。男34例，女17例，男女比例2∶1。年齡17～82歲，平均(43.41±14.61)歲；<20歲3例，20～39歲15例，40～59歲27例，60～79歲5例，>80歲1例；地域性：貴州省11例，重慶市28例，四川省11例，廣東省1例(該患者為四川人，但常年在廣州務工)，所有病例中郊縣占92.16%(47/51)，市區(qū)7.84%(4/51)；發(fā)病周期：<1個月4例，1～6個月8例，7～12個月13 例，2年10例，3～4年8例，5年以上8例；確診延遲期>2年26例(50.49%)，<2年25例(49.01%)。

2.2 皮損特征 多表現(xiàn)為浸潤性紅斑、結(jié)節(jié)，偶有水皰、壞死、結(jié)痂。泛發(fā)全身27例，軀干及四肢16例，僅有面部4例，單側(cè)肢體3例，皮下結(jié)節(jié)1例；另1例出現(xiàn)發(fā)熱，21例眉毛脫落，尺神經(jīng)粗大1例，手指畸形1例。

2.3 自覺癥狀 麻木14例，腫脹2例，感覺減退1例，吞咽梗阻感1例，瘙癢2例。

2.4 傳染病史 有明確的家內(nèi)接觸史4例(4/51)，不明傳染源47例。

2.5 誤診情況 首診考慮麻風35例，誤診16例占了31.37%(16/51)，主要誤診疾病：急性發(fā)熱性嗜中性皮病、離心性環(huán)狀紅斑、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、持久性隆起性紅斑、尋常狼瘡等。有2例曾在外院行活檢排除麻風診斷。

2.6 臨床分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)，病理切片檢查及抗酸染色(Wade-Fite染色)查菌綜合分析：結(jié)核樣型(TT)2例(3.92%)、界線類偏結(jié)核樣型(BT)2例(3.92%)、中間界線類(BB)2例(3.92%)、界線類偏瘤型(BL)10例(19.6%)、瘤型(LL)34例(66.66%)、未定類麻風(I)1例(1.96%)。

2.7 組織病理特點 51例患者真皮內(nèi)均有大小不等的組織細胞團。鏡下：表皮正常6例，表皮萎縮、變薄33例，表皮角化過度8例，表皮增生肥厚4例，基底層液化變性3例，角質(zhì)層可見膿皰1例，表皮突變平和消失5例，表皮下方有“無浸潤帶”30例，真皮內(nèi)血管周圍淋巴細胞和組織細胞浸潤21例，附屬器周圍炎癥細胞浸潤11例，組織細胞呈泡沫狀浸潤44例，真皮內(nèi)附屬器減少35例，上皮樣肉芽腫形成2例，真皮膠原纖維增生、增粗5例，血管纖維素樣變性1例。病變累及真皮淺層3例，真皮淺中層40例，真皮全層8例。

2.8 各型臨床表現(xiàn)及病理特征 ①TT：皮損多為單個境界清楚的淺紅或暗紅色斑疹或斑塊，病理以上皮樣細胞灶性浸潤，形成結(jié)核樣肉芽腫為特征，抗酸桿菌染色陰性(圖1)；②BT：與TT相似，皮損數(shù)目較多，分布較廣泛，病理表皮下方有狹窄無浸潤帶，真皮內(nèi)以上皮樣細胞肉芽腫變化為主，抗酸染色可見抗酸桿菌，但量較少(圖2)；③BB：皮損數(shù)目較BT多，形態(tài)多樣，皮損多色，部分皮損中央有“打洞區(qū)”，呈環(huán)狀或靶形，病理表皮下有無浸潤帶，真皮內(nèi)可見兩極型麻風變化，抗酸染色2+～4+(圖3)；④BL：皮損多、邊界不清，可有斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊或彌漫性浸潤，眉毛、睫毛、頭發(fā)脫落不對稱，病理變化近似瘤型，泡沫細胞浸潤中可見成團的淋巴細胞或向上皮樣細胞分化，抗酸染色4+～5+(圖4)；⑤LL：皮損數(shù)目多，分布廣泛而對稱，早期為淡紅斑或淺色斑，中、晚期還可見結(jié)節(jié)、斑塊或彌漫性浸潤等，亦可見“獅面”、鼻唇肥厚、眉睫脫落等，病理表皮萎縮，有無浸潤帶，真皮內(nèi)主要以巨噬細胞或泡沫細胞形成肉芽腫，淋巴細胞少，抗酸染色找見大量抗酸4+～6+(圖5)；⑥I：為上述各型麻風早期表現(xiàn)，臨床及病理無兩極型麻風特點(圖6)。

圖1 1a:結(jié)核樣型麻風,男，34歲，四肢麻木，軀干散在淡紅斑1年，部分呈環(huán)狀;1b、1c：真皮內(nèi)神經(jīng)、血管和附屬器周圍可見上皮樣肉芽腫，周圍少許淋巴細胞浸潤(HE,×40;×200)

圖2 2a:界線類偏結(jié)核樣型麻風,男，61歲，全身大小不等的環(huán)狀紅斑3個月；2b、2c：表皮下有無浸潤帶，真皮內(nèi)廣泛上皮樣肉芽腫浸潤，周圍有稀疏淋巴細胞包圍(HE,×40;×200)

圖3 3a:界線類麻風,男，54歲，全身多形性暗紅斑或斑塊2年;3b、3c:表皮下有明顯無浸潤帶，真皮內(nèi)可見組織細胞和不典型泡沫細胞，神經(jīng)束間有少許淋巴細胞浸潤(HE,×40;×200)

圖4 4a:界線類偏瘤型麻風,男，52歲，全身廣泛分布豆粒至鵝蛋大小浸潤性暗紅斑、結(jié)節(jié)3年;4b、4c:表皮萎縮變平，有明顯無浸潤帶，真皮內(nèi)至脂肪層可見大量泡沫細胞浸潤，炎癥灶內(nèi)有成堆的淋巴細胞(HE,×100;×200)

圖5 5a:瘤型麻風,男，48歲，雙側(cè)眉毛、睫毛脫落，胡須稀疏，面部可見大小不一的紅斑、結(jié)節(jié)1年;5b、5c：表皮角化過度，棘層增生肥厚，真皮內(nèi)大量組織細胞浸潤，局部可見泡沫狀組織細胞(HE,×40;×100)；5d：抗酸染色6+，可見大量桿菌及球形物(×400)

圖6 6a、6b：未定類麻風，女，28歲，四肢廣泛分布大小不等暗紅色皮下結(jié)節(jié)5天；6c、6d：真皮血管周圍及皮下脂肪小葉內(nèi)可見組織細胞、淋巴細胞浸潤(HE,×40;×200)

2.9 抗酸染色 51例患者組織病理均行抗酸染色，2例陰性，49例陽性，其中1+ 9例，2+～3+ 10例，3+～4+ 13例，4+～5+ 11例，5+ 4例，6+ 2例。

2.10 伴麻風反應 I型麻風反應5例，II型麻風反應12例，致殘率23.52%。

2.11 治療 所有患者均轉(zhuǎn)診至戶口所在地疾控中心或皮膚防治站進行聯(lián)合化療。

3 討論

麻風是由麻風桿菌引起的一種慢性傳染病，主要病變在皮膚和周圍神經(jīng)。臨床表現(xiàn)為麻木性皮膚損害、神經(jīng)性粗大，嚴重者甚至肢端殘廢。麻風的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期診斷存在一定難度，再加上接診的臨床醫(yī)生若對該病診斷意識薄弱，則可能造成延遲診斷或漏診，導致不良后果的產(chǎn)生。

麻風的組織病理改變多樣，且不同的麻風類型病理改變有所不同。①TT：表皮正?；蛴衅茐?，表皮下方?jīng)]有“無浸潤帶”，真皮內(nèi)有上皮樣細胞肉芽腫變化，有或無朗格漢斯巨細胞，可見較多淋巴細胞，抗酸染色陰性；②BT：表皮下有狹窄的“無浸潤帶”，真皮內(nèi)有上皮樣肉芽腫，少許朗格漢斯巨細胞，淋巴細胞較少，抗酸染色0～2+；③BB：表皮下可見明顯的“無浸潤帶”，真皮內(nèi)可見組織細胞上皮樣細胞肉芽腫，淋巴細胞少而分散，有的可見組織細胞和不典型泡沫細胞，神經(jīng)束膜可呈“洋蔥”樣改變，抗酸染色2+～4+；④BL：表皮萎縮，表皮下“無浸潤帶”明顯，真皮內(nèi)見有巨噬細胞和泡沫細胞肉芽腫，并有成堆的淋巴細胞，神經(jīng)束有洋蔥皮樣外觀，抗酸染色4+～5+；⑤LL：表皮下方有明顯的“無浸潤帶”，真皮內(nèi)主要為巨噬細胞或泡沫細胞肉芽腫，淋巴細胞少，神經(jīng)束膜一般正常，抗酸染色4+～6+；⑥I：為非特異性炎癥表現(xiàn)，抗酸染色通常為陰性。

WHO化療研究組于20世紀80年代推薦對麻風采用聯(lián)合化療方式，采用兩種或兩種以上殺菌或抑菌化學藥物治療麻風，防止出現(xiàn)耐藥情況，包含利福平(RFP)為強效殺菌性藥物、氨苯砜(DDS)為第一個用于麻風治療的抗生素、氯法齊明(B633)為高效抑菌藥物，藥物的聯(lián)合使用避免了單一藥物可能出現(xiàn)的耐藥性且提高了治療反應，同時也縮短治療周期。但是，仍有少部分患者對上述治療方案存在耐藥或者無反應，隨著深入的研究，新型活性很強的麻風治療藥物如克拉霉素、利福噴丁、莫西沙星、氧氟沙星、米諾環(huán)素等都可以成為相應的替代藥物，但仍需注意藥物所帶來的不良反應，如胃腸道反應、貧血、皮疹、黃疸、腎衰竭和休克等。

我們的樣本研究顯示男女比為2∶1，男性患者患病率仍較高，考慮可能與生活方式、流動頻繁、性別之間的不同遺傳易感性相關，這與國內(nèi)尹麗嬌、楊琴等學者研究數(shù)據(jù)基本一致[2-4]?；颊咂骄_診年齡為43.41歲，麻風發(fā)病率下降與年齡趨勢上升呈正相關[5]，提示重慶以及靠近重慶川貴地區(qū)麻風發(fā)生率均較低，也有可能與確診延遲期較長(>2年，26例)相關，但部分患者就診比較積極(延遲期<2年，25例)[6,7]，及早發(fā)現(xiàn)阻斷了潛伏期以及傳播。雖然近幾十年來我國針對麻風開展了大量的公共衛(wèi)生工作，但我科門診每年仍有新發(fā)確診病例，郊縣樣本明顯多于城鎮(zhèn)樣本，地區(qū)分布極度不平衡，提示麻風與經(jīng)濟水平、居住環(huán)境等有密切關系[8]，同時樣本中顯示不明傳染源47例，比例較高，也提示公共衛(wèi)生工作在對麻風宣傳、防控、檢測方面仍有薄弱環(huán)節(jié)有待提高[9]。51例患者在我科門診就診時，接診醫(yī)師首診考慮麻風35例，誤診16例，主要誤診疾病包含以下：急性發(fā)熱性嗜中性皮病、離心性環(huán)狀紅斑、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、持久性隆起性紅斑、尋常狼瘡等，最后通過病理及抗酸染色均確診。考慮誤診原因：①詢問病史不全面、皮膚科查體不仔細，臨床經(jīng)驗不足；②部分患者曾在外院使用多種藥物及治療使皮疹變化導致難辨認；③患者對疾病重視不足[10]，除此以外還有2例患者曾在外院行活檢排除了麻風診斷，在這種情況下，患者的組織病理學及抗酸染色均起著至關重要的作用。

在我們的樣本中，通過患者臨床表現(xiàn)、組織病理及抗酸染色分別進行了麻風五級分類，若按照WHO皮膚涂片查菌分類法將BB、BL、LL患者劃分為多菌型麻風，那么我們樣本中多菌型比例則占了90.19%(46/51)、II型致殘率為23.52%，符合多菌型麻風具有高傳染性和致殘性( I級或II級畸殘概率更高)的特點，且畸殘發(fā)生率也明顯高于世界衛(wèi)生組織2016年報告的6%的全球平均水平，這與李鴿報道一致[11]；另外界線類偏瘤型麻風及瘤型麻風共44例，需要特別提出的是上述兩類麻風通常與II型反應相關，常伴有全身癥狀，且治療時間、隨訪時間均應較長，警惕治療后停藥復發(fā)及加重的可能性[12]。由于潛伏期長，即使在移民后數(shù)年，遇到來自流行地區(qū)出現(xiàn)皮膚或神經(jīng)癥狀的患者時，也要牢記診斷。應特別注意并發(fā)癥的檢測和治療，尤其是對那些可能持續(xù)存在的神經(jīng)病變的并發(fā)癥。麻木性皮膚病變是我們最常見的臨床發(fā)現(xiàn)，接診時也應高度懷疑麻風。

綜上所述，加強對臨床醫(yī)生麻風專業(yè)知識培訓以及對各類人群進行麻風宣教，均可以提高對麻風疾病早期診斷、早期治療，縮短延遲期，減少嚴重畸殘率的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。