★ 崔芬 王林（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

小兒汗證是指小兒在安靜狀態(tài)下、正常環(huán)境中，全身或局部汗出過多，甚則大汗淋漓的病證，西醫(yī)稱之為自主神經(jīng)功能紊亂［1］。小兒汗證亦分盜汗和自汗，睡中出汗，醒來汗止為盜汗；白天無故出汗為自汗。汗為心之液，汗是皮膚排出的津液，汗液能潤澤皮毛，調(diào)和營衛(wèi)。若衛(wèi)氣營血調(diào)和，陰陽平衡，則津液內(nèi)守；相反，一旦臟腑氣血陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，衛(wèi)陽不固，腠理開闔失職，則津液外泄?！端貑枴り庩杽e論》言：“陽加于陰，謂之汗?！焙唵握f明了出汗的機(jī)制。

王林主任從事兒科工作多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為小兒汗證從肺脾論治，采用中醫(yī)藥治療本病，療效甚佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 小兒汗證的病因病機(jī)

古代對(duì)汗證的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，而關(guān)于小兒汗證的記載見于隋代巢元方《諸病源候論·小兒雜病諸候·盜汗候》言：“盜汗者，眠睡而汗自出也，小兒陰陽之氣嫩弱，腠理易開，若將養(yǎng)過溫，因睡臥陰陽氣交津液發(fā)越而汗自出也。”其論述指出小兒盜汗的定義及病因。北宋錢乙的《小兒藥證直訣》論述了完整的中醫(yī)兒科體系，是具有代表性的兒科專著，此書首次記載完整的小兒汗證醫(yī)案。明代萬全《幼科發(fā)揮·諸汗》曰：“汗者心之液也。頭汗不必治。小兒純陽之體，頭者諸陽之會(huì)，心屬火，頭汗者，炎上之象也，故頭汗者，乃清陽發(fā)越之象，不必治也?！庇珊篂樾闹?，指出小兒為純陽之體，容易產(chǎn)生頭汗，頭汗為生理現(xiàn)象一般不需治療。萬全還在此書中提及自汗和盜汗的定義及代表方劑。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·汗》言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗。汗者，心之液也，而腎主五液，故汗證未有不由心腎虛而得者。心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗；腎陰衰不能內(nèi)營而退藏，則內(nèi)傷而盜汗?！逼湔撌鲋赋鼋蜓矗谏砗筒±砩舷嗷ビ绊?，自汗乃心陽虛所致，而盜汗乃腎陰虛所致。清代陳復(fù)正《幼幼集成·諸汗證治》有言：“經(jīng)曰：陽之汗，以天地之雨名之。又曰：陽加于陰謂之汗。又曰：心為汗。夫心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗。蓋汗乃心之液，而自汗之證，未有不由心腎兩虛而得之者，然陰虛陽必湊之，故發(fā)熱而自汗，陽虛陰必湊之，故發(fā)厥而自汗，是皆陰陽偏盛所致也?！逼湔撌隼^承《內(nèi)經(jīng)》理論，指出陰陽失調(diào)是小兒汗證的基本病因病機(jī)，還說明汗證是由心腎兩虛而得，自汗是由陰陽偏盛所致［2］。嚴(yán)飛飛［3］運(yùn)用培土生金法對(duì)小兒汗證進(jìn)行治療，結(jié)果表明通過補(bǔ)脾氣以益肺氣的方法治療小兒汗證，療效較佳。樂嘉陵［4］觀察從肺脾辨證論治小兒汗證的臨床療效，治療組總有效率92.3%，說明從肺脾論治小兒汗證療效甚佳，不僅可以增強(qiáng)患兒的抗病能力，而且還能改善患兒的消化功能。桂金貴辨治小兒汗證注重調(diào)補(bǔ)肺脾二臟，治以益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)［5］。彭玉辨治小兒汗證，從心、肺、脾三臟論治，臨床治以益氣養(yǎng)心、補(bǔ)肺健脾固表、調(diào)和營衛(wèi)等，臨證施治，不固守單一方劑［6］。王林主任認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，元?dú)馕闯?，腠理不密，故易汗出，若先天肺氣虛弱、后天脾胃失調(diào)，均可發(fā)生自汗或盜汗，故應(yīng)從肺脾論治小兒汗證。

2 從肺脾論治小兒汗證

中醫(yī)治療本病的辨證分型為：肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)失調(diào)、氣陰兩虛、陰虛火旺、濕熱迫蒸［7］。但臨床所見汗證患兒并不完全符合以上五種分型中某個(gè)單一分型，常表現(xiàn)為兩種證型相兼為病。王林主任認(rèn)為小兒汗證不應(yīng)拘泥于自汗、盜汗，應(yīng)從小兒生理特點(diǎn)、臟腑功能出發(fā)，重在辨臟腑，從肺脾論治小兒汗證。《靈樞·逆肥順瘦》曰：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱?！薄缎核幾C直訣·變蒸》言：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯?！边@些論述充分說明小兒臟腑嬌嫩，形氣未充這一生理特點(diǎn)。明代萬全提出“三不足、二有余”的論述高度概括了小兒生理特點(diǎn)。肺主行水，在體合皮，其華在毛，肺主宣發(fā)肅降，肺氣宣發(fā)，將衛(wèi)氣外輸于皮毛肌腠，以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔，并將津液化成汗液輸布體外。小兒肺常不足，即可致肺氣失宣，衛(wèi)表不固，津液輸布異常，故汗出不止。脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微，汗為水谷精微所化生的津液，經(jīng)陽氣的蒸化，賴衛(wèi)氣的開合，從汗孔排出。而營衛(wèi)之氣均來源于脾胃所運(yùn)化的水谷精微，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)調(diào)和才能維持正常的汗液分泌。小兒脾常不足，脾失健運(yùn)則營衛(wèi)之氣生成不足，致營氣不能內(nèi)守而斂藏，衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而固密，則津液從皮毛外泄，發(fā)為汗證。又因肺主皮毛、脾主四肢肌肉，脾虛則肌肉虛，土不生金，腠理疏松，則汗液自出。因此，小兒肺和脾的機(jī)能失調(diào)，會(huì)影響津液的排泄，破壞津液代謝的平衡，導(dǎo)致津液排出過多，則致小兒汗證。

針對(duì)小兒肺脾氣虛這一關(guān)鍵病機(jī)，王林主任總結(jié)出了“固表止汗，健脾益氣”的治療原則，在臨床上多以玉屏風(fēng)散合白術(shù)散加減治療。玉屏風(fēng)散具有益氣固表止汗之功效，主治表虛自汗證，亦治虛人腠理不固，易感風(fēng)邪。組方中黃芪與白術(shù)相伍，共奏健脾益氣、固表止汗之功，配伍少量防風(fēng)，能固表不留邪、祛邪不傷正。正如《醫(yī)方考》所言：“衛(wèi)氣一虧，則不足以固津液，而自滲泄矣，此自汗之由也。白術(shù)、黃芪所以益氣，然甘者性緩，不能速達(dá)于表，故佐之以防風(fēng)。東垣有言，黃芪得防風(fēng)而功愈大，乃相畏相使者也?！卑仔g(shù)散有健脾益氣之效，北宋錢乙《小兒藥證直訣》言：“白術(shù)散治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，津液苦竭，煩渴燥，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實(shí)，并宜服。”白術(shù)散由四君子湯（人參、茯苓、白術(shù)、甘草）加葛根、藿香、木香而成，組方以四君子湯補(bǔ)中；木香、藿香芳香醒脾健胃；葛根升清止瀉，生津止渴。諸藥合用，融補(bǔ)、運(yùn)、升、降為一體，數(shù)法合于其中，健脾益氣，和胃生津，補(bǔ)無氣機(jī)壅塞之弊，瀉無伐傷正氣之害。兩方合用，共奏固表止汗、健脾益氣之功。王林主任強(qiáng)調(diào)在運(yùn)用主方基礎(chǔ)上根據(jù)患兒病情變化隨證化裁方能收效顯著，不可拘泥。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，6歲，2019年10月16日初診。主訴：多汗1月余。全身汗出過多，呈陣發(fā)性，以頭頸部和背部為主，每日可達(dá)十余次，汗出呈清水樣，鼻塞、鼻癢，時(shí)有清咽動(dòng)作，口渴，納少，食欲不振，大便正常，每日1行，小便調(diào)。平素飲食喜食肥甘厚膩，既往有反復(fù)呼吸道感染史、鼻咽炎史。望之精神可，面黃，咽稍紅，咽后壁少量濾泡，扁（II。），心肺（-），舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。查血常規(guī) 及CRP示W(wǎng)BC：5.64×109/L，NEUT%：38.2，LYMPH%：52.3，CRP＜10 mg/L。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：汗證（肺脾氣虛證），治以固表止汗、健脾益氣。予玉屏風(fēng)散合白術(shù)散加減，具體藥物如下：黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、茯苓10 g、木香10 g、葛根10 g、藿香10 g、砂仁6 g、炒六神曲10 g、山楂10 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、山藥10 g、射干10 g、板藍(lán)根10 g、桔梗10 g、白茅根15 g、甘草片6 g，共7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。西藥：21金維他，每日1片。2019年10月24日二診，患兒藥后汗出次數(shù)較前減少，口渴減輕，納食較前增加，寐欠安，大小便正常。上方去六神曲、山楂，加酸棗仁10 g，繼服7劑，煎服法同前，繼續(xù)服用21金維他。2019年11月5日三診，患兒汗出明顯減少，夜寐安，納可，大便正常，囑其繼服7劑，繼服21金維他，以鞏固療效。2019年11月12四診，患兒無明顯多汗，汗證愈，囑其繼續(xù)服用21金維他2周，配合均衡膳食，避免肥甘厚膩之品。

按語：本案為肺脾氣虛之汗證的典型案例，該患兒既往有反復(fù)呼吸道感染史、鼻咽炎史，平素喜食肥甘厚膩，脾失運(yùn)化則食少，責(zé)之于肺脾氣虛，外邪侵襲，反復(fù)感冒，患鼻咽炎，繼而損及肺脾。汗出次數(shù)過多，遍及全身為肺氣失宣；納少，食欲不振，面黃為脾氣虛弱；因肺脾功能失調(diào)，氣化失司，腠理不密，衛(wèi)氣不能外固，營陰不能內(nèi)守，津液無以固斂，從皮毛外泄發(fā)為汗證。方用玉屏風(fēng)散和白術(shù)散加減，黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)益氣固表止汗，茯苓、山藥甘溫健脾益氣，葛根生津止渴，砂仁、木香、藿香調(diào)氣醒脾和胃，山楂、六神曲消食化積，既往鼻咽炎史以當(dāng)歸、丹參活血化瘀抗炎，射干、板藍(lán)根、白茅根清熱解毒利咽對(duì)癥治療，桔梗宣肺、載藥上行，甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。服藥后患兒諸癥悉減，考慮其夜寐欠安，加酸棗仁配伍原方丹參以除煩安神。全方共奏健脾益氣，固表止汗之功，使陰平陽秘，營衛(wèi)調(diào)和，達(dá)到標(biāo)本兼治效果。

4 討論

王林主任認(rèn)為小兒汗證不應(yīng)拘于自汗、盜汗，應(yīng)圍繞小兒生理特點(diǎn)，重在臟腑辨治。小兒先天形氣未充，腠理不密，體質(zhì)易感，加之后天飲食不知自節(jié)，喜食肥甘厚膩，脾失運(yùn)化，肺脾功能失調(diào)，津液輸布異常，則汗出。從肺脾論治小兒汗證，當(dāng)固表止汗、健脾益氣，臟腑功能正常即肺氣宣發(fā)，脾主運(yùn)化，陰陽平衡，營衛(wèi)調(diào)和，腠理固密，汗出自愈。同時(shí)根據(jù)患兒病證加減化裁，囑咐家長患兒應(yīng)合理飲食，避免長期食用肥甘厚膩之品，以免滋生痰濕，致汗出纏綿難愈。