★ 王艷茹 安明偉 唐勇 湯盧偉（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

中醫(yī)“六腑以通為用”的思想廣泛應(yīng)用于臨床，其強(qiáng)調(diào)氣機(jī)通則神清精滿、陰陽協(xié)調(diào)，生命活動(dòng)得以繼續(xù)；不通則滯，氣機(jī)紊亂，機(jī)體進(jìn)入病理性的狀態(tài)［1］。氣機(jī)的通與不通與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。腸道菌群在多種生理過程中發(fā)揮著重要作用，與疾病的發(fā)展關(guān)系密切。新興的“腸-腦軸”“腸-肝軸”“腸-骨軸”“腸-血管軸”［2-5］理論正是從微觀的角度去尋找中醫(yī)理論治病的證據(jù)，從而為疾病的治療方案提供新的思路和治療靶點(diǎn)?，F(xiàn)將腸道菌群和六腑有機(jī)結(jié)合，從微觀中尋找“六腑以通為用”的證據(jù)。

1 六腑

“五臟以和為貴，六腑以通為用”是中醫(yī)學(xué)對(duì)臟腑生理功能的最經(jīng)典論述之一。六腑包含胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦，又名“傳化之腑”,與五臟互為表里，屬陽，主動(dòng)主瀉。其生理特點(diǎn)是“以通為用”“通降下行為順”［6］。也就是說六腑為管腔，是傳化水谷糟粕的重要通道，實(shí)而不滿，瀉而不藏，發(fā)揮傳輸和升降的生理功能，是機(jī)體氣機(jī)的重要組成部分［7］?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》曰：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！闭f明“瀉”與“實(shí)”是六腑的生理過程，而“藏”與“滿”是其病理狀態(tài), 強(qiáng)調(diào)六腑不似五臟的生理功能，內(nèi)容物不是精華，反而是被消化吸收后的糟粕，急需進(jìn)一步傳化和排泄，只有六腑暢通,才能發(fā)揮其通降功能；而六腑閉塞,勢必會(huì)導(dǎo)致自口腔而入的食物腐熟不得傳化，日久積聚成糟粕，糟粕不得排泄，內(nèi)環(huán)境紊亂，疾病由此產(chǎn)生。

2 腸道菌群

人體微生態(tài)系統(tǒng)涉及口腔、皮膚和胃腸道等，其微生物群落豐富多樣，大致分為細(xì)菌、真菌和病毒，它們之間構(gòu)建了高度復(fù)雜的具有相互作用的網(wǎng)絡(luò)［8］。其中腸道微生物菌種豐富，不僅寄居于胃腸道，整個(gè)消化道系統(tǒng)都是其大本營，且數(shù)量難以估計(jì)，僅腸道內(nèi)定植的細(xì)菌的數(shù)量約為1×1014個(gè),大致為人體總細(xì)胞數(shù)的10倍［9］，其中以擬桿菌門和厚壁菌門占多數(shù)。腸道菌群功能巨大，最主要的便是免疫功能，可以促進(jìn)多種免疫細(xì)胞活化，亦可以促進(jìn)T細(xì)胞的全身存活。一般情況下，菌群之間按照一定的比例維持著質(zhì)與量的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，各菌群之間相互制約、相互依賴，具有參與機(jī)體物質(zhì)營養(yǎng)吸收、代謝、參與胃動(dòng)力、黏膜屏障和免疫調(diào)節(jié)等作用［10］；當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，以及有藥物、毒素、飲食結(jié)構(gòu)、壓力等因素的影響時(shí), 容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，穩(wěn)定的腸道微生物系統(tǒng)遭破壞，其參與的人體營養(yǎng)吸收代謝、發(fā)育免疫系統(tǒng)、各種行為模式和應(yīng)激反應(yīng)將會(huì)出現(xiàn)難以預(yù)測的異常，從而影響機(jī)體生理，導(dǎo)致病理活動(dòng)［11］。有研究表明：腸道菌群的失調(diào)與肥胖、糖尿病等代謝綜合征、心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［12-14］。如臨床上增加益生菌可以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，改善便秘；5-HT作用于胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，受梭狀芽孢桿菌等分泌物影響，使機(jī)體產(chǎn)生腹瀉等疾?。?5］。

3 六腑功能與腸道菌群的關(guān)系

機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)由全身的“氣機(jī)升降”運(yùn)動(dòng)來決定，其升降構(gòu)成分別由臟腑的氣機(jī)特性來決定，其中六腑的主趨勢為降，精髓在于“通”。六腑功能的正常發(fā)揮能營造一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，直接影響到人體臟腑的氣血津液等功能的發(fā)揮，這與腸道微生物的生成及其代謝產(chǎn)物之間形成的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境對(duì)維持宿主的生理功能和正常的代謝起著至關(guān)重要作用有著異曲同工之妙［16］：“升”與“降”、“生成”與“代謝”都是同一個(gè)整體的兩個(gè)不同的方面，之間相互矛盾，對(duì)立、制約、依存和作用，在動(dòng)態(tài)發(fā)展中維持整個(gè)生命活動(dòng)的穩(wěn)定。“不通則病，病則不通”，不通與疾病都是雙向影響的，在某種程度上不通與疾病還存在著互為因果的關(guān)系［17］。因此諸多的醫(yī)家常常以“通瀉”的手法來調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的氣機(jī)，達(dá)到促進(jìn)胃腸動(dòng)力和增強(qiáng)免疫力的療效。例如：劉鐵軍教授提出六腑以“不通”為病，以“通瀉”為治，運(yùn)用通降理氣、通里攻下，治療腑氣不降狀態(tài)下的相關(guān)脾胃?。?8］。承氣湯類方劑都有一個(gè)共同的特點(diǎn)：以腑氣不通，氣機(jī)不暢為病因，間夾有痞滿燥實(shí)等不同的癥候來選方用藥，更加說明氣機(jī)暢通是治療六腑疾病的一個(gè)突破口［19］。

3.1 胃與腸道菌群的關(guān)系 “陽明之為病，胃家實(shí)是也”，是中醫(yī)大家張仲景在“陽明病篇”中對(duì)于陽明病病理機(jī)制的高度概括，后世醫(yī)家將此條作為是陽明病治病的準(zhǔn)則?！端貑枴の迮K別論》云：“胃、大腸、小腸……其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。此不能久留，輸瀉者也?！闭f明胃作為傳化之腑，輸瀉濁氣與糟粕，管道不瘀滯，加上脾氣升清，氣機(jī)通暢，營血得以充盈，營養(yǎng)人體四肢百骸、五臟六腑，成為后天生命活動(dòng)源源不斷的源泉［20］。

脾胃之氣也就是中氣，為脾胃功能正常的集中體現(xiàn)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾胃菌群共同功能和產(chǎn)生化學(xué)作用——免疫力的結(jié)果，中氣足，則邪氣不能乘虛而入，人體免疫力旺盛，在機(jī)體形成了一層保護(hù)膜，每當(dāng)有細(xì)菌或者病毒侵襲時(shí)，能夠迅速的調(diào)集各種巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞，形成強(qiáng)大的守衛(wèi)軍，排除有害物質(zhì)，維護(hù)自己的領(lǐng)域，并能很快的恢復(fù)機(jī)體［21］。如飲食不潔患者，最易導(dǎo)致腹瀉，機(jī)體正氣充足，則容易調(diào)集胃腸免疫細(xì)胞，清除致病菌，恢復(fù)腸道內(nèi)環(huán)境平衡，使機(jī)體正常運(yùn)作，不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成疾病。

中醫(yī)常說胃陰、胃陽、胃津、胃液的作用，也是胃中各大生物菌群相互作用結(jié)果。如若胃中菌群類比或者量比異常，那么很可能會(huì)導(dǎo)致消谷善饑、吞酸嘈雜等胃火亢盛癥狀；同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)納呆、便溏、乏力、食欲不振等胃陽不足的現(xiàn)象［22］。因此，協(xié)調(diào)好胃中的菌群種類和數(shù)量比例，使各大菌群處于協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)平衡，形成相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，才能最大限度的發(fā)揮胃的機(jī)能和作用。封慧等［23］認(rèn)為脾胃運(yùn)化水谷的機(jī)能和中氣抗邪的作用與胃腸道菌群參與營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與代謝、腸黏膜屏障保護(hù)功能及免疫抑菌功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有很高的可比性；司原成等［24］認(rèn)為脾虛泄瀉患者的腸道菌群失調(diào)最是明顯，經(jīng)健脾和胃治療后能使糞便中的雙歧桿菌數(shù)量產(chǎn)生明顯波動(dòng)；又認(rèn)為益氣健脾針法作用于肥胖鼠腸黏膜的TLRs/TRAF6能夠產(chǎn)生減肥、降脂、消炎的作用［25］；周華等［25］深入剖析參苓白術(shù)散對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎腸道菌群的恢復(fù)有明顯相關(guān)性；諸多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示通過諸如四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等健脾方可以調(diào)節(jié)某些信號(hào)通路，達(dá)到刺激免疫的作用。

3.2 膽與腸道菌群的關(guān)系 膽是中醫(yī)理論中唯一一個(gè)既屬于六腑，又是奇恒之腑的特殊臟腑。肝之余氣凝聚所化之汁液進(jìn)入膽內(nèi)，并濃縮形成膽汁，膽汁清凈，又稱“精汁”，于膽內(nèi)儲(chǔ)藏，在“肝主疏泄”的作用下精汁排泄，進(jìn)入小腸、大腸，在腸中的各種微量元素下發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，激發(fā)腸中菌群的活力，參與食物的消化吸收和代謝過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膽汁能夠幫助十二指腸加強(qiáng)消化功能，尤其是對(duì)于脂肪的消化和吸收。一旦膽的機(jī)能失常，出現(xiàn)肝膽濕熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)，則氣機(jī)阻滯，膽汁被遏，膽汁不能正常從腸道排泄，則另尋出路，漫于膚表，發(fā)于黃疸；或腸道菌群失衡，內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)于腹瀉；濕熱熱毒蘊(yùn)蒸，成為包塊［27］。對(duì)于膽的機(jī)能失常，應(yīng)當(dāng)把握好辨證論治的總原則，但總體的方向和趨勢還是以“通瀉”為主。如鄧太平等［28］主張清利通瀉的治療思路，總結(jié)出大黃、黃芩為常用藥。陳平安等［29］采用大柴胡湯合茵陳蒿湯加味在治療急性膽囊炎患者中，取得了較好的療效。路廣晁對(duì)于膽石癥的研究頗有心得，認(rèn)為“脅痛”“膽脹”“黃疸”范疇的疾病，肝膽疏泄不當(dāng)是其根本，法當(dāng)疏肝利膽［30］。

3.3 大、小腸與腸道菌群的關(guān)系 大腸主津，與肺相表里，主要功能是傳導(dǎo)糟粕。如若傳導(dǎo)功能失司，則腑氣不通，全身氣機(jī)失調(diào)。小腸主液，與心互為表里，主要功能是受盛化物、分清泌濁。小腸不司其職，則無法繼續(xù)完成脾胃的延伸功能，升清降濁，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，不管是大腸還是小腸，腸內(nèi)都寄居著大量的菌群，不同點(diǎn)就在于大小腸內(nèi)菌群的分布、數(shù)量和種類不一致，結(jié)構(gòu)上存在差異，腸道菌群與宿主共生共棲，形成了一道天然的屏障和機(jī)體保護(hù)膜。在腸道菌群的作用下腸道能夠重吸收腸內(nèi)容物的營養(yǎng)成分和水分；能夠保護(hù)黏膜和潤滑糞便，腸蠕動(dòng)促進(jìn)內(nèi)容物的向前移動(dòng)；同時(shí)能夠保護(hù)腸壁，防止機(jī)械性損傷和細(xì)菌侵蝕。一旦爆發(fā)腸道菌群失調(diào)——如某類共生菌的異常富集、菌群整體多樣性的降低或者是非共生菌的異常侵入，則容易導(dǎo)致自身免疫性腦炎、過敏性肺炎、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病的發(fā)生［31-33］。這與中醫(yī)理論正氣虛衰，賊邪入侵有相似之處。焦禹豪等［34］的腸道菌群與人體免疫力系統(tǒng)的相關(guān)性的研究中指出：腸道相關(guān)免疫組織的發(fā)育和細(xì)胞的激活受到腸道菌群的異源性信號(hào)的密切調(diào)控，同時(shí)參與到機(jī)體系統(tǒng)炎癥性疾病、自身免疫性疾病和腫瘤的發(fā)病機(jī)制中，并提倡益生菌的補(bǔ)充和FMT（健康人糞菌移植）可提高患者的療效。因此，腸道菌群可作為提高腸道疾病乃至與腸道菌群相關(guān)的疾病的療效的潛在靶點(diǎn)。例如五羥色胺（5-HT）的異常可導(dǎo)致胃腸道紊亂，為提高功能性消化不良的臨床療效提供潛在靶點(diǎn)［35］。日常用藥中蠟樣芽孢活菌膠囊口服將無毒的蠟樣芽孢桿菌送入腸道，促進(jìn)厭氧菌生長，平衡腸道內(nèi)菌群，以達(dá)到治療慢性腹瀉、腸炎、腸功能紊亂等疾病的目的［36］。這也體現(xiàn)了蠟樣芽孢桿菌作為靶點(diǎn)，人工的去平衡腸道內(nèi)的菌群比及數(shù)量比的關(guān)系。

3.4 三焦與腸道菌群的關(guān)系 三焦，六腑之一，也是最大的“孤府”。對(duì)于三焦的具體形態(tài)，學(xué)術(shù)上存在很大的爭論，但對(duì)于其功能，觀點(diǎn)較有統(tǒng)一性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的三焦概念并不是一個(gè)單一的實(shí)質(zhì)性的器官，而是指人體氣血津液生化轉(zhuǎn)變的代謝體系；形象的概括了三焦的主要功能——上焦司呼吸，布散水谷精氣；中焦腐熟水谷，為營血的化生積累原材料；下焦分清泌濁，排泄水液和糟粕。形象的來說，三焦就是“管道”，是輸布全身的元?dú)狻⑺群退旱耐泛蜆屑~。任何一焦功能異常，郁滯不通，都會(huì)導(dǎo)致該范圍內(nèi)的臟腑的異常，輕者表現(xiàn)在氣機(jī)方面，重者表現(xiàn)在氣機(jī)、水液、甚至衛(wèi)氣營血的郁滯。姜良鐸認(rèn)為三焦氣機(jī)不暢是脾胃病基本病機(jī)，除了對(duì)于脾胃辨證論治，“疏利三焦”更是其獨(dú)特的治療思路，達(dá)到“通則不病”的目的［37］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，雖然沒有三焦的概念，但有學(xué)者從胚胎學(xué)和解剖學(xué)角度分析，認(rèn)為三焦就是人體在發(fā)育的過程中形成的3個(gè)體腔——胸腔、腹膜腔，以及除腹膜腔外的盆腔部分和血管、神經(jīng)、淋巴管等組織，當(dāng)然也包括現(xiàn)在的熱點(diǎn)話題之一的腸道菌群［38］。胃腸道菌群的異常會(huì)導(dǎo)致三焦的功能異常，如納差、腹瀉、腹脹、便秘、惡心的病證，西醫(yī)特效藥效果不佳時(shí)，可以嘗試著從中醫(yī)條暢氣機(jī)，暢通三焦的思路來調(diào)節(jié)菌群，恢復(fù)其該有的功能，使其各司其職。如老年性便秘一直是臨床工作者的難題，曾亞輝等主張針灸、鄭尚文等主張穴位埋線、盧宏飛等主張穴位貼敷［38-40］，還有諸多的老中醫(yī)主張經(jīng)驗(yàn)用方，但不管是何種方法，也為難治性便秘提供了不少的新思路；其它各種看似與腸道無關(guān)的疾病，如各種慢性病、疑難雜病，療效不佳時(shí)亦可從三焦出發(fā)，條暢氣機(jī)來達(dá)到滿意的效果。如杜雨茂從三焦的角度來分析和治療腎病綜合征，為腎病的治療提供了新的治療思路［41］。

3.5 膀胱與腸道菌群的關(guān)系 膀胱與其他腑一致，都需要通瀉而不藏?！秲?nèi)經(jīng)》有“開鬼門，潔凈府”“州都之官”“津液之府”的說法，說明膀胱有貯存、排泄小便和匯聚水液的功能。腎、膀胱與水液代謝密切相關(guān)：中醫(yī)認(rèn)為腎主水，腎與膀胱相表里，膀胱氣化正常，則小便出；若腎與膀胱機(jī)能異常，則易導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，氣化不利，出現(xiàn)小便異常和排尿困難。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膀胱是貯存尿液的器官，尿液的菌群是平衡的，與人類和諧相處，被視為“無菌環(huán)境”［42］，但因其與尿道相通，容易受到來到外界的邪氣的干擾和影響，產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定和失衡，刺激機(jī)體相應(yīng)的產(chǎn)生尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁等癥狀，臨床上該類型患者小便常規(guī)可不同程度出現(xiàn)細(xì)菌、巨噬細(xì)胞的陽性，這都說明了膀胱與腸道菌群密不可分。有研究表明中醫(yī)足浴、針灸、穴位按摩、中藥熏洗等特色方法有利于調(diào)節(jié)胃腸道菌群，恢復(fù)膀胱氣化功能，促進(jìn)尿液排出，而這可以豐富外科術(shù)后小便護(hù)理的途徑，并值得在臨床上廣泛推廣［43］。

4 小結(jié)

六腑功能異常容易導(dǎo)致腸道菌群內(nèi)環(huán)境的紊亂，進(jìn)一步產(chǎn)生消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病等各個(gè)領(lǐng)域的病癥。同時(shí)，對(duì)于現(xiàn)代有些不明機(jī)制的疾病，六腑氣機(jī)可以成為一個(gè)潛在的靶點(diǎn)，為疑難病癥的治療提供思路。

腸道菌群與六腑關(guān)系密切，今后研究需要挖掘更多的數(shù)據(jù)來支撐六腑致病學(xué)說，同時(shí)也可以多渠道、多角度來闡述“六腑以通為用”，為相關(guān)的病癥的治療提供中醫(yī)學(xué)的特色治療方案。