★ 戴桂艷 黃燁 陳姣潔（.泰和縣中醫(yī)院 江西 泰和 343700；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006）

先兆流產(chǎn)［1］合并宮腔積液是指B超提示孕囊周邊出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)，臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，或伴腹痛，當(dāng)然也有患者沒(méi)有任何臨床癥狀僅B超提示宮腔積液。目前，由于女性自身的社會(huì)、生活壓力，環(huán)境因素等影響，先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的發(fā)病率高。以江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院為例，該院2017年婦科住院人數(shù)達(dá)3 094人，其中以“先兆流產(chǎn)”入院的人數(shù)達(dá)1 408人，約占45.5%，合并宮腔積液的患者占先兆流產(chǎn)人數(shù)的13.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的比例基本一致［2］。

中醫(yī)運(yùn)用上千年流傳下來(lái)的理論瑰寶，通過(guò)辨證論治，擁有了一套自己的診療體系。下面筆者將從中醫(yī)角度闡述對(duì)該病的一些認(rèn)識(shí)。

子宮具有“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”的生理功能，主要賴其“藏”與“瀉”的作用。藏者，閉闔也，含有生新的意義，具有五臟的功能，可補(bǔ)氣不足，故孕期以藏為主；瀉者，瀉而不藏，開(kāi)放也，排泄也，含有陳舊的意義，類似六腑的作用。當(dāng)孕期子宮“藏”之功能失常，該藏不藏，則使女性孕期失其常度，故表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或者B超提示宮腔積液。中醫(yī)稱之為“胎漏”或者“胎動(dòng)不安”，西醫(yī)稱為絨毛膜下血腫或者宮腔積液。

1 “有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”之源流

“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“黃帝問(wèn)曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死?！碧仆醣ⅲ骸肮剩^有大堅(jiān)癥瘕，痛甚不堪，則治以破積愈癥之藥。是謂不救必乃盡死，救之蓋存其大也，雖服毒不死也。上無(wú)殞，言母必全；亦無(wú)殞，言子亦不死也?！睆纳峡芍?，歷代醫(yī)家很早就對(duì)孕期婦人用藥有獨(dú)特的見(jiàn)解，并提出了“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”治療原則。它闡述的用藥思想：即在辨證論治指導(dǎo)下，只要辨證準(zhǔn)確即使是所謂的禁忌藥也是可以用的，只要在治療過(guò)程中審時(shí)奪勢(shì)，中病即止，亦無(wú)損胎元。唐容川在《血證論》強(qiáng)調(diào)：“知不拘禁例，一悉治病，為安胎最上法?！碧茙熤Z(yǔ)亦是對(duì)此最佳詮釋。對(duì)于墮胎、小產(chǎn)用活血化瘀之法，眾人均無(wú)異議。

然而在孕期運(yùn)用活血化瘀之法則受到很多人質(zhì)疑?；钛鏊幵幸欢缺蝗艘暈椤敖伤帯保陂L(zhǎng)期的臨床觀察中不少現(xiàn)代醫(yī)家也有其獨(dú)到的見(jiàn)解。褚玉霞結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為妊娠合并宮腔積液的關(guān)鍵應(yīng)在脾腎論治的基礎(chǔ)上聯(lián)合涼血化瘀法，標(biāo)本兼顧［3］。采用自擬褚氏安胎方為基本方加減治療效果明顯，同時(shí)也提出在運(yùn)用涼血化瘀藥時(shí)不可過(guò)猛，諸如桃仁等應(yīng)禁用，選用藥性平和的活血化瘀藥如丹參、當(dāng)歸等。黃艷娟等［4］對(duì)68例先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的患者運(yùn)用中藥治療時(shí)，在安胎名方壽胎丸的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥諸如三七、益母草，研究結(jié)果表明少佐以活血化瘀藥治療后宮腔積液的好轉(zhuǎn)率達(dá)100%，具有明顯的臨床療效。羅頌平認(rèn)為血瘀是致病因素也是病理產(chǎn)物，可在補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上佐以溫和的活血化瘀藥，諸如三七、丹參、雞血藤、益母草、地榆炭等，對(duì)于有陰道出血的患者，根據(jù)血的顏色判斷疾病的進(jìn)展，色鮮紅者配合仙鶴草、阿膠，色暗紅者配以三七、丹參、雞血藤［5］。張曉芳等［6］認(rèn)為本病以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，在補(bǔ)腎藥基礎(chǔ)上加用三七粉,海螵蛸，方中動(dòng)靜結(jié)合,相得益彰,共奏安固胎元之義。李祥云教授在妊娠期間使用活血化瘀藥時(shí)遵循敢用、善用、停用三個(gè)原則，充分體現(xiàn)了“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”之指導(dǎo)原則［7］。

2 “有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”的應(yīng)用

高某，女，36歲，因“孕14周，陰道流血伴腰酸腹痛10天”于2017年11月21日來(lái)我院就診。平素經(jīng)型：14歲，6～7/28～30天，量中，色鮮紅，血塊多，質(zhì)稠，伴腰酸，小腹脹痛。末次月經(jīng)：2017年8月15日。孕1產(chǎn)0。10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，色淡黯，伴小腹陣發(fā)性疼痛，腰酸。在省婦幼保健院住院治療5天，癥狀未見(jiàn)緩解（具體用藥不詳）。外院醫(yī)生建議引產(chǎn)，患者個(gè)人生產(chǎn)意愿強(qiáng)，拒絕引產(chǎn)。輔助檢查：2017年11月20日江西省婦幼保健院婦科彩超示：中期妊娠，胎膜后積血，雙頂徑：28 mm，羊水：最大深度34 mm。胎盤厚度：16 mm，胎盤后壁，胎心見(jiàn)胎囊外周與子宮前壁之間見(jiàn)低回聲區(qū)97 mm×13 mm，胎盤下緣宮口40 mm，宮頸長(zhǎng)34 mm，宮頸口未開(kāi)。左子宮動(dòng)脈阻力RI：0.81，右子宮動(dòng)脈阻力RI：0.81。遂至我院就診。癥見(jiàn)：陰道流血，色鮮紅，腰酸、小腹脹痛，緊張焦慮，睡眠差，舌紫黯，苔薄白，脈沉細(xì)澀，尺脈弱。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)合并宮腔積液，中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安（腎虛血瘀證）。中藥以補(bǔ)腎安胎、化瘀止血為法，自擬安胎方，具體用藥如下：人參6 g，三七3 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，阿膠6 g，丹參10 g，仙鶴草15 g，茜草10 g，海螵蛸15 g，黃芩10 g，白芍15 g，甘草10 g，山藥10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，白術(shù)15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，共7劑，每日1劑，早晚溫服。同時(shí)配合耳穴壓豆（作用安神定志助睡眠）、穴位貼敷（功效補(bǔ)腎固沖），肌注黃體酮，靜滴安胎點(diǎn)滴（促進(jìn)胎兒發(fā)育）。同時(shí)給予患者心理上的疏導(dǎo)，給予她信心與支持。患者住院期間基本是臥床休息，陰道出血止，諸癥緩解后，停用點(diǎn)滴、耳穴及穴位貼敷。予安胎方加減繼續(xù)口服，好轉(zhuǎn)后出院并隨訪?；颊哂?018年5月27日剖宮產(chǎn)一子，母子平安。住院期間B超所示宮腔積液數(shù)值變化：2017年11月26日宮腔積液104 mm×43 mm；2017年12月1日宮腔積液115 mm×42 mm；2017年12月10日75 mm×42 mm，2017年12月31日宮腔積液56 mm×13 mm，左側(cè)子宮動(dòng)脈RI：0.71，右側(cè)子宮動(dòng)脈RI：0.69；2018月01月27日宮腔積液56 mm×11 mm。

3 按語(yǔ)

該病例是典型的妊娠合并宮腔積液?；颊呦蹈啐g產(chǎn)婦，腎氣始衰，腎氣虛弱，沖任不固，胎孕難載，以致胎元不固，系胞無(wú)力，故見(jiàn)陰道出血；腰為腎之府，腎虛則腰酸；腎氣虛，無(wú)力推動(dòng)血行，以致血瘀，瘀阻沖任、胞宮，血不歸經(jīng)，溢于脈外，故見(jiàn)宮腔積液。臨床辨證為腎虛血瘀。在安胎基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥,大部分宮腔積液被吸收，患者順利分娩。筆者認(rèn)為孕期宮腔內(nèi)的積液或者陰道不規(guī)則出血是離經(jīng)之血即為瘀血。瘀血是由于血液的循環(huán)障礙和不流暢所形成的病理產(chǎn)物。它不僅有礙氣血運(yùn)行，也影響新血化生。在宮腔內(nèi)則表現(xiàn)為血液積聚，不能化生為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，故使胚胎生長(zhǎng)受限，胎元不固。故曰：“留得一份瘀，影響一分新”。導(dǎo)師運(yùn)用自擬安胎方，在補(bǔ)腎固沖的基礎(chǔ)上，再予以活血止血，健脾安神。方中續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、阿膠為安胎名方壽胎丸的基本組成藥物，是從古延續(xù)至今的安胎常用藥物，能達(dá)到補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血而固沖任以止血安胎的療效。山藥、白術(shù)有益氣健脾的功效，脾胃健運(yùn)則氣血生化有源，氣血充足則可使沖任維系胚胎有力，也可以使胚胎得到濡養(yǎng)而能正常生長(zhǎng)發(fā)育。丹參具有活血祛瘀，涼血消癰，除煩安神，補(bǔ)血和血止痛之功效?！秼D人明理論》云：“一味丹參散，功同四物湯?！比吒示彍赝ǎ嘟迪滦?，功擅散瘀和血，瘀散則血自歸經(jīng)，血和則腫消痛止，故有散瘀止血、消腫定痛之效，有止血而無(wú)留瘀之弊的特點(diǎn)。三七、丹參二者均能活血化瘀在方中起到畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙用。仙鶴草、茜草、海螵蛸化瘀止血安胎。煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神收斂固澀止血。共奏補(bǔ)腎健脾安神活血止血之效，心腎相濟(jì)，則胎元固。

研究表明先兆流產(chǎn)合并宮腔積液會(huì)影響妊娠結(jié)果，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率較大，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率也是相對(duì)較高［8-9］。尋求高效的解決方法，做到優(yōu)生優(yōu)育是關(guān)鍵。此病案的用藥思路完美詮釋了“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”的內(nèi)涵，讓我們更深刻的理解其中蘊(yùn)含的真諦。在今后的臨床工作中，要結(jié)合辨證論治，找準(zhǔn)病因，確定證型，對(duì)癥用藥。準(zhǔn)確把握疾病的輕重緩急。妊娠病應(yīng)做到安胎與袪病并重，如若病不去則傷胎，故應(yīng)權(quán)衡使用“禁忌藥”。同時(shí)也要做到中病即止，顧護(hù)正氣。治病不忘安胎，安胎寓于袪病。