張 強(qiáng)，鄧珠玉，張 琳，范艷慧，呂氏彬，唐 閩，奴爾巴合提，王喜萍

(1.石河子市人民醫(yī)院a.心血管內(nèi)科； b.急救中心，新疆 石河子832002；2.國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心，北京100000)

隨著我國(guó)人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我國(guó)人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，2021年6月我國(guó)發(fā)布了首部《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》[1]，2018年心血管病死亡占我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中心房顫動(dòng)(房顫)約487萬(wàn)，防治形勢(shì)日益嚴(yán)峻。房顫是心律失常最常見(jiàn)快速性心律失常疾病之一，為卒中、體循環(huán)動(dòng)脈栓塞、心力衰竭和認(rèn)知功能下降的重要病因。然而，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)仍缺乏全國(guó)性的成人房顫大樣本隨機(jī)抽樣流行病學(xué)調(diào)查，人群知曉率、房顫抗凝率等相關(guān)事件缺乏確切數(shù)據(jù)[2]；同時(shí)，因地域、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入不同，各地區(qū)房顫患病率不同。本研究通過(guò)調(diào)查新疆石河子地區(qū)單中心房顫的一組數(shù)據(jù)，分析本地區(qū)房顫人群流行病特點(diǎn)及抗凝現(xiàn)狀，為進(jìn)一步規(guī)范化診療、合理預(yù)防與抗凝規(guī)范化管理措施提供參考依據(jù)，助力“健康中國(guó)2030規(guī)劃”的落實(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月至2021年6月新疆石河子市人民醫(yī)院住院房顫患者702例。入選標(biāo)準(zhǔn)(符合1條即可)：1)急診、門診、住院就診期間，至少1次心電圖為房顫或動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有房顫；2)既往有明確房顫病史。

本研究為觀察性研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，入選患者對(duì)研究知情同意。

1.2 調(diào)查方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集702例房顫患者的一般資料、病史、體格檢查結(jié)果、心電圖及心臟超聲結(jié)果、合并其他疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行癥狀分級(jí)[歐洲心律學(xué)會(huì)(EHRA)分級(jí)]、栓塞/出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc/HAS-BLED評(píng)分)，記錄其抗凝藥物服藥情況和隨訪6個(gè)月內(nèi)新發(fā)事件(急性冠脈事件、急性心力衰竭、新發(fā)腦血管病、出血事件、血栓事件、再次住院、死亡)的發(fā)生率。

房顫的分型：主要根據(jù)房顫的發(fā)作時(shí)間將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫EHRA分級(jí)、CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分，均按照2018年我國(guó)“心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議”[3]及2020年ECS房顫管理指南[4]評(píng)估。依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)價(jià)卒中風(fēng)險(xiǎn)(≥2分有抗凝指征)、HAS-BLED評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(0～1分出血低危、2分出血中危、≥3分出血高危)，記錄每例患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分值及出血風(fēng)險(xiǎn)值，并告知患者及家屬可能存在的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及口服抗凝藥物后出血的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署口服抗凝藥物知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

702例房顫患者平均年齡(73.96±11.27)歲，男352例、女350例，常見(jiàn)伴隨疾病有高血壓(38.89%)、冠心病(50.57%)、心力衰竭(49.19%)、心臟瓣膜病(1.42%)、糖尿病(56.27%)，其中心臟瓣膜患者全部使用華法林抗凝，房顫人群總體抗凝率為64.10%。房顫類型主要以陣發(fā)性房顫和永久性房顫為主，分別占房顫人群的40.02%和31.19%，兩者抗凝率為47.15%；EHRA分級(jí)以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，分別占房顫人群的30.48%、56.84%。栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CHA2DS2-VASc評(píng)分0～1分人群中，口服抗凝藥物人群25例、占總房顫人群3.56%；CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分人群中，未口服抗凝藥物224例、占總房顫人群31.91%，口服抗凝藥物425例、占總房顫人群60.54%。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分≥3分高危人群中，仍有200例愿意口服抗凝藥物、占總房顫人群28.49%。地區(qū)內(nèi)民族分布：哈薩克族2例(0.30%)、維吾爾族16例(2.30%)、回族8例(1.10%)、漢族676例(96.30%)，不同民族間抗凝與否差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未抗凝組與抗凝組間，體重指數(shù)(BMI)、吸煙、房顫類型、合并糖尿病及心肌病和肝腎功能異常等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01或P<0.001)；而2組間年齡、性別、族別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 702例房顫患者一般資料 n(%)

表1(續(xù)) n(%)

2.2 抗凝藥物種類分布

702例患者中，使用華法林抗凝112例(15.60%)、新型抗凝藥物(NOAC，利伐沙班274例、達(dá)比加群酯59例、艾多沙班5例)338例(48.15%)，以NOAC為主。不同種族、不同職業(yè)和不同婚姻狀況的房顫人群之間在選擇抗凝藥物種類方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。文化程度、醫(yī)保類型和房顫類型不影響抗凝藥物種類的選擇(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同種類抗凝藥物分布 n(%)

2.3 半年內(nèi)華法林達(dá)標(biāo)隨訪情況

對(duì)口服華法林抗凝人群隨訪半年(出院1、3和6個(gè)月)，發(fā)現(xiàn)自行停用華法林抗凝藥物的患者13例(10.61%)，其中陣發(fā)性房顫6例、持續(xù)性房顫2例、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫2例、永久性房顫3例；在出院1、3個(gè)月時(shí)華法林達(dá)標(biāo)[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0]率最高(59.82%、73.21%)，而在出院6個(gè)月時(shí)，INR達(dá)標(biāo)率下降至58.93%。半年內(nèi)永久性房顫患者口服華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率最高(65.85%)。見(jiàn)表3。

表3 隨訪半年華法林達(dá)標(biāo)(INR值2.0～3.0)情況 n=112,例

2.4 隨訪半年內(nèi)新發(fā)事件

隨訪半年內(nèi)，抗凝組和未抗凝組中新發(fā)事件(急性冠脈事件、急性心力衰竭、新發(fā)腦血管病、大出血事件、血栓事件、再次住院、死亡)分別為30例和24例，抗凝組、服用華法林達(dá)標(biāo)組及服用NOAC組的新發(fā)事件與未抗凝組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。大出血事件抗凝組中3例(華法林INR達(dá)標(biāo)組2例、NOAC組1例)、未抗凝組中1例，主要為合并急性冠脈缺血疾病、聯(lián)合抗血小板藥物患者，分別為口服阿司匹林片+氯吡格雷片+利伐沙班片(消化道出血)、口服氯吡格雷片+華法林片(蛛網(wǎng)膜下腔出血)、口服華法林(消化道出血)，存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。未抗凝組和抗凝組中新發(fā)腦血管疾病分別為3例和1例，栓塞事件均為1例，再住院分別為17例和13例，其中因非心腦血管疾病相關(guān)的疾病再次住院的分別有4例(肺部腫瘤1例、泌尿系結(jié)石1例、骨折1例、肺部感染1例)和2例(急性膽囊炎1例、慢性阻塞性肺部疾病加重1例)；未抗凝組和抗凝組中死亡分別為3例和2例。見(jiàn)表4。

表4 隨訪半年內(nèi)新發(fā)事件分布 n(%)

3 討論

本地區(qū)單中心房顫人群中，發(fā)病平均年齡為(73.96±11.27歲)，其中男性352例、女性350例，好發(fā)于老年人群，與房顫疾病發(fā)病的人群特征相符合[3]。2021年JOSEPH等[5]研究中的153 152例全球8個(gè)地區(qū)20多個(gè)國(guó)家隊(duì)列中，發(fā)現(xiàn)房顫患者57.7%為女性，但本研究房顫人群中未發(fā)現(xiàn)男性少于女性特征，在抗凝組中也未呈現(xiàn)出性別差異，可能與樣本量偏小有關(guān)?？傮w來(lái)看，本地區(qū)單中心房顫人群抗凝率64.10%，基本達(dá)到國(guó)內(nèi)房顫抗凝的平均水平(64.11%)[3]。本地區(qū)房顫類型以陣發(fā)性房顫和永久性房顫為主，分別占房顫人群的40.02%和31.19%，兩者抗凝率為47.15%，較全國(guó)水平[6]低，需要加強(qiáng)規(guī)范化抗凝管理，通過(guò)建設(shè)房顫中心進(jìn)一步分析原因、制定合適的抗凝方案，提高本地區(qū)主要類型的房顫抗凝率。本地區(qū)存在較多的民族，但單中心數(shù)據(jù)未明顯體現(xiàn)出不同民族間抗凝與否的差異。在國(guó)內(nèi)不同的地域、不同的文化、不同的經(jīng)濟(jì)收入的影響下，可能存在著較多抗凝的影響因素，據(jù)近期國(guó)外的研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，在低收入和中等收入水平國(guó)家應(yīng)用抗凝治療房顫的患者比率為24%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高收入地區(qū)的80%，然而本研究結(jié)果顯示，房顫患者是否選擇抗凝治療與婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型等無(wú)明顯的相關(guān)性，一方面考慮與本地區(qū)房顫人群整體的文化水平偏低有關(guān)，另一方面與房顫入選的人群在本地區(qū)經(jīng)濟(jì)收入偏低有關(guān)，未能充分體現(xiàn)出不同層次文化及經(jīng)濟(jì)的實(shí)質(zhì)性差異。

本地區(qū)單中心房顫人群中，使用華法林抗凝112例(15.60%)、NOAC(利伐沙班、達(dá)比加群酯、艾多沙班)338例(48.15%)，以NOAC為主。據(jù)國(guó)內(nèi)2018～2020年房顫中心數(shù)據(jù)[6]，華法林使用率從45.7%降至32.7%，呈現(xiàn)出新型藥物抗凝為主的房顫群體；據(jù)2021年43萬(wàn)房顫人群的隨訪調(diào)查研究[6]，使用華法林的INR達(dá)標(biāo)(INR值2.0～3.0)率仍偏低，僅為21.6%。本研究發(fā)現(xiàn)在本地區(qū)人群中，未發(fā)現(xiàn)文化程度、醫(yī)保類型、房顫類型的差異影響抗凝藥物種類的選擇。在口服華法林抗凝人群中，隨訪半年(出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)，發(fā)現(xiàn)自行停用華法林抗凝藥物高達(dá)13人(10.66%)，在出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)INR值達(dá)標(biāo)率高(59.82%、73.21%)，超出全國(guó)平均達(dá)標(biāo)水平[6]，可能與本院患者平均住院時(shí)間長(zhǎng)(7.8 d)有關(guān)，給予了足夠的INR值達(dá)標(biāo)時(shí)間。在出院6個(gè)月時(shí)，INR值達(dá)標(biāo)率明顯下降，低至58.93%，可能主要與長(zhǎng)期口服華法林抗凝依從性較差有關(guān)，房顫人群不愿意規(guī)律定期監(jiān)測(cè)凝血功能、怕麻煩，不愿意多次抽血等。半年內(nèi)永久性房顫患者口服華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率最高(65.85%)，考慮與患者長(zhǎng)期臨床不適癥狀、口服抗凝藥物依從性高有關(guān)。

隨訪半年內(nèi)，抗凝組和未抗凝組新發(fā)事件分別為30例和24例，總體趨勢(shì)提示抗凝組的新發(fā)事件較少，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊艷茹[7]對(duì)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)半年內(nèi)隨訪的結(jié)果不太一致，主要考慮可能隨訪時(shí)間較短，部分事件未呈現(xiàn)明顯差異?？傮w上低危栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫人群中存在抗凝率高的現(xiàn)象，但與我國(guó)2014年的流行病學(xué)調(diào)查[8]結(jié)果相比已有很大改善。

總之，本地區(qū)房顫好發(fā)于老年人，抗凝率總體良好，多數(shù)患者以口服NOAC為主。伴隨著國(guó)內(nèi)心血管健康聯(lián)盟的穩(wěn)步推進(jìn)，房顫中心的建設(shè)普及，醫(yī)生對(duì)房顫管理指南的依從性提升，國(guó)家NOAC納入醫(yī)保，患者的健康宣教加強(qiáng)，總體上高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者抗凝治療率提高了，降低了栓塞事件的發(fā)生率。尤其是“心房顫動(dòng)中心”的建設(shè)規(guī)范房顫的診治，讓每一位房顫患者均能接受到最恰當(dāng)?shù)闹委?，最大限度降低房顫卒中的發(fā)生率，以及由此引發(fā)的致殘率和病死率，是一項(xiàng)利國(guó)利民的措施。