余 瑾，黃站梅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.風(fēng)濕免疫科； b.健康管理中心，南昌 330006)

肺動(dòng)脈高壓是結(jié)締組織病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性增高，能引起右心衰竭和死亡[1-2]。曲前列尼爾是一種前列環(huán)素類似物，模擬人體內(nèi)天然存在的前列環(huán)素，可降低心臟負(fù)荷，減輕肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)癥狀。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)成人肺動(dòng)脈高壓治療指南[3]推薦給予心功能Ⅲ級(jí)和心功能Ⅳ級(jí)的成人肺動(dòng)脈高壓患者靜脈或皮下輸注曲前列尼爾，以改善PAH患者臨床癥狀[4-6]。曲前列尼爾輸注方式有皮下輸注和靜脈輸注兩種方式，皮下輸注使用胰島素泵治療技術(shù)，經(jīng)插入式皮下導(dǎo)管連續(xù)皮下輸注給藥，具有延續(xù)性家庭用藥、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn)。由于胰島素泵治療技術(shù)性強(qiáng)，患者出院后胰島素泵使用方法不當(dāng)或缺乏管理胰島素泵的能力將直接影響治療效果，并可能出現(xiàn)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。通過院內(nèi)及家庭曲前列尼爾用藥全程管理，可提高患者及其家庭成員對(duì)曲前列尼爾應(yīng)用的認(rèn)識(shí)及延續(xù)性家庭用藥管理能力，進(jìn)而提高患者的治療信心及依從性。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科于2019年6月至2021年1月間收治2例結(jié)締組織病合并肺動(dòng)脈高壓患者，均使用胰島素泵連續(xù)皮下輸注曲前列尼爾，現(xiàn)將其用藥管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者A，女性，77歲，因雷諾現(xiàn)象5年余，胸悶、氣促1年余，加重2周入院，既往有心臟病史6年，心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗著絲點(diǎn)抗體陽性，抗CENP B抗體陽性，血清NT-proBNP水平3 150.0 ng·L-1；心臟彩超：三反(少量)、肺動(dòng)脈高壓(中度)。診斷：系統(tǒng)性硬化癥，肺動(dòng)脈高壓(重度),心力衰竭。

患者B，女性，30歲，因活動(dòng)后胸悶、氣促2月余，加重3 d入院，心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗Rib-P抗體(+)，抗SSB抗體(),抗Ro-52抗體()，抗SSA抗體()，抗nRNP/Sm抗體()，血清NT-proBNP水平7 180.0 ng·L-1；心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓(中度)、不排外卵圓孔未閉、三尖瓣關(guān)閉不全并中量反流、右心增大。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肺動(dòng)脈高壓中度。

2例患者入院后均接受原發(fā)病的常規(guī)治療，使用激素、免疫抑制劑及氧療等，同時(shí)靜脈微量泵輸注曲前列尼爾(生產(chǎn)廠家：United Therapeutics Corporation，規(guī)格：20 mL：20 mg)，首次初始劑量為1.25 ng·kg-1·min-1，每周增加 1.25 ng·kg-1·min-1直至目標(biāo)劑量10.0 ng·kg-1·min-1，患者不耐受則減慢增加曲前列尼爾注射液劑量。48 h后改胰島素泵持續(xù)皮下注射曲前列尼爾，1周后攜胰島素泵持續(xù)皮下注射曲前列尼爾2.5 ng·kg-1·min-1轉(zhuǎn)家庭用藥。皮下注射泵使用美敦力胰島素注射泵，型號(hào)為MMT-712EWS。2例患者臨床癥狀明顯改善后停止持續(xù)皮下注射曲前列尼爾，更改為波生坦片(生產(chǎn)廠家：Actelion Pharmaceuticals Ltd)62.5 mg bid 口服。

2 護(hù)理方法

2.1 胰島素泵相關(guān)理論及操作培訓(xùn)

1)培訓(xùn)內(nèi)容：結(jié)締組織病合并肺動(dòng)脈高壓患者相關(guān)理論知識(shí)，曲前列尼爾注射液適應(yīng)證、用法用量、藥物不良反應(yīng)，胰島素泵的使用方法、注意事項(xiàng)、報(bào)警后的識(shí)別及處理等。

2)全員培訓(xùn)考核授權(quán)：持續(xù)皮下注射是通過皮下注射泵將曲前列尼爾通過輸液導(dǎo)管和埋植在皮下的針頭注入體內(nèi)的一種給藥方式[7]。因美敦力胰島素注射泵不是風(fēng)濕免疫科常見操作，故梳理并制作美敦力胰島素注射泵操作流程圖，以規(guī)范美敦力胰島素注射泵相關(guān)操作。組織相關(guān)理論及美敦力胰島素注射泵實(shí)際操作培訓(xùn)，分別進(jìn)行理論及美敦力胰島素注射泵操作考核，對(duì)不合格人員重新培訓(xùn)直至全員通過考核，上報(bào)醫(yī)院進(jìn)行胰島素注射泵操作授權(quán)。

2.2 院內(nèi)用藥管理

1)靜脈起始給藥，48 h轉(zhuǎn)為皮下輸注。

2)皮下輸注針使用美敦力紐扣型軟針。輸注部位首選腹部,但需避開臍周2.5 cm以內(nèi)的部位。有腹水的患者避開腹部，可以選擇上臂。步驟：安裝儲(chǔ)藥器,輸注管道排氣，消毒腹部或上臂注射部位，皮下輸注針90°垂直穿刺，退出針芯，3M敷料妥善固定。

3)保持注射部位清潔、干燥，防止輸注管道扭曲、折疊。日?；顒?dòng)可以將胰島素泵放在衣服口袋或佩戴在腰帶上。

4)如果需要接受MRI或其他能產(chǎn)生強(qiáng)磁場(chǎng)的醫(yī)學(xué)檢查時(shí)，一定要把輸注泵暫時(shí)分離，放在檢查室外。輸注泵可以耐受包括飛機(jī)安檢系統(tǒng)在內(nèi)的日常靜電和電磁干擾[8]。

2.3 家庭用藥管理

1)授權(quán)教育結(jié)合家庭支持小組：由護(hù)士長(zhǎng)組織并協(xié)調(diào)，由經(jīng)管醫(yī)師、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士、胰島素泵技術(shù)人員各1名組成。

2)出院前教會(huì)患者和家屬家庭用藥注意事項(xiàng)，掌握續(xù)藥操作，儲(chǔ)藥器72 h更換1次，1個(gè)月更換輸注針、輸注管道及輸注部位[9]。

2.4 曲前列尼爾應(yīng)用不良反應(yīng)觀察

1)治療期間規(guī)范操作，減少并發(fā)癥發(fā)生。嚴(yán)密觀察病情變化及藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)師，并積極配合對(duì)癥處理，確保患者安全。

2)家庭用藥期間，醫(yī)務(wù)人員可通過現(xiàn)代通訊技術(shù)等方式跟蹤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)藥物不良反應(yīng)，降低藥物不良反應(yīng)，從而提高患者治療依從性。

3 結(jié)果

經(jīng)過曲前列尼爾全程用藥管理，2例結(jié)締組織病合并肺動(dòng)脈高壓患者胸悶、氣促癥狀明顯改善，心功能分級(jí)、血清NT-proBNP水平、心臟彩超肺動(dòng)脈收縮壓等指標(biāo)明顯改善。

1)癥狀改善：患者A用藥前處于臥床休息狀態(tài)，平靜時(shí)出現(xiàn)胸悶癥狀，心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，用藥后患者雖明顯活動(dòng)時(shí)有胸悶，休息時(shí)一般情況可，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)?；颊連用藥前活動(dòng)時(shí)有胸悶癥狀，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，用藥后患者日?；顒?dòng)無胸悶癥狀，生活可自理，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。

2)血清NT-proBNP水平下降：用藥前患者NT-proBNP顯著升高，患者A血清NT-proBNP水平3 150.0 ng·L-1，患者B血清NT-proBNP水平7 180.0 ng·L-1，用藥后血清NT-proBNP水平逐漸恢復(fù)正常值。

3)心臟彩超肺動(dòng)脈收縮壓下降：心臟彩超肺動(dòng)脈收縮壓用藥前后變化見表1。

表1 曲前列尼爾用藥前后心臟彩超肺動(dòng)脈收縮壓 kPa

4)2例患者均出現(xiàn)不同程度藥物不良反應(yīng)，經(jīng)快速積極處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊逜出現(xiàn)低血壓，通過減慢增加曲前列尼爾注射液劑量，患者血壓逐漸穩(wěn)定；患者B皮下注射時(shí)出現(xiàn)局部皮膚紅腫熱痛，給予局部冰袋冰敷后緩解疼痛，7 d左右局部皮膚紅腫熱痛消失。

4 討論

本案例中曲前列尼爾治療結(jié)締組織病合并中度以上肺動(dòng)脈高壓療效確切，患者心功能均有不同程度的改善，1例患者心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)降至心功能Ⅲ級(jí)，1例患者心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)降至心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)；2例患者心臟彩超肺動(dòng)脈收縮壓較用藥前均逐步下降至正常水平。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP水平與肺動(dòng)脈高壓存在顯著相關(guān)性。NT-proBNP是一種肽類激素，由心室肌細(xì)胞所分泌，該物質(zhì)的含量高低能夠反映出患者心功能的負(fù)荷情況。肺動(dòng)脈高壓會(huì)增加右心室壓力及負(fù)荷，心肌細(xì)胞會(huì)增加合成分泌NT-proBNP，因此檢測(cè)NT-proBNP水平有助于評(píng)估肺動(dòng)脈壓力的嚴(yán)重程度，可作為療效評(píng)估的依據(jù)。本案例中2例患者用藥前NT-proBNP均顯著升高，用藥后血清NT-proBNP水平逐漸恢復(fù)至正常值。

肺動(dòng)脈高壓的治療是長(zhǎng)期、持續(xù)的過程。曲前列尼爾用藥前應(yīng)就藥物治療方案及不良反應(yīng)與患者家屬充分溝通，獲得患者理解并做好耐受胃腸外前列環(huán)素反應(yīng)準(zhǔn)備再開始治療。治療過程根據(jù)患者耐受程度曲前列尼爾逐步加量直至目標(biāo)劑量，更改為口服藥波生坦片維持療效。

曲前列尼爾常見全身不良反應(yīng)有潮紅、頭痛、低血壓、惡心、嘔吐以及腹瀉等。皮下注射最常見的不良反應(yīng)是局部反應(yīng)及疼痛，5%～23%的皮下輸注患者會(huì)因注射部位局部疼痛而中止治療[11-12]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全程密切觀察藥物不良反應(yīng),及時(shí)改善患者不適，鼓勵(lì)患者克服心理不適，提高患者治療依從性。本案例中1例患者出現(xiàn)低血壓，通過減慢增加曲前列尼爾注射液劑量，患者血壓逐漸穩(wěn)定。另一例患者皮下注射時(shí)出現(xiàn)局部皮膚紅腫熱痛，一般無需處理，7 d左右癥狀就會(huì)改善，患者無法忍受時(shí)給予局部冰袋冰敷可緩解疼痛。本案例中2例患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，2例患者均堅(jiān)持完成曲前列尼爾療程。

家庭用藥管理是住院期間用藥的補(bǔ)充及延伸，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后出院且仍有較高治療護(hù)理需求的患者，一般分為2個(gè)用藥管理階段，即出院前和出院后。出院前用藥管理措施主要對(duì)患者及家屬進(jìn)行家庭用藥培訓(xùn)及授權(quán)。出院后的用藥管理措施主要是為患者提供醫(yī)療技術(shù)支持,比如開通病房夜間就診綠色通道,隨時(shí)為患者解決用藥過程出現(xiàn)的問題，以及通過微信進(jìn)行相關(guān)視頻指導(dǎo)。

肺動(dòng)脈高壓治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行?？葡嚓P(guān)知識(shí)健康宣教及心理疏導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察及干預(yù)，防范嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)范地落實(shí)美敦力胰島素注射泵相關(guān)操作，確?；颊哂盟幇踩岣呋颊咧委熞缽男?。

通過美敦力胰島素注射泵持續(xù)皮下注射曲前列尼爾是本科室新技術(shù)項(xiàng)目。曲前列尼爾治療結(jié)締組織病合并中度以上肺動(dòng)脈高壓療效確切。案例分享旨在為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)合理地使用曲前列尼爾，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，改善臨床癥狀以及提高患者治療依從性提供借鑒與參考。