陳華英，王衛(wèi)紅，李亞敏，陳曉春，張慧琳，黃伶智

(1.中南大學湘雅二醫(yī)院a.臨床護理教研室； b.呼吸與危重癥醫(yī)學科，長沙 410011； 2.湖南師范大學醫(yī)學院護理教研室，長沙 410013；3.湘南學院附屬醫(yī)院護理部，湖南 郴州 423000)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，以睡眠期間反復發(fā)生上氣道完全或部分塌陷為特征，進而導致夜間睡眠期低氧血癥、高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮及睡眠片段化。人群患病率高，為9%～38%[1]。OSA與認知功能密切相關(guān)，可導致注意力、執(zhí)行能力及記憶力下降等[2-3]；可誘發(fā)心腦血管疾病、腎病、精神疾病等，甚至猝死[4-7]，是嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一。元記憶是認知功能的重要組成部分，是對記憶的主觀評價，包括記憶知識、記憶策略、記憶監(jiān)測、記憶情感、記憶信心及記憶能力等。有研究[8-9]顯示，睡眠質(zhì)量與元記憶有關(guān)，睡眠質(zhì)量越差元記憶抱怨分數(shù)越高,對物體位置及閱讀材料的回憶越困難。且記憶策略具有性別差異，女性較男性表現(xiàn)出更高的記憶策略[10]，其中心理因素、際代差異、內(nèi)感受性等對元記憶具有顯著影響[10-12]，而元記憶訓練及經(jīng)顱電刺激等可有效改善元記憶水平[13-14]。目前，國內(nèi)外有關(guān)元記憶的研究廣泛，但有關(guān)OSA患者元記憶睡眠相關(guān)因素的研究數(shù)據(jù)不足。本研究通過對OSA患者進行多導睡眠監(jiān)測及元記憶調(diào)查分析，探討OSA患者元記憶睡眠相關(guān)因素，旨在為改善OSA患者的元記憶能力及認知功能，進而提高其生活質(zhì)量提供一定的理論參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2019年5—11月，采用隨機整群抽樣方法抽取湖南省長沙市三所三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科OSA患者912例，最終納入417例。OSA診斷標準參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011年修訂版)[15]。納入標準：1)OSA患者；2)年齡≥20歲；3)愿意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)妊娠及哺乳期婦女；2)伴嚴重心、肝、腦、肺、腎等重要器官功能障礙；3)伴癲癇、老年癡呆及精神疾病。

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(倫理審查號No.2019-S089)。

1.2 調(diào)查工具和方法

1.2.1 人口社會學資料問卷

采用自編問卷，問卷內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻、學歷、職業(yè)、體重指數(shù)、合并癥、吸煙史、病程、手術(shù)史和無創(chuàng)通氣史。

1.2.2 多導睡眠監(jiān)測

采用美國飛利浦多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)Alice LE進行檢查，在專門診治睡眠呼吸暫停的睡眠實驗室進行至少7 h的睡眠監(jiān)測，并通過配套軟件進行分析。檢查前向患者詳細介紹睡眠監(jiān)測的目的及操作流程。囑其檢查當日白天少睡，睡前減少飲水量，并禁用濃茶、咖啡、酒等興奮性飲料及鎮(zhèn)靜、催眠等精神類藥物，監(jiān)測前保持皮膚清潔，男性剃須、女性不使用化妝品，避免劇烈運動。監(jiān)測結(jié)果自動分析后由專業(yè)睡眠技師校準，監(jiān)測報告包括呼吸暫停次數(shù)、低通氣次數(shù)、最低血氧飽和度、最快心率、呼吸暫停指數(shù)、低通氣指數(shù)、呼吸紊亂指數(shù)和鼾聲指數(shù)等指標。

1.2.3 成人元記憶量表

本研究采用的是漢化的成人元記憶量表(MIA)[16]，該量表包括35個條目，7個維度，即變化(α=0.86,n=4)：分數(shù)越高表示記憶力穩(wěn)定性越強，分數(shù)越低表示記憶力隨時間下降得越快；任務(α=0.69,n=4)：測量對基本記憶過程的了解和對他人記憶能力的認識，分數(shù)越高說明記憶知識越豐富；能力(α=0.92,n=5)：分數(shù)越高表示對良好記憶力重要性的認識越高；焦慮(α=0.72,n=5)：分數(shù)越高表示與記憶力相關(guān)的壓力越高；軌跡(α=0.67,n=5)：低分代表外控制，高分代表內(nèi)控制；策略(α=0.73,n=5)：測量輔助記憶使用情況，分數(shù)越高表示記憶策略使用越多；成就(α=0.90,n=6)：分數(shù)越高表示對良好記憶力重要性的認識越高。各條目均采用Likert 5點計分，從“完全同意”到“完全不同意”或從“從不”到“總是”共分5級。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.901，Guttman分半系數(shù)為0.917；條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.80～1.00；平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.928。該量表策略、任務、能力、變化、焦慮、成就和軌跡維度的得分臨界值分別為<18分、>7分、>8分、<13分、<18分、>12分和<18分，其中任何3個維度的得分超出臨界值為輕度元記憶障礙，任何4或5個維度的得分超出臨界值為中度元記憶障礙，6個以上維度的得分超出臨界值為重度元記憶障礙。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 人口社會學特征

在納入的417例OSA患者中383例患者填寫的問卷為有效問卷，有效率為91.8%。383例患者中，男309例、女74例，年齡21～82(50.9±12.96)歲，體重指數(shù)(BMI)17.72～41.52(27.76±5.47)kg·m-2，病程1～30(11.18±7.20)年。其他人口社會學特征見表1。

表1 人口社會學特征 n=383

2.2 不同睡眠特征OSA患者元記憶得分比較

在控制人口社會學特征混雜因素下計算不同睡眠特征OSA患者元記憶得分。對元記憶各維度(策略、任務、能力、變化、焦慮、成就和軌跡)得分超出臨界值賦1分，未超出臨界值賦0分，當各維度賦值相加<3分時，設為無元記憶障礙；當各維度賦值相加≥3分且<4分時，設為輕度元記憶障礙；當各維度賦值相加≥4分且<6分時，設為中度元記憶障礙；當各維度賦值相加≥6分時，設為重度元記憶障礙。呼吸暫停次數(shù)、低通氣指數(shù)各組間輕度和重度元記憶障礙比較差異有統(tǒng)計學意義；低通氣次數(shù)各組間輕度、中度和重度元記憶障礙比較差異有統(tǒng)計學意義；最低血氧飽和度、呼吸暫停指數(shù)及最快心率各組間輕度和中度元記憶障礙比較差異有統(tǒng)計學意義；呼吸暫停指數(shù)各組間輕度元記憶障礙比較差異有統(tǒng)計學意義；鼾聲指數(shù)各組間重度元記憶障礙比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 不同睡眠特征OSA患者元記憶得分比較 n=383

表2(續(xù)) n=383

2.3 OSA患者元記憶睡眠相關(guān)因素分析

以單因素分析中元記憶得分比較差異有統(tǒng)計學意義的項目(呼吸暫停次數(shù)、最低血氧飽和度、最快心率、低通氣指數(shù)和鼾聲指數(shù))為自變量，以有元記憶障礙作為因變量，進行有序Logistic回歸分析(標準：α入=0.05，α出=0.10)，建立OSA患者出現(xiàn)輕度、中度、重度元記憶障礙的有序Logistic回歸方程。各變量賦值說明見表3。結(jié)果顯示，呼吸暫停次數(shù)、最低血氧飽和度、最快心率、低通氣指數(shù)和鼾聲指數(shù)進入了回歸模型，決定系數(shù)(R2)=0.075，可以解釋元記憶水平的7.5%變化原因，其中最低血氧飽和度影響最大，最低血氧飽和度越低元記憶障礙越嚴重。見表4。

表3 變量賦值說明

表4 OSA患者元記憶障礙有序Logistic回歸分析

3 討論

3.1 睡眠呼吸暫停次數(shù)、最低血氧飽和度對OSA患者元記憶的影響

本研究結(jié)果顯示，睡眠時呼吸暫停次數(shù)和最低血氧飽和度是OSA患者元記憶的影響因素，呼吸暫停次數(shù)越多元記憶障礙越嚴重。呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間進行氣體交換的過程，包括外呼吸、氣體在血液中的運輸及內(nèi)呼吸，其中外呼吸又包括肺通氣和肺換氣，內(nèi)呼吸則是機體組織細胞與血液之間的氣體交換。睡眠呼吸暫停是睡眠時自主呼吸停止，可導致氣體運輸和交換障礙，使機體生理所需氧供應不足。而低氧環(huán)境可導致腦組織、細胞代謝異常，繼而誘發(fā)腦功能障礙，表現(xiàn)為意識障礙、定向力障礙、精神行為異常、記憶力和注意力下降等。嚴重的低氧環(huán)境還可導致腦結(jié)構(gòu)損傷,表現(xiàn)為神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞線粒體腫脹、血腦屏障緊密連接開放、細胞間隙增寬等[17]。尹述飛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腦結(jié)構(gòu)與功能異常可導致主觀記憶減退。沈祥春等[19]研究顯示，腦代謝異常與認知功能損害密切相關(guān)。另外，睡眠呼吸暫停還可導致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠片段化、微覺醒指數(shù)增高，繼而出現(xiàn)白天嗜睡、乏力、記憶力下降等。有研究[20]認為，低睡眠質(zhì)量患者前額葉活動異常升高，記憶功能受損嚴重。

本研究結(jié)果還顯示，血氧飽和度越高元記憶障礙程度越輕。血氧飽和度是血液中氧合血紅蛋白容量與可結(jié)合血紅蛋白容量的比值，代表血液攜帶、運輸氧的能力，反映機體的呼吸功能。血氧飽和度越高說明血液中氧合血紅蛋白濃度越高，血液攜帶、運輸氧的能力越高，機體可利用氧越多，缺氧程度越輕。動物實驗[21-22]顯示，新生大鼠發(fā)生缺氧、缺血腦損傷后,各生長期的學習記憶能力均減弱,其機制可能與髓鞘堿性蛋白表達減少有關(guān)；大腦額葉皮層局部缺血可引起其錐體神經(jīng)元上樹突棘密度減少，繼而使小鼠在T-迷宮中選擇正確率下降，在物體空間位置識別任務中探索分數(shù)降低。

3.2 睡眠低通氣指數(shù)、最快心率對OSA患者元記憶的影響

本研究結(jié)果顯示，睡眠時低通氣指數(shù)和最快心率是OSA患者元記憶的影響因素，低通氣指數(shù)越高元記憶障礙越嚴重。低通氣是指睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴血氧飽和度下降≥4%，持續(xù)時間≥10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低>50%并伴血氧飽和度下降≥3%，持續(xù)時間≥10 s[15]。低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時呼吸暫停和低通氣的總次數(shù)，是衡量睡眠呼吸暫停嚴重程度的一個客觀指標，可為睡眠呼吸暫停提供依據(jù)。低通氣指數(shù)<5 次·h-1為正常，5～15 次·h-1為輕度，15～30 次·h-1為中度，>30 次·h-1為重度[15]。低通氣指數(shù)越高，說明睡眠呼吸暫停越嚴重。有研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫?；颊哒J知功能損害發(fā)生率較高,臨床上常表現(xiàn)為語言功能、執(zhí)行功能、注意力、記憶力等認知改變，其中記憶力改變又常以延遲記憶、言語記憶、長期視覺記憶、前瞻記憶為主。此外，郭向飛等[25]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停模型可加重大鼠學習記憶功能障礙，其機制可能與神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)損傷及海馬區(qū)神經(jīng)細胞丟失有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，睡眠時最快心率越高元記憶障礙越嚴重。安靜狀態(tài)下正常心率一般為60～100次·min-1，心率>100次·min-1為心動過速。根據(jù)心動過速產(chǎn)生的原因不同分為生理性和病理性2種，前者常因跑步、重體力勞動、飲酒等引起，后者常見于高熱、疼痛、休克、心衰、缺氧等病理狀態(tài)。心動過速可使心室舒張期縮短，心室血液充盈不足，導致心室收縮時不能將足夠的血液泵入大腦及其他重要組織器官，當心動過速不能有效維持機體血液循環(huán)時，可出現(xiàn)心悸、胸痛、頭昏、眩暈、昏迷或半昏迷等癥狀，進而降低對記憶的主觀評價能力。本研究結(jié)果與趙狄等[26]的研究結(jié)果類似，趙狄等認為，平均心率是心血管高?；颊哂洃浟?、回憶能力、定向力等認知功能減退及障礙的獨立預測因素。但本研究結(jié)果與彭俊霖等[27]的研究結(jié)果不同，該學者認為，記憶及延遲回憶與心率無顯著相關(guān)性。其差異可能與二者使用的測量方法不同有關(guān)。

3.3 鼾聲指數(shù)對OSA患者元記憶的影響

本研究結(jié)果顯示，鼾聲指數(shù)是OSA患者元記憶的影響因素。鼾聲指數(shù)越高元記憶障礙越嚴重。鼾聲指數(shù)是指每小時睡眠中打鼾事件的次數(shù)。鼾聲指數(shù)越高，說明每小時打鼾事件越多，打鼾頻率越高，上呼吸道狹窄或阻塞越嚴重，其中肥胖和鼻阻力是其重要的決定因素。睡眠期間，氣流通過狹窄或阻塞的上呼吸道時，沖擊咽黏膜邊緣及黏膜表面分泌物，使其振動而打鼾，其部位包括扁桃體、軟腭、懸雍垂、腭咽弓、腭舌弓、咽肌、舌根及咽黏膜。打鼾事件可使睡眠呼吸反復暫停，造成大腦血液缺氧，致使大腦組織、細胞代謝、功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，繼而誘發(fā)各種心腦血管疾病，從而降低對主觀記憶的評價能力。本研究結(jié)果與MCCANN等[28-29]的研究結(jié)果不同。MCCANN等[28]認為，6～7歲早產(chǎn)兒打鼾頻率與工作記憶不相關(guān)，但與執(zhí)行功能密切相關(guān)。RAMOS等[29]通過對711例60歲以上打鼾患者的研究發(fā)現(xiàn)，打鼾頻率高者與白天困倦和執(zhí)行功能顯著相關(guān)，但與情景記憶和語言無關(guān)。研究結(jié)果的差異性可能在于，本研究與MCCANN等、RAMOS等使用的記憶評價工具及研究群體類別和年齡不同。

綜上所述，睡眠狀態(tài)下低通氣指數(shù)、呼吸暫停次數(shù)、最低血氧飽和度、最快心率和鼾聲指數(shù)是OSA患者元記憶的影響因素。醫(yī)護人員應多關(guān)注這些因素，建議積極采取無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣、減肥治療、藥物治療、體位治療、行為治療、咽部肌肉訓練、口腔矯正、高壓氧、舌下神經(jīng)刺激器植入術(shù)、腺樣體扁桃體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)等措施單獨或聯(lián)合治療，提高最低血氧飽和度，降低呼吸暫停次數(shù)、低通氣指數(shù)和最快心率，改善鼾聲指數(shù)，以提高元記憶水平及記憶能力，進而改善認知功能，并最終提高生活質(zhì)量。