沈澍農(nóng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,江蘇 南京 210023)

“證候”及“證”“候”,是中醫(yī)診斷學(xué)的基本概念、核心概念,為中醫(yī)常用詞，但現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)“證候”及“證”“候”的解釋頗不一致。分析所讀到的相關(guān)文獻(xiàn),筆者認(rèn)為,現(xiàn)代對(duì)“證候”的研究還比較膚淺,大體是根據(jù)歷史積淀下來的印象加以現(xiàn)代規(guī)定與現(xiàn)代表達(dá),而未能從這一概念的源起與其演變作動(dòng)態(tài)的、立體的梳理,特別是對(duì)“候”的認(rèn)識(shí)偏差較大,因而不夠準(zhǔn)確和全面。本文通過對(duì)早期重要古醫(yī)籍“證”“候”二字用例和后世變化情況的梳理,并與字義溯源相互印證,來探求二者初始的用法和引申變化,最終確定“證”“候”“證候”應(yīng)該如何正確理解或定義。

1 “證候”及“證”“候”的現(xiàn)代一般看法

“證候”的連用大約起于東漢末,但是早先的文獻(xiàn)中該詞使用并不多。大約宋代以后,其用例才明顯增多,又到近現(xiàn)代才被廣泛使用。而試圖對(duì)其做規(guī)范釋義或定義,則更是近幾十年的事。

據(jù)鄧鐵濤等《中醫(yī)證候規(guī)范》一書介紹,1984年和1986年,曾經(jīng)組織過兩次全國性的“中醫(yī)證候規(guī)范”專題會(huì)議。在第一次會(huì)議上規(guī)定了:“證代表證候,癥代表癥狀,病代表疾病?！钡诙螘?huì)議規(guī)定了“證候”的概念是:“證候是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映。它以某些相關(guān)的脈癥,不同程度地提示病因、病機(jī)、病位、病性、病勢等,為論治提供依據(jù)?！盵1]5(以下釋“疾病”與“癥狀”略)該書又說:“在中醫(yī)診斷學(xué)上,三者之間有著有機(jī)的聯(lián)系,假如把疾病看作是中醫(yī)診斷模式的經(jīng)線,證候便是這一模式的緯線,而癥狀則是構(gòu)成這些經(jīng)、緯線無數(shù)的點(diǎn)?！盵1]6

趙金鐸等《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》一書也介紹:“1984年4月衛(wèi)生部在京召開的中醫(yī)證候規(guī)范學(xué)術(shù)討論會(huì)議上起草的初步定義:證候是疾病本質(zhì)的反映,在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中,它以一組相關(guān)的脈癥表現(xiàn)出來,能夠不同程度地揭示病位、病性、病因、病機(jī),為治療提供依據(jù),并指明方向?！盵2]與鄧鐵濤傳述的文字相比,雖然二者小有差別,但顯然是同一來歷;不過這個(gè)記述出自第一次會(huì)議(1984)還是第二次會(huì)議(1986),二書說法卻是不同的。

《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》釋謂:“證候,又稱病證，……通常簡括地總稱之為‘證’。它既不是癥狀,也不是病名。按古漢語字義及構(gòu)詞法:證字繁體作證,《說文》段注云‘證者諫也’;候亦作,‘伺望也’?！C候一詞大體上可說是經(jīng)過醫(yī)生全面仔細(xì)的診察和思考之后,用以說明疾病情狀的一種憑據(jù)或術(shù)語?！?按：本條引段注有誤?！白C”與“証”原本是兩個(gè)不同的字，段注“証,諫也”是解釋“証”而非“證”的。詳后文)此說側(cè)重于將“證候”理解為醫(yī)生一方對(duì)“疾病情狀”的“說明……憑據(jù)”。

程紹恩、夏洪生《中醫(yī)證候治療學(xué)》則說:“‘證’,即我們平時(shí)所說的‘證候’?！C’,指‘證明證據(jù)’;‘候’,是‘表現(xiàn)’,比如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火各有其表現(xiàn),為之‘候’;人體正常的生理現(xiàn)象和病理變化均有其表現(xiàn)亦即為‘候’。根據(jù)不同的表現(xiàn),才能確定為何種證候?！盵3]此說似乎著重解釋了“候”,但“證明證據(jù)”和“表現(xiàn)”是怎樣的組合?“證”“候”“證候”三者關(guān)系未得融通。

王慶其《中醫(yī)證候病理學(xué)》釋義:“證候,又簡稱證。它既不是癥狀,亦不是病名,是中醫(yī)診斷學(xué)中一個(gè)具有特定含義的重要概念。……我們認(rèn)為,證候是在致病因素作用下,機(jī)體內(nèi)外環(huán)境、各系統(tǒng)之間相互關(guān)系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反應(yīng)。它是反映疾病處于某一階段的病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念?！C’是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時(shí)相性的本質(zhì)性的反映;‘候’ 原意是說明事物變化的情狀,在醫(yī)學(xué)范疇是指病變的臨床表現(xiàn)。”[4]1-2“證”是“反映”,“候”是“表現(xiàn)”,似乎是以“內(nèi)”(本質(zhì))“外”(表現(xiàn))分“證”“候”。

以上釋義有簡有繁,比較一致的方面是,認(rèn)為“證候”就是“證”,是疾病特定階段病因、病性、病位、病勢等各方面因素的綜合表現(xiàn),王書特別強(qiáng)調(diào)了“時(shí)相性”。而關(guān)于“候”,趙書引用了《說文》對(duì)“候”的解釋,但沒有進(jìn)一步說明;程書說“候”是“表現(xiàn)”,包括病邪的表現(xiàn)和人體的生理、病理反應(yīng);王書說“候”是“事物變化的情狀”,也是“病變的臨床表現(xiàn)”,后二者較為接近。

《中醫(yī)大辭典》“證候”條釋義為:“辨證名詞。即證的外候,是疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)有機(jī)聯(lián)系的反映狀態(tài),表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀和體征。因此,從證候的意義上反映出中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)論和方法論特點(diǎn)。參見證、辨證各條?！盵5]931

《中醫(yī)大辭典》“證”條釋義謂:“①是對(duì)疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)的概括。②古人用同‘癥’,即癥狀之意。如《傷寒論·少陽病篇》:‘但見一證便是,不必悉具。’隨著中醫(yī)名詞術(shù)語日趨規(guī)范,現(xiàn)在逐漸在淡化這種用法。③憑據(jù)?！夺t(yī)方集解·序》:‘凡病必有證,證者,證也?！盵5]931

按,中醫(yī)界對(duì)“證”與“癥”的文字關(guān)系往往理不清,因而導(dǎo)致表述混亂。上條釋義第2義項(xiàng)說“(證)古人用同‘癥’”,王慶其《中醫(yī)證候病理學(xué)》一書說:“古代‘證’與‘癥’通用”。[4]10“同”和“通”不是一回事。較為準(zhǔn)確的說法應(yīng)是:“‘證’后作‘癥’,‘癥’是‘證’的后起字。”(后文詳說)另外,上引“證”釋義的第3義項(xiàng)引《醫(yī)方集解·序》“凡病必有證,證者,證也”一句,《醫(yī)方集解》最早本康熙刻本作:“凡病必有癥,癥者,證也?！陛^為合理?！吨嗅t(yī)大辭典》所引當(dāng)為清中期以后刻本。

上引《中醫(yī)大辭典》對(duì)“證”的釋義與前數(shù)家大體相似,但連及“候”時(shí),將“證候”解釋為“證的外候”,這里的關(guān)系有些不順。

《中醫(yī)大辭典》“辨證論治”條釋義謂:“又稱辨證施治。是理、法、方、藥運(yùn)用于臨床的過程,為中醫(yī)學(xué)術(shù)的基本特點(diǎn)。即通過四診八綱、臟腑、病因、病機(jī)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析,辨別為何種證候,稱辨證;在辨證基礎(chǔ)上,撰寫出治療措施,稱論治?！盵5]1958

又,《中醫(yī)大辭典》“候”條釋義謂:“①氣候、時(shí)節(jié)(例略)。②證候、征兆?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》:‘凡覺中風(fēng),必先審六經(jīng)之候?！墼\脈的部位。《素問·三部九候論》:‘故人有三部,部有三候,……三候者,有天有地有人也。’④診察、推測?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》:‘刺傷人五臟必死,其動(dòng)則依其臟之所變,候知其死也?！盵5]1437

將此數(shù)條勾連起來,會(huì)導(dǎo)致一些邏輯問題:“證候”是“證的外候”,重心在“候”?那為什么說“辨證”而不說“辨候”?“候”在“證候”中是“外候”,何為“外候”？有無“內(nèi)候”?“候”又被釋為“證候、征兆”,那么“證候”是“證的外候”——“證的外證候”?

對(duì)于“證候”一詞的內(nèi)部結(jié)構(gòu),鄧鐵濤、趙金鐸是作為一個(gè)完整概念,未作該詞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)的分析;而在《中醫(yī)大辭典》的釋義中,“證候”是定語中心詞結(jié)構(gòu);程紹恩、夏洪生書中釋“候”是“表現(xiàn)”,王慶其書中釋“候”是“情狀”,基本上也是把“證候”看成定語中心詞結(jié)構(gòu)。

另有李洪成等《中醫(yī)證候?qū)W》一書,則完全按自己的理解重新定義“證候”，提出了新的“證候組合形式:癥象+脈象+舌象→證象→候→證”?！白C象是證候的外在表象，……包括癥象、脈象、舌象三個(gè)要素,其中癥象不同于傳統(tǒng)的癥狀,包含西醫(yī)學(xué)的癥狀、體征,以及理化檢測結(jié)果?！薄啊颉菑?fù)合的病機(jī)狀態(tài)在臨床上的具體組合形式,是由多個(gè)證象所組成的,即三個(gè)及三個(gè)以上的單位病機(jī)所構(gòu)成?！薄啊C’,是致病因素在病變部位上的矛盾反映?！盵6]

不難看出,該書是站在現(xiàn)代實(shí)用的立場,重新定義傳統(tǒng)概念。這樣的定義與古人所用原義實(shí)際上若即若離。

但是,“證候”是一個(gè)歷史概念,不論我們現(xiàn)在出于何種考慮、如何為其重新定義,我們總是要先把它的歷史定位理清楚,對(duì)歷史上這個(gè)詞的含義、用法及其演化有了清晰的、動(dòng)態(tài)的、立體的認(rèn)知,然后才可望給出正確的定義。

2 重要古醫(yī)籍“證”“候”用例與相關(guān)概念

“證候”一詞,是從“證”與“候”的本義基礎(chǔ)上引申再連用而成。在“證候”連詞之前,“證”與“候”已經(jīng)分別先行用于中醫(yī)領(lǐng)域,見載于各種中醫(yī)古籍。因此,要說清楚“證候”之義,可以先分析“證”與“候”的各自用例。

出土秦漢時(shí)期簡帛醫(yī)籍中無“證”字;“候”除了通“猴”“喉”外,只用于等候之義,沒有與診病相關(guān)的用法。馬王堆漢墓中有“陰陽脈死候”篇,但此標(biāo)題為現(xiàn)代所擬加,此“候”字不屬古例。早期涉醫(yī)歷史文獻(xiàn)《史記·扁鵲倉公列傳》中,也未出現(xiàn)“證”“候”。

因此,以下主要從早期經(jīng)典醫(yī)籍中“證”“候”的用例,以觀察二者在早期醫(yī)籍時(shí)代的基本用法,幫助我們正確理解“證”“候”“證候”(按：為免繁冗標(biāo)引，本文所引早期醫(yī)籍只標(biāo)書名、篇次。其中《素問》《靈樞》《難經(jīng)集注》《金匱玉函經(jīng)》《脈經(jīng)》都使用1956年人民衛(wèi)生出版社影印本，《傷寒論》用《仲景全書》本，《金匱要略方》用影印吳遷抄本)。

2.1 《素問》《靈樞》

此二書中只有《素問》一處提到“證”,出于《至真要大論》篇:“岐伯曰:氣有高下,病有遠(yuǎn)近,證有中外,治有輕重,適其至所為故也。”此“證”字指病位。但《至真要大論》屬“七篇大論”,為唐代王冰補(bǔ)入的內(nèi)容,因而可以認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代中醫(yī)學(xué)中還沒有引入“證”的概念。

“候”則出現(xiàn)較多,用法也多樣,一般意義有氣候、節(jié)候、判斷氣候、判斷運(yùn)氣變化、等候等。在中醫(yī)范圍,“候”多和診斷有關(guān)。

“候”用于望診診測體內(nèi)情況與疾病之例如:

黃帝曰:善。愿聞六府之候。岐伯曰:六府者,胃為之海,廣骸大頸張胸,五谷乃容;鼻隧以長,以候大腸;唇厚人中長,以候小腸;目下果大,其膽乃橫;鼻孔在外,膀胱漏泄;鼻柱中央起,三焦乃約。此所以候六府者也,上下三等,藏安且良矣。(《靈樞·師傳》)

黃帝曰:以官何候?岐伯曰:以候五藏。故肺病者,喘息鼻張;肝病者,眥青;脾病者,唇黃;心病者,舌卷短顴赤;腎病者,顴與顏黒。(《靈樞·五閱五使》)

黃帝曰:人之善病風(fēng)厥漉汗者,何以候之?少俞答曰:肉不堅(jiān),腠理疏,則善病風(fēng)。(《靈樞·五變》)

后篇之下有平行的若干問:“何以候肉之不堅(jiān)也?”“人之善病消癉者,何以候之?”“何以知五藏之柔弱也?”“何以候柔弱之與剛強(qiáng)?”“人之善病寒熱者,何以候之?”“何以候骨之小大,肉之堅(jiān)脆,色之不一也?”“何以候人之善病痹者?”“人之善病腸中積聚者,何以候之?”不難看出,各例“候”都是借體表征象診測、判斷體內(nèi)疾病或性狀特征。各例“候”多為動(dòng)詞,個(gè)別轉(zhuǎn)為名詞,如“六府之候”。

“候”用于脈診診測體內(nèi)情況與疾病之例如:

尺內(nèi)兩旁,則季脅也,尺外以候腎,尺里以候腹中。附上,左外以候肝,內(nèi)以候膈;右外以候胃,內(nèi)以候脾。上附上,右外以候肺,內(nèi)以候胸中;左外以候心,內(nèi)以候膻中。前以候前,后以候后。(《素問·脈要精微論》)

黃帝問曰：人病胃脘癰者,診當(dāng)何如?岐伯對(duì)曰:診此者,當(dāng)候胃脈,其脈當(dāng)沉細(xì),沉細(xì)者氣逆,逆者人迎甚盛,甚盛則熱。(《素問·病能論》)

“一其形,聽其動(dòng)靜”者,持氣口人迎,以視其脈:堅(jiān)且盛且滑者,病日進(jìn);脈軟者,病將下;諸經(jīng)實(shí)者,病三日已。氣口候陰,人迎候陽也。(《靈樞·四時(shí)氣》)

黃帝問于伯高曰：余聞氣有逆順,脈有盛衰,刺有大約,可得聞乎?伯高曰：氣之逆順者,所以應(yīng)天地陰陽四時(shí)五行也；脈之盛衰者,所以候血?dú)庵搶?shí)有余不足。(《靈樞·逆順》)

刺傷人五臟必死,其動(dòng)則依其臟之所變,候知其死也。(《素問·四時(shí)刺逆從論》)

諸“候”字都指用脈象、脈位診察體內(nèi)的疾病乃至判斷生死。如第一例,以脈位對(duì)應(yīng)內(nèi)臟。第二例“候胃脈”,動(dòng)作為“候”,所候?yàn)椤懊}”。末例引申為對(duì)“死”的預(yù)判。

從診斷方法角度,“候”主要可分兩類,一類是望診,一類是切診(此外聞診也部分地屬于候法)?！端貑枴づe痛論》開篇就介紹,疾病可以“言而可知,視而可見,捫而可得”,接著以寒氣、熱氣所致諸痛,論述了“言而可知”,可據(jù)知“言而可知”者指病痛、病證。其后該篇釋曰:

帝曰……視而可見奈何?岐伯曰:五藏六府,固盡有部,視其五色,黃赤為熱,白為寒,青黑為痛,此所謂視而可見者也。帝曰:捫而可得奈何?岐伯曰:視其主病之脈,堅(jiān)而血,及陷下者,皆可捫而得也。

本條中,“視而可見”指五色診病,“捫而可得”指診“主病之脈”,二者皆屬于由表及里的“候”。《素問·五藏生成論》亦曰:

夫脈之小大滑澀浮沉,可以指別，……五色微診,可以目察。能合脈色,可以萬全。

后世文獻(xiàn)也能看出“候”有這樣的指向,《備急千金要方》卷一《大醫(yī)精誠》云:

張湛曰:“夫經(jīng)方之難精,由來尚矣?！苯癫∮袃?nèi)同而外異,亦有內(nèi)異而外同,故五藏六腑之盈虛,血脈榮衛(wèi)之通塞,固非耳目之所察,必先診候以審之。而寸口關(guān)尺,有浮沉弦緊之亂;俞穴流注,有高下淺深之差;肌膚筋骨,有厚薄剛?cè)嶂?。唯用心精微?始可與言于茲矣。今以至精至微之事,求之于至粗至淺之思,其不殆哉![7]1

本條指出:體內(nèi)的“五藏六腑之盈虛,血脈榮衛(wèi)之通塞”,“非耳目之所察，必先診候以審之”。排除了“耳目”之用,這就把“候”限定為手診即“切診”(切脈與其他觸診)了。且其下三句,說到了“寸口關(guān)尺”“俞穴流注”“肌膚筋骨”的差別,是在前句“診候”的意義上生發(fā)開來的,更表明“診候”就是指用手的診斷。

在不少情況下,“候”又特別偏重前者即脈診。

再引申,又指用以診察的位置、脈象,轉(zhuǎn)為名詞。典型之例如:

故人有三部,部有三候,以決死生,以處百病,以調(diào)虛實(shí)而除邪疾。帝曰：何謂三部？岐伯曰：有下部,有中部,有上部。部各有三候,三候者,有天有地有人也,必指而導(dǎo)之,乃以為真。……

九候之脈,皆沉細(xì)懸絕者,為陰主冬,故以夜半死。盛躁喘數(shù)者,為陽主夏,故以日中死。……形肉已脫,九候雖調(diào),猶死。七診雖見,九候皆從者,不死。(《素問·三部九候論》)

帝曰:尺候何如？岐伯曰:北政之歲,三陰在下,則寸不應(yīng);三陰在上,則尺不應(yīng)。南政之歲,三陰在天,則寸不應(yīng);三陰在泉,則尺不應(yīng)。左右同。(《素問·至真要大論》)

《素問·三部九候論》之“九候”,指人頭、手、足三部各三處診脈部位,即例條中的“三部”各“三候”,合稱“九候”。在《素問》以及多種中醫(yī)古籍中,“九候”概念被廣泛使用。同篇后條兩處“九候”,當(dāng)指前文所稱之“九候之脈”,因而已經(jīng)略等于“九脈”。下例“尺候”指診脈時(shí)尺部的脈候,即脈象。

但基于望診將體表官竅直稱作“候”的用例,到《難經(jīng)》《脈經(jīng)》才出現(xiàn)。見后文。

“候”還可與“脈”連言成“脈候”。

七診雖見,九候皆從者,不死?！粲衅咴\之病,其脈候亦敗者,死矣。(《素問·三部九候論》)

“脈候”即指脈、脈象。后世醫(yī)書中不乏“脈候”連言的用例?！睹}經(jīng)》卷一第三標(biāo)題為《分別三關(guān)境界脈候所主第三》，該篇分兩層,前部述三部脈的定位,即所謂“境界”;后部述三部“脈候”所主,即:

寸主射上焦,出頭及皮毛竟手;關(guān)主射中焦,腹及腰;尺主射下焦,少腹至足。

宋《史載之方》卷上《傷寒論》:“余今輒以病證、脈候陳其一二,庶幾世人緣此之傳也?！逼湎路至崭魇鲆粭l,如第五日為:“五日,少陰受之,其脈直行者,從腎上肝鬲,入肺中,循喉嚨,夾舌本//故口燥舌干而渴//其脈最為洪大,六七至以上,心脈隱隱應(yīng)指,來去如一?！盵8]其基本格式為:先陳述受病經(jīng)脈的循行,次述該經(jīng)對(duì)應(yīng)所發(fā)“病證”,最后即為特定脈象(例中以雙斜杠區(qū)分3個(gè)層次)。本條中,鮮明地將“脈候”與“病證”作為并列關(guān)系。

明·張介賓《景岳全書·小兒總論》:“故必內(nèi)察其脈候,外觀其形氣,中審其病情,參此數(shù)者而精察之,又何虛實(shí)之難辨哉?”[9]本條將小兒診病分為三條:在內(nèi)為脈候(切診所得),在外為形氣(望診所得),在中為病情(最終診斷)。此“中”不是與前二句“內(nèi)”“外”相對(duì),而是指診出的身體之病。

清·魏之琇《柳洲醫(yī)話》:“凡治小兒,不論諸證,宜先揣虛里穴?！蓖跏啃圩?“大人亦然。小兒則脈候難憑,揣此尤為可據(jù)?！盵10]本條“脈候”亦顯然指脈搏、脈象。

清代《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》,全書多個(gè)病證下專列“脈候”一項(xiàng),其項(xiàng)專論該病證所見脈象。如卷十《論瘧疾》之《脈候》條:“瘧脈自弦。弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒。微者為虛,代散則死?！盵11]但類似內(nèi)容其他病證門下也有其他名目。如卷七《論腰痛》下稱為“脈息”;卷八《論反胃噎膈》下稱為“論脈”,卷九《論喘促哮三證》下稱為“脈論”。諸名義同,“脈候”說的就是脈象、脈情。

“候”既然也是判斷疾病的“證據(jù)”,因而廣義的“候”也可虛化為診病的依據(jù),甚至似乎也引申指一般的病象、證狀。

帝曰:其時(shí)有生者，何也?岐伯曰:漿粥入胃,泄注止,則虛者活;身汗得后利,則實(shí)者活。此其候也。(《素問·玉機(jī)真臟論》)

小腸病者,小腹痛,腰脊控睪而痛,時(shí)窘之后,當(dāng)耳前熱,若寒甚,若獨(dú)肩上熱甚,及手小指次指之間熱,若脈陷者，此其候也。(《靈樞·邪氣藏府病形》)

黃帝曰：六氣者,有余不足,氣之多少,腦髓之虛實(shí),血脈之清濁,何以知之？岐伯曰：……液脫者,骨屬屈伸不利,色夭,腦髓消,脛酸,耳數(shù)鳴;血脫者,色白夭然不澤,其脈空虛。此其候也。(《靈樞·決氣》)

疽者,上之皮夭以堅(jiān),上如牛領(lǐng)之皮;癰者,其皮上薄以澤。此其候也。(《靈樞·癰疽》)

歲少陽在泉,火淫所勝,則焰明郊野,寒熱更至。民病注泄赤白,少腹痛,溺赤,甚則血便,少陰同候。(《素問·至真要大論》)

少陽在泉,客勝則腰腹痛,而反惡寒,甚則下白溺白。主勝則熱反上行而客于心,心痛發(fā)熱,格中而嘔,少陰同候。(《素問·至真要大論》)

水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動(dòng),時(shí)咳,陰股間寒,足脛瘇,腹乃大,其水已成矣,以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也。……鼓脹……腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也。腸覃……寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,瘜肉乃生,其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成,如懷子之狀,久者離歲,按之則堅(jiān),推之則移,月事以時(shí)下,此其候也。(《靈樞·水脹》)

總之,《素問》《靈樞》中的“候”,基本點(diǎn)是診察,也可以指診察的內(nèi)容,診察內(nèi)容又以脈最為多見。有些用例中也籠統(tǒng)地用于指一般的病證,但若仔細(xì)辨讀,可以發(fā)現(xiàn),各例言“此其候”處,往往并不是指一般性的病證,而是偏于有鑒別診斷意義的病證,提示醫(yī)者注意這些鑒別點(diǎn)。所以,此種用法的“候”可以理解為“鑒別要點(diǎn)”。

2.2 《難經(jīng)》

《難經(jīng)》全書篇幅較小,“證”“候”二字使用都不多。

“證”的用例集中在《十六難》，這一篇的開頭提到了“九候”。該篇特別之處,是全篇以“內(nèi)證”“外證”展開。該篇不長,全錄于下:

脈有三部九候,有陰陽,有輕重,有六十首,一脈變?yōu)樗臅r(shí),離圣久遠(yuǎn),各自是其法,何以別之？

然。是其病有內(nèi)外證。

其病為之奈何？

然。假令得肝脈:其外證:善潔,面青，善怒。其內(nèi)證:齊左有動(dòng)氣,按之牢若痛。其病:四肢滿,閉癃溲便難,轉(zhuǎn)筋。有是者肝也,無是者非也。

假令得心脈:其外證:面赤,口干,喜笑。其內(nèi)證:齊上有動(dòng)氣,按之牢若痛。其病:煩心,心痛,掌中熱而啘。有是者心也,無是者非也。

假令得脾脈:其外證:面黃,善噫,善思,善味。其內(nèi)證:當(dāng)齊有動(dòng)氣,按之牢若痛。其病:腹脹滿,食不消,體重節(jié)痛,怠惰嗜臥,四肢不收。有是者脾也,無是者非也。

假令得肺脈:其外證:面白，善嚏,悲愁不樂,欲哭。其內(nèi)證:齊右有動(dòng)氣,按之牢若痛。其病:喘咳,灑淅寒熱。有是者肺也,無是者非也。

假令得腎脈:其外證:面黒,喜恐,欠。其內(nèi)證:齊下有動(dòng)氣,按之牢若痛。其病:逆氣,少腹急痛,泄如下重,足脛寒而逆。有是者腎也,無是者非也。

《難經(jīng)》本篇出現(xiàn)了多例“證”字,但也僅見于本篇。仔細(xì)辨讀一下可知,本篇的“證”用法比較鮮明,將“證”以“外”“內(nèi)”修飾,賦予了“證”不同于一般文獻(xiàn)中的意義(參見下題)。其“外證”,主要是面部的氣色和表情,為望診所得;其“內(nèi)證”,是臍周腹部的改變,為切診所得。也就是說,二者都屬于《素問》《靈樞》中的“候”。而各條下句的“其病”,才是通常所說的“證”。至于“脈”,則在各臟之病的首句,為五臟之脈。

《難經(jīng)》中其他篇出現(xiàn)的“候”,第一義還是“九候”。

脈有三部九候,各何所主之？然。三部者,寸關(guān)尺也。九候者,浮中沉也。(《十八難》)

此釋“九候”與《素問》“九候”不同,定義為寸關(guān)尺三部各以浮、中、沉取,而得“九候”。

二是診測疾病的依據(jù),主要是基于望診所作判斷。

手足三陰三陽氣已絕,何以為候，可知其吉兇不？

然，足少陰氣絕,即骨枯。少陰者,冬脈也，伏行而溫于骨髓。故骨髓不溫,即肉不著骨。骨肉不相親,即肉濡而卻。肉濡而卻,故齒長而枯。發(fā)無潤澤者,骨先死。戊日篤,己日死。(《二十四難》)

本條為足少陰(腎)的望診,以外部跡象判斷體內(nèi)變化乃至預(yù)判死證和死期。以下還排比有足太陰(脾)、足厥陰(肝)、手太陰(肺)、手少陰(心)的望診。

寒熱之病,候之如何也?

然。皮寒熱者,皮不可近席,毛發(fā)焦,鼻槁,不得汗;肌寒熱者,皮膚痛,唇舌槁,無汗;骨寒熱者,病無所安,汗注不休,齒本槁痛。(《五十八難》)

本條“候”義近“診”,而所診內(nèi)容則約似前文之“外證”。

三是五藏對(duì)應(yīng)的外竅,也可以認(rèn)為是內(nèi)藏在體表的功能反映區(qū)。共出現(xiàn)兩條。

經(jīng)言:肝主色,心主臭,脾主味,肺主聲,腎主液。鼻者肺之候,而反知香臭;耳者腎之候,而反聞聲,其意何也？(《四十難》)

2.3 《傷寒論》《金匱要略方》《金匱玉函經(jīng)》

張仲景著作中,廣泛使用了“證”。與《難經(jīng)》“證”只見于一篇且意義特別相比,仲景著作中的“證”有多種不同層面的意義。

一是各別的證,即指癥狀?！督饏T玉函經(jīng)》第三篇:“傷寒中風(fēng),有小柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！?/p>

二是以方為名的證候群。如桂枝湯證、葛根湯證。

三是以經(jīng)命名的證候群。如太陽證、少陰證。

四是以病證命名的證候群。如血證、結(jié)胸證。

五是以內(nèi)外命名的病證。常見者如表證、外證、里證、表里證。

六是以屬性命名的病證。如熱證、寒證、陽證、陰證。以上各義都與“證”的“證驗(yàn)”之義有關(guān),是從“證驗(yàn)”引申為一般的現(xiàn)象。

七是泛指的病證、證狀或證狀群。如桂枝湯節(jié)度語:“服一劑盡,病證猶在者,更作服。”《傷寒論》第八篇:“脈但浮,無余證者,與麻黃湯。”總體看，都是疾病的表現(xiàn)。有時(shí)也將“候”包含其中。

與此相對(duì),仲景書中“候”用例較少。

《傷寒論》中,一例“候”指向脈診:

傷寒脈陰陽俱緊,惡寒發(fā)熱,則脈欲厥,厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸大,是其候也。(《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十》)

此“候”指脈象變化無疑,但全書典型用例只出現(xiàn)這一處。

另一處是指疾病表現(xiàn)，但仍指向有診斷意義的疾病表現(xiàn)。

濕痹之候,其人小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便。(《傷寒論·辨痓濕暍脈證第四》)

《傷寒論》一書中,若不算前三篇,則“候”字只出現(xiàn)了以上兩例。后條亦見于《金匱要略方》《金匱玉函經(jīng)》。《金匱要略方》中除“濕痹之候”這一例之外,另有兩條:

夫病酒黃疸,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其證也。(《金匱要略方·黃疸病脈證并治第十五》)

右二味,為散,以大麥粥汁,和服方寸匕,日三服,病隨大小便去,小便正黃,大便正黑,是候也。(《金匱要略方·黃疸病脈證并治第十五》)

此二例之“候”,較偏于證狀,又有“證明”“鑒別點(diǎn)”之義。

張仲景是橫空出世的醫(yī)圣,他將之前較為粗糙的“辨病論治”改造成為“辨證論治”,被尊奉為醫(yī)界之圣。他的著作中怎么會(huì)疏于論“候”呢?當(dāng)然不會(huì)是疏漏。仲景著作中較少說“候”,應(yīng)是因?yàn)閺堉倬皬?qiáng)調(diào)脈診，把“候”具體化地用脈診、舌(舌苔)等來記述。

可證之于《傷寒論》與《金匱要略方》的諸證治篇的標(biāo)題:《傷寒論》中如“辨太陽病脈證并治上第五”“辨不可發(fā)汗病脈證并治第十五”,《金匱要略方》中如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十”“婦人妊娠病脈證并治第二十一”,各篇皆以“脈”“證”二者標(biāo)目。《傷寒論》中還有“脈證”連寫在行文中的，《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！币?yàn)橥怀隽恕懊}”(舌、苔診出現(xiàn)總數(shù)較少,又專門寫在了行文中),所以,張仲景著作中也就較少提及“候”了。

在具體行文中也是這樣體現(xiàn)的。如:

血痹//陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊//外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃耆桂枝五物湯主之。(《金匱要略方》第六篇)

“血痹”是病,其下三句為脈,亦即候,但未以“候”指稱;其下冠以“外證”二字,此“外證”與《難經(jīng)》中的“外證”有所不同,指一般意義上的“病證”或“外表病證”。

另外,《金匱玉函經(jīng)》也很少論“候”,共見6處。其中兩處與前述《傷寒論》論脈條文同條,兩處為混用(詳后文),兩處見于首篇《金匱玉函經(jīng)·證治總例》篇(該篇一般認(rèn)為是后人摻入,但具體的摻入時(shí)間尚存不同看法),其中出現(xiàn)了兩處“候”。

古者上醫(yī)相色,中醫(yī)聽聲,下醫(yī)診脈。診候之法,固是不易。又云:問而知之,別病深淺,命曰巧焉。上醫(yī)相色知病……中醫(yī)聽聲知病……下醫(yī)診脈知病……(《金匱玉函經(jīng)·證治總例》)

若主候常存,形色未病,未入腠理,針?biāo)幖皶r(shí),服將調(diào)節(jié),委以良醫(yī),病無不愈,咸共思之。(《金匱玉函經(jīng)·證治總例》)

前例首先說到望(相色)、聞(聽聲)、切(診脈)三診,跳接后句“又云”中的“問而知之”,則合為中醫(yī)四診。其中“診候”的“候”字即前句之“脈”。從語感看,“診候之法,固是不易”一句,應(yīng)是后人旁批混入正文。批語意謂:雖然說“下醫(yī)診脈”,但診脈也不是容易的事。然則批語作者確實(shí)是把“脈”指為“候”的。后例“主候”即主脈、常脈，“候”即指“脈”。

《傷寒》《金匱》標(biāo)題多并言“脈證”,《金匱玉函經(jīng)》篇題中略去了“脈”,諸篇標(biāo)題以“形證”標(biāo)目,如:“辨太陽病形證治上第三”“辨不可發(fā)汗病形證治第十三”,這應(yīng)出于后世傳抄中的改動(dòng)?！秱摗て矫}法》:“問曰:脈有災(zāi)怪,何謂也?師曰:假令人病,脈得太陽,與形證相應(yīng),因?yàn)樽鳒?比還送湯,如食頃,病人乃大吐,若下利,腹中痛。師曰:我前來不見此證,今乃變異,是名災(zāi)怪?！薄懊}”與“形證”相對(duì),“形證”后文又簡稱為“證”,可見,“形證”是“證”的復(fù)音化的一種表達(dá)。但《金匱玉函經(jīng)》中的這一改動(dòng),在一定意義上說明改動(dòng)者對(duì)張仲景的辨治體系未能深入理解,因而把關(guān)鍵概念“脈”給刪去了。

總之,張仲景醫(yī)著中“候”出現(xiàn)得很少,被具體化為“脈”;但僅見的幾例“候”用法與《內(nèi)經(jīng)》中主要用法相合,而與“證”相對(duì)。

2.4 《脈經(jīng)》

《脈經(jīng)》是脈學(xué)文獻(xiàn)的匯編,源文獻(xiàn)有不同來歷,因而書中“證”“候”乃至一些相關(guān)概念都有用法不一致的情況。

前已述及,《傷寒論》主體各篇皆以“脈證”標(biāo)目,包括卷七之后的諸“可”與“不可”篇皆同,如“辨可發(fā)汗病脈證并治第十六”,而《脈經(jīng)》卷七(與《傷寒論》諸“可”與“不可”內(nèi)容對(duì)應(yīng))則作“病可發(fā)汗證第二”,用“證”而無“脈”?！督饏T要略方》諸篇亦以“脈證”標(biāo)目,《脈經(jīng)》卷八(與《金匱要略方》內(nèi)容對(duì)應(yīng))卻與之相同,如《金匱要略方》“痓濕暍病脈證并治第二”,《脈經(jīng)》作“平痓濕暍脈證第二”;《金匱要略方》“血痹虛勞病脈證并治第六”,《脈經(jīng)》作“平血痹虛勞脈證第六”。呈現(xiàn)出不同的變化情況。

此外,《脈經(jīng)》卷四有《診四時(shí)相反脈證第四》這一篇題,該篇只出現(xiàn)肝脈、春肝脈、心脈、夏心脈之類籠統(tǒng)的說法,并未言及“證”。考《脈經(jīng)》卷四的卷目錄下該題無“證”字,《千金要方》卷二十八引該篇標(biāo)題中亦無“證”字[7]503,“證”當(dāng)為衍文。

《脈經(jīng)》中“候”的用例亦較多。

相病之法,視色聽聲,觀病之所在,候脈要訣,豈不微乎?脈浮如數(shù),無熱者,風(fēng)也;若浮如數(shù),而有熱者,氣也……(《脈經(jīng)》卷五《扁鵲脈法第三》)

此謂“候脈”,顯然是對(duì)脈象的診察。

“候”還用于指臟腑的外候,也就是所謂“竅”。如《脈經(jīng)》卷三:(肝)“其候目【原注：肝候出目,故肝實(shí)則目赤】”,(心)“其候舌”,(脾)“其候口”,(肺)“其候鼻”,(腎)“其候耳”。

《脈經(jīng)》卷二《平三關(guān)病候并治宜第三》共有寸脈17條,關(guān)脈18條,尺脈16條,各條格式相同,如下舉寸脈之例:

寸口脈浮//中風(fēng)，發(fā)熱，頭痛//宜服桂枝湯、葛根湯，針風(fēng)池、風(fēng)府，向火灸身，摩治風(fēng)膏，覆令汗出。

寸口脈緊//苦頭痛，骨肉疼，是傷寒//宜服麻黃湯，發(fā)汗，針眉沖、顳颥，摩治傷寒膏。

寸口脈微//苦寒，為衄//宜服五味子湯，摩茱萸膏，令汗出……

各條體例統(tǒng)一為:先記脈位與脈象,再記對(duì)應(yīng)之病與治法,即為篇題所稱“病”“候”(行文中的順序是先候后病)與“治宜”。三部的后標(biāo)題分別為“右上部寸口脈十七條……右中部關(guān)脈十八條……右下部尺脈十六條”。篇題中的“病”就是通常所稱之“證”,文中的“脈”就是篇標(biāo)題中的“候”。

《脈經(jīng)》卷四有《診五藏六腑氣絕證候第三》一篇篇題,留待后文敘說。

2.5 “證”“候”概念的演變

在觀察了較早時(shí)期幾部重要的中醫(yī)典籍中“證”“候”的用例后,再從古代字書所釋字義來驗(yàn)證與分析?！白C”“候”二字都是多義字,這里只說與中醫(yī)學(xué)有關(guān)的演變狀況。

《說文·言部》:“證,告也。”即指告發(fā)、證明。段玉裁注:“今人為證驗(yàn)字?！盵12]101醫(yī)書之用以此為起點(diǎn),引申指病人之“告”(主訴)與其他的確定病象的依據(jù),即病的表現(xiàn)、病的證狀(晚近作“癥狀”)、病的證驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上,古人觀察到了各別疾病有不同證狀集群出現(xiàn)的現(xiàn)象,再將其概括為“證”(亦即后世與現(xiàn)代人常說的“證候”)。明代《正字通》:“證:《說文》‘告也’。又驗(yàn)也,候也,質(zhì)也。古通作‘徵’。”[13]這一釋義與中醫(yī)古籍中的“證”的用法基本相合。

《說文·人部》:“候,伺望也?！倍斡癫酶臑椤八就?并注云:“凡覷伺皆曰候。”[12]378引申指窺視、偵察。《廣雅·釋詁三》:“候,覗也?！盵14]按:《方言》卷十:“凡相竊視……自江而北謂之,或謂之覗?！盵15]“竊視”,即“窺視”。又由此引申指醫(yī)療中的診察、診察的部位、診察的結(jié)論。

動(dòng)態(tài)地看,“證”“候”二字中,“候”更早地(在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代,大約是西漢中后期)進(jìn)入了中醫(yī)領(lǐng)域,指各種由表及里、由微知著的技術(shù)性診斷方法(動(dòng)詞、名詞用法皆有),包括望診、切診以及某些聞診。望診又包括望體、望舌,切診又包括切腹、切脈。需要注意的是,“候”常特指“脈”診方法與對(duì)脈診印象即脈象的描述。此外亦指用“候”診斷得到的印象、判斷。

而“證”則較后(在《傷寒》《金匱》時(shí)代,大約是東漢末期;《難經(jīng)》在這之前已經(jīng)用“證”,但為特殊用法,與《內(nèi)經(jīng)》之“候”較近)進(jìn)入中醫(yī)領(lǐng)域,《傷寒》《金匱》中的“證”偏指病者自我感知、主訴的或外觀較為直觀易見的病象。歷史上,“證”原本偏于現(xiàn)象的描述,最早指具體的病狀,后用指各種集合概念的“證”。

因而,從“證”“候”二字字義引申的源流來看,二者原本各有所指。從“證”與“候”各自的字義和使用特點(diǎn)看,大致可做如下概括:

大體的為“證”,細(xì)節(jié)的為“候”;容易了解者為“證”,不易察得者為“候”;患者客觀的病象和自覺的(主訴的)苦楚為“證”,醫(yī)者偵得的跡象和主觀之判斷為“候”。主體上，“證”在于患者,“候”在于醫(yī)者。

用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的常用術(shù)語比照,大體上,“證”與“癥狀”相近,“候”與“體征”相近。

鄧鐵濤等《中醫(yī)證候規(guī)范》一書在介紹“證”“候”二字常見義項(xiàng)后,有這樣一段表述:“從中醫(yī)學(xué)角度領(lǐng)會(huì)其含義,‘證’是病人患病時(shí)自我感覺的各種異常變化,并足以證明自身患有疾病的證據(jù)——癥狀,引申于廣義時(shí)代表病人全部的臨床資料;‘候’是醫(yī)者運(yùn)用各種診察手段,經(jīng)過一定時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行診察檢查而獲得的形體上的各種異常征候——體征,引申于廣義時(shí)亦代表病人全部的臨床資料。故前人或單稱‘證’、或單稱‘候’、或‘證候’合稱?！盵1]11前舉《中醫(yī)大辭典》關(guān)于“證候”的釋義中也說到:“證候……表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀和體征?！编囄氖枪P者所見相關(guān)文獻(xiàn)中最接近真相的表述,但仍有些簡單化,不夠系統(tǒng)、深入和精準(zhǔn)?！吨嗅t(yī)大辭典》所釋則更為籠統(tǒng),沒有注意到“證”和“候”與“癥狀與體征”大致的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2.6 “證”“候”的趨同

由于“證”“候”都是疾病的表現(xiàn),體表的部分表現(xiàn)也不一定能夠確分屬“證”還是“候”,事實(shí)上某些“候”(如面色)也可以視為“證”,因而使用中二者也會(huì)漸漸相混。前述,《素問》《靈樞》中有“候”偏向于“證”的,《傷寒》《金匱》中也有“候”指一般病證的用例,《難經(jīng)》中則又把“候”分成了“外證”“內(nèi)證”。這里再另舉數(shù)例觀察之:

太陽病,脈浮緊,無汗而發(fā)熱,其身疼痛,八九日不解,其表候仍在,此當(dāng)發(fā)其汗。(《金匱玉函經(jīng)·辨太陽病形證治上第三》)

“表候”,同書《辨可發(fā)汗病形證治第十四》同此,但“仍在”作“續(xù)在”,《脈經(jīng)》卷七第二同條亦作“表候續(xù)在”;《傷寒論》亦兩見,但“表候”皆作“表證”,當(dāng)從。在表可見者為“證”,不為“候”?！督饏T玉函經(jīng)》發(fā)生錯(cuò)用,正因?yàn)閭鞒咭巡荒艽_分,因而錯(cuò)抄。

問曰:婦人病如癲疾,郁冒,一日二十余發(fā)。師脈之,反言帶下,皆如師言。其脈何類,何以別之?師曰:寸口脈濡而緊,濡則陽氣微,緊則榮中寒。……疾【疾，一作候】起年少時(shí),經(jīng)水來以合房室,移時(shí)過度,精感命門開,經(jīng)下血虛,百脈皆張……(《脈經(jīng)》卷九《平郁冒五崩漏下經(jīng)閉不利腹中諸病證第五》)

病人“病如癲疾，郁冒”,追溯病因時(shí)稱“疾起”順理成章;但卻有傳本作“候起”,顯然是古代流傳中被改成了“候”,改動(dòng)的背景自然是“候”與“疾”字義趨同了,而“疾”在此亦與“證”同義。

后世,用“候”泛指證狀,就更常見了。隋代巢元方所撰《諸病源候論》,論諸病之“源”與“候”。全書以“病”作一級(jí)分類,以“候”作二級(jí)分類,各候條文除“源”之外,以述“證”為主,少數(shù)涉及“脈”,因而,此“候”字應(yīng)是通常意義上的“證”?？赡苁怯捎趯?duì)“候”的理解泛化，把一般的“證”都視作診斷依據(jù)，故泛稱“候”。

凡病自有外候危急而反易差者,服一方即差,亦有不治自若差者。[16](《小品方》卷第一《述增損舊方用藥犯禁決》)

此“外候”亦一般地指病象、證狀,已非其診病之用的“候”。

可見,“證”“候”趨同的主要變化表現(xiàn)是,人們不經(jīng)意中漸漸忽略了“候”的特定含義,用“證”概“候”,或以“候”稱“證”?！白C”有時(shí)以“疾”“病”“病證”相稱,有時(shí)也混稱“表候”“外證”“形證”,各稱名內(nèi)涵變化不多。

近代特別是現(xiàn)代中醫(yī),有意將“證”規(guī)定為對(duì)疾病綜合的、本質(zhì)的認(rèn)知,這樣有利于現(xiàn)代對(duì)“辨證論治”概念的表述,卻并非古代原有之意。

且即使是“證”“候”趨同后,按二者原義使用的例子仍有不少。可以認(rèn)為,二者演化成為“渾言不別,析言有異”的關(guān)系。

2.7 附說:証、癥

“証”和“癥”都曾經(jīng)是“證”的替代寫法。

《說文·言部》:“證,告也?！倍斡癫米?“今人為證驗(yàn)字?！盵12]101《說文·言部》“証,諫也?！倍斡癫米?“《呂覽》:士尉以証靜郭君。高曰:証,諫也。今俗以証為證驗(yàn)字,遂改《呂覽》之証為證?！盵12]93《說文》中“證”“証”本為兩個(gè)不同的字,雖然后世在“證驗(yàn)”義上混用,繼而在證明、證狀等詞義上亦寫作“証”，但引用《說文》時(shí)不能交錯(cuò)。

對(duì)于二字混用的情況,《王力古漢語字典》說:“宋代以前‘証’‘證’本不同音,也不同義?！^’在耕部,‘證’在蒸部?！C’是證驗(yàn),‘証’是勸諫。直言糾正長上的過失就是‘証’,這是‘正’的使動(dòng)用法的結(jié)果?！秴问洗呵铩吠鳌G’,例如《慎大》:‘為天下戮,不可正諫?！妒丫_(dá)郁》:‘是故天子聽政,使公卿列士正諫。’元代以后兩字變成同音,明代開始以‘証’通‘證’?！墩滞ā?‘証,與證通。’”[17]

按,“證”混寫為“証”,可能比王力先生所說稍早,至少要提前到元代。

筆者手邊有湖南科學(xué)技術(shù)出版社影印北京大學(xué)藏元版《世醫(yī)得效方》,翻檢其書,已有“証”用同“證”之例。如卷六:“小三黃圓治熱証大便秘結(jié),每服三十圓,溫水下?！薄皩?dǎo)氣圓,治諸痞塞,關(guān)格不通,腹脹如鼓,大便結(jié)秘等証。”[18]明代醫(yī)書中,“証”的用例就漸漸多了些。如明代藍(lán)格抄本《甲乙經(jīng)》中就有數(shù)處“証”字。

大約在明代,人們又新造“癥”以代替“證”,字從“疒”,強(qiáng)調(diào)與疾病有關(guān)。在指向病證這一意義上,原本二字同義。現(xiàn)代規(guī)定“癥”表癥狀,“證”表證候,意在便于區(qū)別使用。“癥”在古代字典中全無蹤跡,最早收進(jìn)此字的字典是民國期間的《中華大字典》,釋義為“俗證字”?！鞍Y”的產(chǎn)生年代,《王力古漢語字典》指為元雜劇《倩女離魂》,《簡化字源》更指為宋李昴英《文溪集》[19],筆者懷疑他們所用的版本并非元、宋當(dāng)時(shí)古本。先有“證”混寫為“証”,才能進(jìn)一步變化為“癥”,“癥”字當(dāng)在“証”字基礎(chǔ)上發(fā)生。前引王力說:“明代開始以‘証’通‘證’?！眲t“癥”不應(yīng)發(fā)生在此之前。當(dāng)然,筆者上文已經(jīng)將“証”“證”混用時(shí)間提前到元代,但“癥”字的出現(xiàn)需要有個(gè)時(shí)間差,依然較大可能在明代始見。

明·吳有性《溫疫論》下卷有《正名》一篇,論云:“《傷寒論》曰:發(fā)熱而渴不惡寒者為溫病,后人省氵加疒為瘟,即溫也。如病證之證,后人省文作証,嗣后省言加疒為癥。又如滯下,古人為下利膿血,蓋以瀉為下利,后人加疒為痢。要之,古無瘟、痢、癥三字,蓋后人之自為變易耳,不可因易其文,以溫、瘟為兩病,各指受病之原?！盵20]其論主要指向“溫”與“瘟”,旁及“癥”“痢”二字用以佐證。而其對(duì)此三字演化路徑和字義的解釋,是完全正確的。三字演變出的從“疒”的新字形,原本與原字形是完全同義的。

在古醫(yī)籍中,筆者所見“癥”的最早用例出于《金匱玉函經(jīng)》。《金匱玉函經(jīng)》卷二《辨痙濕暍第一》:“太陽病,其癥備,身體強(qiáng),幾幾然,脈沉遲,此為痙,栝樓桂枝湯主之。”該書系清康熙年間上海醫(yī)家陳世杰?？?筆者考,其底本主體為南宋抄本,但經(jīng)陳世杰?？闭矶虃魇?。此“癥”字在該書也只是僅見之例,很有可能是陳世杰校刻時(shí)改入,只是無從確考了。而明代醫(yī)著中,“証”和“癥”就都不少見了。

現(xiàn)代定義“證”為證候,“癥”為癥狀,但古代原無此區(qū)分。

此外,《簡化字方案》將“癥”簡化為“癥”,這是當(dāng)年擬定方案時(shí)根據(jù)音近原則所做的規(guī)定,此字的處理有失輕率。從古代用例看,“癥”指癥結(jié)、癥瘕,與“癥”全無干涉,故中醫(yī)界使用“癥”字時(shí),很少有人按“方案”規(guī)定簡化使用。

3 “證候”的連用

在分析了“證”“候”發(fā)生期的用法后,“證候”連用的早期用法也就比較容易理解了。前述,“證”“候”在出土醫(yī)藥簡帛中都還未出現(xiàn),“證”在《素問》《靈樞》中也只見有唯一一例,且出于后補(bǔ)篇章;其他書籍中“證”較廣使用則起于東漢末的《傷寒論》。故“證候”連用,也只能起于后漢或更后?，F(xiàn)今可見早期用例可舉出以下各例:

3.1 張仲景《傷寒論·傷寒例》2見

《傷寒論·傷寒例》篇兩次論及“證候”:

今捜采仲景舊論,錄其證候診脈聲色,對(duì)病真方,有神驗(yàn)者,擬防世急也。……脈陰陽俱盛,大汗出，不解者，死。脈陰陽俱虛,熱不止者，死。脈至乍數(shù)乍疏者，死。脈至如轉(zhuǎn)索,其日死。譫言妄語,身微熱,脈浮大,手足溫者，生。逆冷，脈沉細(xì)者,不過一日死矣。此以前是傷寒熱病證候也。(《傷寒論·傷寒例》)

本條省略號(hào)省去的文字,主體上都是論述熱病癥狀與脈象的,與省略號(hào)后面保留下的6條文字意旨和表達(dá)格式相同,都是說某脈、某證、某結(jié)果。察其文,研判病情判斷生死,主要靠的就是證與脈,而段末總括為“證候”,說明“脈”就是“候”。段首謂“錄其證候診脈聲色”,頗疑“診脈聲色”是旁批混入正文,因?yàn)椤霸\脈聲色”恰恰就是“候”的具體內(nèi)容。由于這兩處“證候”分別見于該篇開頭的概述段和結(jié)束句,因而從語感看,當(dāng)是前人用以概括《傷寒論》中診病依據(jù)的,實(shí)際指向的也就是篇中的證與脈(或包含舌、苔診)?！秱芬黄蔀椤袄钡?有10條“凡”(以“凡”字起頭的句子,凡如何則如何),其中3條“凡”下又有分述,故“傷寒例”共有20多條。陶弘景《本草經(jīng)集注·序》謂“傷寒證候亦有二十余條”(詳見下文),二說相合,陶弘景所說的“傷寒證候”,應(yīng)當(dāng)就是《傷寒例》篇中的20余條。《傷寒例》篇開頭就說“搜采仲景舊論”,因而當(dāng)然不是仲景原文,但其內(nèi)容應(yīng)該是有比較早的來歷的,有人推測為王叔和所撰。陶弘景之語與此篇相合,可為此說增加一個(gè)旁證。

《傷寒論·傷寒例》中可能還應(yīng)有一處“證候”。

死生之要,在乎須臾,視身之盡,不暇計(jì)日。此陰陽虛實(shí)之交錯(cuò),其候至微;發(fā)汗吐下之相反,其禍至速。(《傷寒論·傷寒例》)

死生之要,在于【須臾,瞬】息之間,克于時(shí)限,然陰陽虛實(shí)交錯(cuò)者,證候至微也。發(fā)汗、吐、下相反者,禍福至速也。[21](敦煌本《傷寒論》P.3287)

傳世本作“其候”,敦煌本作“證候”,本條以“證候”并提為長。敦煌本中,與“證候”對(duì)見的是“禍?！?“禍福”實(shí)際偏指“禍”,這是偏義復(fù)詞。可能在宋臣整理時(shí),未理解此為偏指的用法,因而改作“其禍”,相應(yīng)地也就將“證候”改為“其候”,但本處當(dāng)為“證候”并舉，“證候至微”，指“證”與“候”都很微妙。本例全句當(dāng)以敦煌本為長。

3.2 晉·王叔和《脈經(jīng)》卷四1例

《脈經(jīng)》卷四有《診五藏六腑氣絕證候第三》一篇,該篇述各種“氣絕”下可以視見之表現(xiàn),如“病人肝絕,八日死。何以知之?面青,但欲伏眠,目視而不見,人汗【一作泣】出如水不止【一曰二日死】?！睒?biāo)題中籠統(tǒng)地稱為“證候”。分析各條文,多數(shù)包含著望診的內(nèi)容,如“肝絕”之“面青”,“膽絕”之“眉為之傾”,“筋絕”之“手足爪甲青”等,雖然也有幾條望診所指不是很常規(guī)的望診對(duì)象。如:“病人胃絕,五日死,何以知之?脊痛,腰中重,不可反覆?！薄安∪舜竽c絕,不治,何以知之?泄利無度,利絕則死。”但總體上看,本篇的“候”是望診鑒別之候。平行句中有的沒有典型的望診內(nèi)容,或是有脫文。

3.3 南朝梁·陶弘景著述中2例

右本說如此。按今藥之所主,說病之一名。假令中風(fēng),乃有數(shù)十種;傷寒證候,亦有二十余條。更復(fù)就中求其例類,大體歸其始終,以本性為根宗,然后配合證以合藥爾。病之變狀,不可一概言之。[22](《本草經(jīng)集注·序》)

本條在《證類本草》中篇題為《梁陶弘景序》,為陶弘景為《神農(nóng)本草經(jīng)·序》所作多條解說中的一條。敦煌卷子MS00530中亦有此篇,彼文作“診候”,應(yīng)同“證候”。就本條來說,也不能提示“證候”是什么。但本條可和前文所引《傷寒論·傷寒例》篇互參。彼篇述及“傷寒例”共有20余條,而本條陶注恰恰說傷寒證候有“二十余條”,兩方一致,可以互證。因而本條“證候”當(dāng)與《傷寒例》“證候”用法相同,指“證”“候”兩事。

余又別撰《效驗(yàn)方》五卷,具論諸病證候,因藥變通,而并是大治,非窮居所資,若華軒鼎室,亦宜修省耳?！蕚湔撟C候,使曉然不滯,一披條領(lǐng),無使過差也。(《肘后備急方》陶弘景《華陽隱居〈補(bǔ)闕肘后百一方〉序》)

二條“證候”所在語境,對(duì)其詞義或詞素義沒有足夠提示,但因?qū)佟按笾巍?有別于簡驗(yàn)方,是診治系統(tǒng)比較齊備的方劑記載),從當(dāng)時(shí)的通行用法看,“證候”應(yīng)指“證”與“候”兩方面。

回溯“證”“候”二字各自用法以及從“證候”早期用例看,“證候”一詞原本分指二事,是明確的。

3.4 “證候”概念的演變

“證候”一名,約起于東漢末至魏晉南北朝。從該詞的發(fā)生和使用情況看,“證候”一詞早期的用法明顯是由兩個(gè)并列的詞素構(gòu)成(而不是定語中心詞結(jié)構(gòu)):一是“證”,一是“候”。如上所說,“證”主要指證狀、病象,也就是疾病表現(xiàn),指外在可見或病人主訴的病痛;“候”則指能夠反映體內(nèi)病變的體表細(xì)微變化?！昂颉蓖荒鼙徊≌咦晕腋兄?而需要醫(yī)者通過特殊的觀測來了解、觀察這些細(xì)微變化,并借助專業(yè)知識(shí)和技能去估量、評(píng)判體內(nèi)變化。如望診中通過體表望診之“部”對(duì)體內(nèi)疾病的判斷,聞診中通過聽病人聲音了解病人體質(zhì),切診中通過手的捫循(通“揗”)對(duì)腹部病的診察,又常特別指通過脈診對(duì)全身疾病的診斷。

“候”雖然是多方面的,但以“脈”為中心，因而有“脈證”一詞的存在。

之后,“證候”之“候”原義淡化,“證候”成了“證”的雙音化表達(dá),這樣的用法早在隋唐已經(jīng)開始出現(xiàn),宋以后更為流行。這時(shí)候,“證候”籠統(tǒng)地表示脈象之外的所有臨床表現(xiàn)即病證。例如:

病既入藏,其脈有三品,內(nèi)外證候相似,但脈異耳。若病患脈得浮大及緩,宜服續(xù)命湯兩劑;若風(fēng)盛,宜作越婢湯加術(shù)四兩。[23](隋·巢元方《諸病源候論》卷十三《腳氣緩弱候》)

假令傷風(fēng)自汗,若脈浮而弱,設(shè)當(dāng)行桂枝湯,服后無桂枝脈息、證候而煩者,即不可再服也。[24](宋·朱肱《活人書》卷九《問自汗者何也》)

至于中風(fēng)脈浮緊、傷寒脈浮緩,仲景皆以青龍對(duì)之,何也?予嘗深究三旨,若證候與脈相對(duì),無不應(yīng)手而愈。[25](明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》卷四十一《傷寒·太陽病》)

前例中,“證候”與“脈”對(duì)見,則“證候”不包括脈而只是“證”;中例中,“證候”與“脈息”對(duì)見,則“候”不指脈息而只是“證”;后例中稱“證候與脈相對(duì)”,此“證候”更明顯是不包含“脈”的,則此“證候”就是“證”?？梢?當(dāng)時(shí)的醫(yī)家對(duì)“候”的本義已經(jīng)不太明了,把“證候”視為“證”。此時(shí)的“證候”,與現(xiàn)代語中“病情”相當(dāng)。此義在中醫(yī)古籍中頗為常見。

大概就是因?yàn)楣糯摹白C候”很多情況下相當(dāng)于現(xiàn)代的“病情”,因而就有了當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者把“證候”解作證的“表現(xiàn)”、證的“外候”一類說法。實(shí)際上,當(dāng)“證候”只表示“證”的意義時(shí),“證候”的內(nèi)部結(jié)構(gòu)當(dāng)是偏義復(fù)詞,即“證”單獨(dú)地表達(dá)了整個(gè)詞義,“候”只是音節(jié)的陪襯,并不表達(dá)意義?，F(xiàn)代規(guī)定“證候”等同于“證”,反之“證”即是“證候”,站在現(xiàn)代立場,可以接受。但是,這與該詞在古籍中的原有用法不是一回事,不能以今律古,忽略、忘卻其本來意義;也不能強(qiáng)解“候”的詞素義,把“證候”視為偏正結(jié)構(gòu)。

此外,因?yàn)椤白C”與“病”意義相近,所以,“證候”有時(shí)也說成“病候”,多數(shù)情況下,“證候”“病候”也指“病情”。例如:

大凡治療,要合其宜,脈狀病候,少陳于后。[26](《中藏經(jīng)》中卷《論諸病治療交錯(cuò)致于死候第四十七》)

當(dāng)然,肯定還會(huì)有醫(yī)家理解“候”的本義,按本來用法來表述。如《千金要方》卷二十八《診五藏六腑氣絕證候第十一》:

病人肝絕,八日死。何以知之?面青,但欲伏眠,目視而不見人。汗【一作泣】出如水不止【一曰二日死】。

病人膽絕,七日死。何以知之?眉為之傾。

病人筋絕,九日死。何以知之?手足爪甲青,呼罵不休【一曰八日死】。

病人心絕,一日死。何以知之?肩息回視,立死【一曰目亭亭二日死】。

病人腸【一云小腸】絕,六日死。何以知之?發(fā)直如干麻,不得屈伸,白汗不止。

病人脾絕,十二日死。何以知之?口冷足腫,腹熱臚脹,泄利不覺,出無時(shí)度【一曰五日死】。

病人胃絕,五日死。何以知之?脊痛腰中重,不可反復(fù)【一曰腓腸平，九日死】……

該篇論“五藏六腑氣絕證候”,其中各“絕”為病,亦為“證”;各句“何以知之”以下,為診斷依據(jù),即是標(biāo)題中的“候”。此篇之“候”主要屬望診,多為一些鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。

但就普遍情況看,已經(jīng)多將“證候”等同于“證”了。

4 重?cái)M釋義

基于以上討論,筆者嘗試為一些相關(guān)概念重新擬寫釋義,希望能提供一個(gè)重新認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ),以便進(jìn)一步研究與完善，同時(shí)也作為本文的結(jié)語。

4.1 證

證 ?指具體癥狀?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》:“傷寒中風(fēng)……但見一證便是,不必悉具?！?概指病證。即人生病后外觀可見或自我感知的各種病象的綜合,常常用以代稱證候群。如少陽證、桂枝湯證。?現(xiàn)代定義:“證”為醫(yī)者對(duì)疾病過程中一定階段的病位、病性、病勢、病因及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)情況的綜合認(rèn)識(shí)。相對(duì)于歷史概念,“證”包括了證、候兩個(gè)方面。參見“候”“證候”。

4.2 候

候 ?猶言診斷。醫(yī)者借助專業(yè)知識(shí),通過望診、聞診、切診對(duì)人體健康或生病狀態(tài)由表及里、由微知著的感知?！鹅`樞·逆順》：“脈之盛衰者，所以候血?dú)庵搶?shí)有余不足?！薄睹}經(jīng)》卷五《扁鵲脈法第三》:“相病之法,視色聽聲,觀病之所在,候脈要訣,豈不微乎?”?指診候部位。醫(yī)者從體表感知他人身體狀況的點(diǎn)、位,如五官、面色、脈搏、舌苔?！睹}經(jīng)》卷三:(肝)“其候目(原注:肝候出目,故肝實(shí)則目赤)?！?身體的特異反映。指人體健康或生病狀態(tài)在體表細(xì)微的反映,醫(yī)者可借以了解對(duì)象的身體狀況?！鹅`樞·邪氣藏府病形》：“時(shí)窘之后，當(dāng)耳前熱，若寒甚，若獨(dú)肩上熱甚，及手小指次指之間熱，若脈陷者，此其候也?！?特指脈象?！秱摗け娌豢上虏∶}證并治第二十》:“傷寒脈陰陽倶緊,惡寒發(fā)熱,則脈欲厥,厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸大,是其候也?！薄督饏T玉函經(jīng)·證治總例》:“若主候常存,形色未病,未入腠理,針?biāo)幖皶r(shí),服將調(diào)節(jié),委以良醫(yī),病無不愈,咸共思之?！?泛指病證,或診斷依據(jù),與“證”混用。《金匱玉函經(jīng)·辨太陽病形證治上第三》:“太陽病,脈浮緊,無汗而發(fā)熱,其身疼痛,八九日不解,其表候仍在,此當(dāng)發(fā)其汗。”《傷寒論》同條作“表證”?！督饏T要略方·黃疸病脈證并治第十五》:“夫病酒黃疸,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其證也。”(氣候等意義略)

4.3 證候

證候 ?疾病的綜合感知。指病人生病后外觀可見或自我感知的各種病象(證)與醫(yī)者通過望診、切診對(duì)人由表及里、由微知著的感知(候)兩方面的整體描述?！秱摗?“譫言妄語,身微熱,脈浮大,手足溫者，生。逆冷，脈沉細(xì)者,不過一日死矣。此以前是傷寒熱病證候也?！薄侗静萁?jīng)集注·序》:“傷寒證候,亦有二十余條?！焙芏嗲闆r下,“證候”指“證”與“脈”。參見“脈證”。?偏指“證”,是“證”的復(fù)音化,猶言“病情”，但一般不包含脈象?！吨T病源候論》卷十三《腳氣緩弱候》:“病既入藏,其脈有三品,內(nèi)外證候相似,但脈異耳?！?《仁齋直指方論》卷三《中暑論》:“其或六脈沉伏,冷汗自出,悶絕而昏不知人,此則中暑證候又加重耳?！?同“證”??，F(xiàn)代定義:“證候”為醫(yī)者對(duì)疾病過程中一定階段的病位、病性、病勢、病因及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)情況的綜合認(rèn)識(shí)，是對(duì)病者證象、面象、舌象、脈象等病情與體征總體評(píng)估后所得出的病機(jī)、適用治法、預(yù)后等情況的總體評(píng)判。

4.4 癥

癥 ?“證”的分化字,約起于元明之際,因“證”混用為“証”,再由“証”字分化而來,為強(qiáng)調(diào)疾病類而改從“疒”部。可用于“證“的各個(gè)義項(xiàng)。?現(xiàn)代規(guī)定,“癥”指患者的主觀感受和體驗(yàn)。

4.5 癥候

癥候 同“證候”?,指病情,疾病的狀況?！镀諠?jì)方》卷一百二十一:“然則桂枝下咽,表和則愈;承氣入胃,里平則痊。明當(dāng)消息病之癥候,不可亂投湯藥,虛其胃氣也?！?/p>

4.6 診候

診候 ?猶言“診脈”?！督饏T玉函經(jīng)·證治總例》:“古者上醫(yī)相色,中醫(yī)聽聲,下醫(yī)診脈。診候之法,固是不易。”?泛指切診?！秱浼鼻Ы鹨健肪硪弧洞筢t(yī)精誠》:“今病有內(nèi)同而外異,亦有內(nèi)異而外同,故五藏六腑之盈虛,血脈榮衛(wèi)之通塞,固非耳目之所察,必先診候以審之。”?同“證候”?。陶弘景《華陽隱居〈補(bǔ)闕肘后百一方〉序》:“其傷寒中風(fēng),診候最難分別,皆應(yīng)取之于脈,豈凡庸能究?”敦煌卷子MS00530:“案今藥之所主,各止說病之一名,假令中風(fēng),中風(fēng)乃數(shù)十種,傷寒診候亦廿余條。更復(fù)就中求其例類,大歸終以本性為根宗,然后配合諸證,以命藥耳。”《證類本草》載陶弘景《本草經(jīng)集注·序》作“證候”。

4.7 脈證

脈證 猶“證候”??！懊}”是主要的“候”?！秱摗け嫣柌∶}證并治上第五》:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！眳⒁姟白C候”。

4.8 脈候

脈候 即“脈”“脈象”的復(fù)音化?！端貑枴と烤藕蛘摗?“七診雖見,九候皆從者,不死……若有七診之病,其脈候亦敗者,死矣。”宋《史載之方》卷上《傷寒論》:“余今輒以病證、脈候陳其一二,庶幾世人緣此之傳也?！?/p>

4.9 病候

病候 ?猶“證候”?。指“病象”與“脈候”兩方面?！睹}經(jīng)》卷二篇題:“平三關(guān)病候并治宜第三”。?猶言“病情”?！肚Ы鹨健肪砥叩谝?“凡小覺病候有異,即須大怖畏,決意急治之?！?/p>

4.10 形證

形證 猶“證”,“證”的復(fù)音化,指病象。《傷寒論·平脈法》:“問曰:脈有災(zāi)怪,何謂也?師曰:假令人病,脈得太陽,與形證相應(yīng),因?yàn)樽鳒?比還送湯,如食頃,病人乃大吐,若下利,腹中痛。師曰:我前來不見此證,今乃變異,是名災(zāi)怪?！?/p>