楊進(jìn)平+聞瑛+王敏玲+高星+杜中亮+袁磊

摘要：目的探討太倉地區(qū)缺血性中風(fēng)證候分布特點與頸動脈斑塊相關(guān)性，從而為缺血性中風(fēng)辯證施治提供理論依據(jù)及提高腦卒中預(yù)防療效。方法將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)90例患者按隨機數(shù)字表法以1∶2比例分為頸動脈不穩(wěn)定斑塊組（A組）與不存在不穩(wěn)定斑塊組（B組），測定血脂、膽紅素、纖維蛋白原，并進(jìn)行證候要素、證型辨別。結(jié)果兩組痰濕證、血瘀證及陰虛證之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），內(nèi)火證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組內(nèi)火證比例較高，B組內(nèi)火證比例較低，提示內(nèi)火證患者較易形成不穩(wěn)定斑塊。2組患者氣虛證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示氣虛證患者不易形成不穩(wěn)定斑塊。兩組內(nèi)風(fēng)證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但由于A組內(nèi)風(fēng)證患者例數(shù)較少，不能進(jìn)行臨床判斷。兩組風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)火上擾、陰虛風(fēng)動及痰蒙神竅之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。痰熱腑實證比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示痰熱腑實證患者較易形成頸動脈不穩(wěn)定斑塊。兩組氣虛痰瘀互阻證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示氣虛痰瘀互阻證患者不易形成頸動脈不穩(wěn)定斑塊。結(jié)論頸動脈斑塊形成到缺血性中風(fēng)發(fā)生是一個從量變到質(zhì)變的過程，與中醫(yī)證候要素及中醫(yī)證型均有相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：缺血性中風(fēng)；證候；動脈斑塊

中圖分類號：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0019-04

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對缺血性中風(fēng)的記載有數(shù)千年的悠久歷史，并積累了大量的理論和臨床經(jīng)驗，有不少精辟的見解和卓有成效的預(yù)防措施，直到今天仍然被沿用。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對缺血性中風(fēng)認(rèn)識不斷深入，越來越多的病因被認(rèn)識，例如與缺血中風(fēng)有直接關(guān)系的頸動脈不穩(wěn)定斑塊。提前干預(yù)頸動脈不穩(wěn)定斑塊作為一個預(yù)防中風(fēng)的重要手段，但是現(xiàn)代中醫(yī)家由于其觀察角度的不同，對頸動脈粥樣硬化的辨證論治也是眾說紛紜。目前頸動脈粥樣硬化的證候類型種類繁多，缺少相應(yīng)的特異性[1]。而其證候與中風(fēng)的關(guān)系現(xiàn)也缺乏臨床研究證據(jù)，本研究從探討頸動脈不穩(wěn)定斑塊與缺血性中風(fēng)的關(guān)系，尋找頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者的基本證候及其特點，為臨床辨證處方用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)《缺血中風(fēng)診斷與治療》。

1.1.1.1缺血性中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)病年齡：40歲以上。（2）發(fā)病形式：急性起病，漸進(jìn)性加重。（3）發(fā)病前多有誘因，且常伴有先兆：如眩暈，頭痛，突發(fā)語言不利或肢體麻木，視物模糊，1d內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)反復(fù)多次。（4）臨床表現(xiàn)：神智昏蒙，半身不遂，口舌斜，言語謇澀或詞不達(dá)意，甚或不語，偏身麻木；或出現(xiàn)頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，歩履不穩(wěn)等。（5）腦CT或MR1：有缺血病灶但未發(fā)現(xiàn)出血病灶。具備臨床表現(xiàn)一項或多項，結(jié)合起病形式、誘因和先兆癥狀、年齡等即可診斷為缺血性中風(fēng)。

1.1.1.2缺血性中風(fēng)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證，（2）風(fēng)火上擾證，（3）痰熱腑實證，（4）氣虛痰瘀證（氣虛痰瘀阻絡(luò)證），（5）陰虛風(fēng)動證，（6）痰蒙神竅證

1.1.1.3缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表采用2012年國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃"973"計劃資助項目制定的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》。

1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。

1.1.2.2頸動脈不穩(wěn)定斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定斑塊：扁平的，均質(zhì)的斑塊，均質(zhì)是指等回聲的、強回聲的。

不穩(wěn)定斑塊：潰瘍、出血、不規(guī)則斑塊及低回聲斑塊。

1.2納入病例標(biāo)準(zhǔn)（1）同時符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病在2周以上，6個月以內(nèi)；（3）年齡在18～80歲；（4）患者知情同意。

1.3排除病例標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)病在2周內(nèi)，或超過6個月者；（2）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心臟或者其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞等患者；（3）其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心衰、腎衰、癡呆、癌癥等，以及其他對病人生存質(zhì)量的影響超過中風(fēng)病，以及主要影響病人肢體活動與日常生活的疾病等。

1.4病例的剔除與脫落納入者未按規(guī)定進(jìn)行，無法判定結(jié)果或資料不全等影響結(jié)果判定者。

1.5分組方法對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)頸動脈彩超結(jié)果進(jìn)行分組。（1）病例組（A組）：存在頸動脈不穩(wěn)定斑塊合并缺血性中風(fēng)患者；（2）對照組（B組）：不存在不穩(wěn)定斑塊合并缺血性中風(fēng)患者；（3）樣本量：病例組與對照組1∶2配比，分別為30∶60，共90例。

1.6質(zhì)量控制調(diào)查前統(tǒng)一對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，以相同的詢問方式，對所調(diào)查的病例組合對照組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。中醫(yī)證候判定由主治中醫(yī)師以上職稱的?？漆t(yī)師盲法確定。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1一般資料性別、年齡；身高、體重；吸煙、飲酒史；患者是否合并糖尿病、高血壓病、心臟病、腎病等內(nèi)科疾??；血脂；膽紅素；血纖維蛋白原。

1.7.2主要觀察指標(biāo)（1）2組證候要素有無差別；（2）2組證候分類有無差別。

1.7.3次要觀察指標(biāo)頸動脈不穩(wěn)定斑塊（超聲檢查），彩超采用美國GE Volusoon E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為l0-14MHz。受檢者取平臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，頭部偏向檢查區(qū)對側(cè)，充分暴露檢查側(cè)頸部，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從頸總動脈起始部位開始對頸總動脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動脈（ICA）起始部和頸動脈分叉處進(jìn)行縱向及橫切面檢查。檢查部位包括雙側(cè)頸總動脈（CCA），頸動脈分叉處（B1F），頸內(nèi)動脈起始（ICA），頸外動脈（ECA）。檢測部位一般分為3個點，即頸總動脈（CCA）遠(yuǎn)端（頸內(nèi)、外動脈分叉水平連線下方1～1.5 cm處），頸內(nèi)動脈（1CA）起始部（分叉水平1.5cm處）和頸總動脈分叉處。對頸內(nèi)動脈（ICA）檢測范圍4-6cm。觀察有無斑塊及斑塊形態(tài)。endprint

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布、方差齊的計量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗、多組比較采用方差分析；非正態(tài)分布、方差不齊的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用構(gòu)成比率，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等既往史比較差異無統(tǒng)計學(xué)，2組患者血脂、膽紅素、纖維蛋白原之間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.12組證候要素分布比較見表1。

2組患者內(nèi)火證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組內(nèi)火證比例較高，A組60%，B組內(nèi)火證比例較低，B組10%，提示內(nèi)火證患者較易形成不穩(wěn)定斑塊。2組氣虛證比較差異有統(tǒng)義（P<0.05），A組氣虛比例較低，A組10%，B組的氣虛證比例較高，B組37%，提示氣虛證患者的不易形成不穩(wěn)定斑塊。

2.22組總體辨證分型分布特點比較見表2。

總體辨證分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示證型不同對斑塊穩(wěn)定性的影響不同，需進(jìn)一步分型比較。

2.32組患者各辨證分型分布比較見表3。

2組患者痰熱腑實證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組痰熱腑實證患者比例較高，占A組的70%，B組痰熱腑實證患者比例較低，占B組的15%，提示痰熱腑實證患者較易形成頸動脈不穩(wěn)定斑塊。兩組患者氣虛痰瘀互阻證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組痰瘀互阻證患者比例較低，占A組的30%，B組氣虛痰瘀阻絡(luò)證患者比例較高，占93.3%，提示氣虛痰瘀阻絡(luò)證患者不易形成頸動脈不穩(wěn)定斑塊。

2.42組證候要素、證型及體質(zhì)的概率分布比較見表4。

可以看出痰熱腑實證與不穩(wěn)定斑塊形成相關(guān)，提示痰熱腑實證易形成不穩(wěn)定斑塊，是其他因素的1.48～9.28倍。氣虛痰瘀阻絡(luò)證與不穩(wěn)定斑塊形成呈負(fù)相關(guān)，提示氣虛痰瘀阻絡(luò)證不易形成不穩(wěn)定斑塊，是其他素的0.19～0.82倍。

3討論

證候是疾病演變過程中某一階段病理本質(zhì)的概括，其在不同程度地揭示了病因、病機及病勢等，具有階段時限性和動態(tài)演變性特點，是中醫(yī)辨證論治的主要內(nèi)容，缺血性中風(fēng)病因病機復(fù)雜，多種因素相互影響、相互作用，證候繁雜多變。現(xiàn)代醫(yī)家對中醫(yī)證型的研究頗多，有著各自不同的見解，但是總體的辨證方向相同，所以制定的證候辨證標(biāo)準(zhǔn)也大同小異。目前對頸動脈不穩(wěn)定斑塊與缺血性中風(fēng)證候關(guān)系的專門研究并不多，從頸動脈不穩(wěn)定斑塊的病因角度論述較多。王秋鳳等[2]研究觀察了117例頸動脈粥樣斑塊患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰濁證、肝腎陰虛證、血瘀證是頸動脈粥樣硬化的最常見證型；血瘀證貫穿始終，是頸動脈粥樣硬化的重要病機。周春艷等[3]選取284例缺血性中風(fēng)合并頸動脈斑塊者，分析不同中醫(yī)證型患者的頸動脈斑塊的回聲特征及易損斑塊分布規(guī)律。得出頸動脈易損斑塊在風(fēng)痰阻絡(luò)證與痰濕阻滯證2種證型患者中發(fā)病率最高，達(dá)60%，其中風(fēng)痰阻絡(luò)證患者斑塊表面不光滑，甚至潰瘍發(fā)生率最高，差異具有顯著性。鄭碩[4]等對542例腦梗塞患者進(jìn)行頸動脈超聲檢查和中醫(yī)證候要素分析，發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊及雙側(cè)狹窄與腦卒中發(fā)生相關(guān)，證候要素以氣虛+痰、痰+火為其特征；在腦卒中病情變化中火、血瘀、痰等證候要素發(fā)生變化。丁元慶[5]認(rèn)為火熱在頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起要重要作用。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為火熱證病機復(fù)雜，頑固難愈，火熱擾動，易驟然中風(fēng)。對于中風(fēng)的重要危險因素頸動脈不穩(wěn)定斑塊，火熱因素起了重要作用。

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例90例，在證候的研究屮發(fā)現(xiàn)內(nèi)火證的患者較易形成頸動脈不穩(wěn)定斑塊，易引起缺血性中風(fēng)，而氣虛患者不易形成不穩(wěn)定斑塊。在研究中還發(fā)現(xiàn)證候要素在組合的過程中，以三證組合為多，這就說明中風(fēng)病不是簡單的一個病，不可能用一個證候要素去概括中風(fēng)病的證候。筆者采用了2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會的分型標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示痰熱腑實證患者較易形成頸動脈不穩(wěn)定斑塊，氣虛痰瘀阻絡(luò)證患者不易形成不穩(wěn)定斑塊。

本研究病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。但從研究結(jié)果中我們可以得出結(jié)論，頸動脈不穩(wěn)定斑塊形成到缺血性中風(fēng)的發(fā)生是一個從量變到質(zhì)變的過程，頸動脈不穩(wěn)定斑塊形成與中醫(yī)證候要素、中醫(yī)證型及體質(zhì)具有相關(guān)性，能夠為太倉地區(qū)缺血性中風(fēng)患者提供辨證施治的方向，為缺血性中風(fēng)防治提供客觀依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

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[5]丁元慶，屈靜，楊軍.頸動脈粥樣硬化火熱禍機證治探討[J].山東中醫(yī)雜志，2006，2（2）：47.endprint