范垂祥，裴 媛

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032）

失眠是一種常見病、多發(fā)病，是多種身體和精神疾病的危險因素，其特點是難以啟動或維持睡眠，并伴有日間功能障礙等癥狀[1]。據(jù)估計全世界30%的人口有一種或多種失眠癥狀[2]。目前失眠的治療方式多樣，但藥物治療被認為是必須的，催眠藥是目前應(yīng)用最廣泛的處方藥之一[3]。雖然催眠類藥物起效迅速、適用人群廣，但長期服用此類藥存在藥物依賴、戒斷綜合征等副作用越來越受到重視[4]。中醫(yī)藥在失眠的治療上，經(jīng)過了幾千年的傳承與發(fā)展，形成一套較為完整的體系，療效較為可觀且副作用小。故本文從中醫(yī)心與失眠的角度探討其病因病機及理法方藥，提高生活質(zhì)量。

1 理論基礎(chǔ)-失眠與心神

失眠屬于祖國醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，表現(xiàn)在睡眠時間、深度不足，入睡困難，寐而不酣，時寐時醒，醒后難寐，甚或徹夜不寐[5]。不寐一詞，最早見于《詩經(jīng)》：“耿耿不寐，如有隱憂”，作為病癥最早記載于《難經(jīng)》：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有此類病的相關(guān)記載，如目不瞑、臥不安、不得臥等，并對失眠的病因病機作出較多論述，為后世醫(yī)家對失眠的認識與治療方面打下堅實的基礎(chǔ)。

人體之“神”，有廣義與狹義之分。廣義之神指以氣、血、津、精、液為物質(zhì)基礎(chǔ)的臟腑功能活動外在表現(xiàn)的高度概括，反映出人體生命活動；狹義之神多指人的精神、思維、意識活動[6]。脾胃運化水谷精微在心化赤生血，心推動血液運行濡養(yǎng)全身。心主血脈是心藏神的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是正常神志活動的保證?！鹅`樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居”。心血充足保證心藏神功能正常，人的精神情志、思維活動正常。反之，心主血脈功能異常，心不藏神，則反應(yīng)遲緩、精神不振，甚或出現(xiàn)神志不安、失眠多夢、神昏譫語等神志疾病。古人認為，神創(chuàng)造萬物，至高無上，中醫(yī)中的“神”也具有主宰作用?！额惤?jīng)·夢寐》言：“蓋心為君主之官，神之舍也。神動于心，則五臟之神皆應(yīng)之，故心之所至即神也，神之所至即心也。”內(nèi)經(jīng)提出“五神臟”概念，將神、魂、魄、意、志五神，分屬于五臟，而心起主導(dǎo)作用。人體的形體官竅、四肢百骸、五臟六腑都有其不同的功能，但它們都是在心神的主宰下各司其職，共同完成人體的生命活動。心所藏之神，既包含主宰人生命活動、協(xié)調(diào)臟腑功能的廣義之神，也包括對人生理和心理活動起一定影響的狹義之神。張景岳在《景岳全書·不寐》有言“寐主乎陰，神其主也，神安則寐”。所以人的正常睡眠由心神所主，因神不安舍于心所致不寐較為多見。

2 心不藏神的病因病機

不寐病因病機雖復(fù)雜，但究其根本屬五神不安于五臟，心統(tǒng)領(lǐng)五臟，尤以神不安于心導(dǎo)致不寐為主[7]?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸安幻伦C雖病有不一。然惟知邪正二字，則盡之矣……其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證”，指出不寐從邪正兩方面入手則可盡知其病因病機。陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。邪盛，陽氣盛，擾動心神，心神不安于舍則不寐；無邪不寐營氣虛，營主血，血虛無以養(yǎng)心則神不守舍。

2.1 心氣血虛無以養(yǎng)神

心血虧虛則心神失于血液濡養(yǎng)，引發(fā)心悸失眠[8]?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸胺矂诰胨紤]……總屬其陰精血不足，神不安其室耳。”現(xiàn)代社會高速發(fā)展，競爭激烈，晚睡者眾多，不寐者亦多。《血證論》有言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝則不寐”。“肝為罷極之本”，熬夜日久或勞倦太過損耗肝血，肝為心之母，肝血不足則心得不到充足的供養(yǎng)，心神失養(yǎng)不安于舍則不寐；李東垣曾說：“心主榮，夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”，“脾胃為氣血生化之源”，思慮過度或飲食不節(jié)則傷及脾胃，脾氣虛弱，不思飲食、運化不健，化源不足，營血虧虛不能上奉于心，致使心神失養(yǎng)，心神不安而不寐。此外，亦有“精血同源”理論。腎藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質(zhì)之一。腎精充足可促進脾胃等臟腑功能化生血液，血液化生有源。因此腎精不足或腎不藏精，血液生成減少，心神得不到濡養(yǎng)可見不寐[6]。

心虛膽怯亦可致不寐的發(fā)生。《素問》曰：“膽者，決斷出焉”。膽主決斷功能具有主勇怯，防御突發(fā)精神刺激，維持氣血正常運行及臟腑氣機協(xié)調(diào)平衡的作用。“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。膽氣實，志勇，遇突發(fā)刺激承受能力強，遇事沉著冷靜，能較快恢復(fù)；膽氣虛，怯懦，遇刺激調(diào)節(jié)能力差，易驚悸不安，引起疾病發(fā)生。膽經(jīng)“貫心”，膽氣通于心，心主宰精神活動，膽起決斷作用，在神志上二者相輔相成，主輔配合。心膽氣虛，無以護持心神，人的精神變得脆弱，易受到刺激驚擾，使意志不堅，精神恍惚，失眠多夢。

2.2 邪熱擾心無以安神

張景岳曾言：“凡如傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，皆外邪深入之擾也”。諸邪犯心擾動心神，心神不安，神不藏于心，不能寐，臨證以痰、火、瘀最為多見，痰與火又常常交互出現(xiàn)[9]。因思慮過度導(dǎo)致氣機不暢而郁結(jié)，郁結(jié)日久化熱，煎液為痰，痰火上擾，心神不寧，心神妄動而不寐；喜食肥甘厚味，暴飲暴食，宿食積滯損傷脾胃，壅滯中焦，釀生痰熱，痰熱上擾，胃失和降，心神不安；情志不遂，如怒傷肝，肝疏泄不利，氣機郁滯胸中，血液運行不暢，瘀阻于心，瘀久化熱，內(nèi)生瞀悶，瘀熱擾心，神魂不安而見不寐；腎陰上濟于心以防心火過盛，若房勞太過或素體陰虛，陰傷于下，腎水無以上奉于心，水火不濟，心火獨亢，火邪擾動心神，心腎失交而心神不安。明·徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出：“有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠”。清·陳士鐸亦在《辨證錄》論述：“有人晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不交也，蓋日不能寐者，乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎也。今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳”[10]。

3 辨證論治

不寐的病因病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不同，治療方法多樣，其中以心不藏神為病機較為常見，病因多為心神失養(yǎng)或邪擾心神，故治療虛則補，實則瀉兼以安神。

3.1 心膽氣虛

心氣虛神不內(nèi)守，膽氣虛則少陽失于升發(fā)，決斷無權(quán)，肝郁脾虛內(nèi)生痰濁，故觸事易驚擾動心神，神魂不安而不寐。清代醫(yī)家陳士鐸認為：膽氣虛之不寐，恐鬼祟來侵，夜臥輾轉(zhuǎn)反側(cè)，或少睡而即驚醒，或再睡而恍如捉拿[11]。臨證見：不寐，膽怯，多噩夢，夜間易驚醒，終日驚惕，心悸氣短，疲倦乏力自汗出，舌淡，脈弦細。治以益氣鎮(zhèn)驚，安神定志之法。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》里寫“有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之。”方中人參、茯苓益心膽之氣，茯神益心脾寧心，石菖蒲化痰開心竅。臨床亦有黃氏[12]等應(yīng)用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心膽氣虛型失眠總有效率達88.23%。

3.2 心脾兩虛

勞心耗神，損傷心脾，脾虛則氣血生化乏源，精微物質(zhì)缺乏，無以上奉于心所生不寐。臨證可見：不寐，多夢，頭暈健忘，四肢乏力，食少腹脹，大便溏薄，面色少華，舌淡苔薄白，脈細而無力，故補益心脾，養(yǎng)血安神?！夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》云：“有心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之?！狈街袇?、芪、術(shù)、草、當歸等健脾益氣補血，棗仁、龍眼肉、遠志、茯神亦有健脾安神之功效。劉氏[13]運用歸脾湯加減治療失眠50 例，總有效率為94.0%；馬氏[14]等運用歸脾湯加減配合耳穴壓豆治療失眠，療效較好，有效率達97.44%。

3.3 心陰不足

思慮勞神過度，心陰血虧虛，心陰不足，虛熱內(nèi)生，熱擾心神，心神失養(yǎng)，神志不寧而生不寐。臨證可見：形體消瘦，兩顴潮紅，五心煩熱，煩躁不安，咽干口燥，舌紅少苔脈細數(shù)等。可用天王補心丹加減以滋陰養(yǎng)血安神[15]。本方用生地，一則滋陰制火，一則入血以養(yǎng)血；天冬、麥冬、玄參甘寒滋潤以清虛熱；當歸、丹參補血活血，補而不滯；人參、茯苓益氣寧心安神；柏子仁、遠志養(yǎng)心安神，朱砂鎮(zhèn)心以安神；棗仁、五味子酸收斂陰，以養(yǎng)心神；桔梗作為載藥上行之舟楫，使藥力上達于心。本方一補陰血之不足，一治虛煩而少寐，兩相配伍，標本同治，諸癥并除。

3.4 心腎不交

久病虛勞或房事不節(jié)，耗傷腎陰,腎水虧損，水火不濟，不能上養(yǎng)心陰，心火亢盛，擾動心神，故見心煩不寐。臨證可見：入睡困難，多夢心悸，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，津少口干，男子失精，女子月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)。仲景在《傷寒論》提出以黃連阿膠湯治療心腎不交型不寐，滋陰降火，交通心腎[16]。方中黃連、黃芩苦寒直折，清瀉心火，陽有余則以苦除之，阿膠、芍藥、雞子黃滋補腎陰，陰不足則以甘補之，諸藥合用，清心火，滋腎陰，水火既濟。支氏[17]運用引火歸元的治療方法，以交泰丸治療失眠50例，取得較好臨床療效。

3.5 肝火擾心

情志不暢，郁怒傷肝，肝郁化火，上擾心神，神魂不安故不寐。癥狀可見：不寐，多夢，甚或徹夜不眠，急躁易怒，頭目脹痛，面紅目赤耳鳴，口干口苦，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神的龍膽瀉肝湯加減[18]。方中龍膽草性苦寒，上清肝膽實火，下可利肝經(jīng)濕熱，黃芩、梔子苦寒瀉火，加強龍膽草之功效，木通、澤瀉、車前子導(dǎo)濕熱下行，生地、當歸滋陰養(yǎng)血，使祛邪而不傷血，甘草調(diào)和諸藥，和中護胃。

3.6 痰熱擾心

脾胃失健，濕食生痰，郁痰生熱，熱擾心神，心神不安而不寐。臨床見：心煩不寐，頭重目眩，脘腹痞滿，泛酸噯氣，口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。用黃連溫膽湯加減以清化痰熱，和中安神[19]。方中黃連竹茹清熱除煩，半夏化濁降逆和胃，配以黃連、竹茹涼去熱，苦降下，寧神開郁，枳實破氣消積散結(jié)，陳皮燥濕化痰和胃，茯苓健脾和中，甘草調(diào)和諸藥，和中護胃，加龍齒、珍珠母、磁石以鎮(zhèn)心安神。

臨床上要根據(jù)痰重還是熱重亦或是痰熱并重選擇溫膽湯、礞石滾痰丸還是黃連溫膽湯[20]。

4 結(jié)語

失眠作為人體異常狀態(tài)，氣血、陰陽失和，臟腑失調(diào)均能導(dǎo)致其發(fā)生。使心神得安是最根本治療方案，臨床需要結(jié)合病人的生活環(huán)境、習(xí)慣，人體臟腑功能等因素，給出綜合的治療方法。中醫(yī)治療失眠效果雖好但見效較慢，若能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進的檢測技術(shù)，從微觀層面分析中醫(yī)藥治療失眠的機制，將安全高效穩(wěn)定地治療失眠。