富 佳，劉 芳

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng) 110031；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110031）

小兒便秘一般是指排便間隔時(shí)間在兩天以上，且大便干結(jié)難解，或者排便次數(shù)正常，但排便艱難的癥狀。究其原因[1]主要是幼兒飲食結(jié)構(gòu)不合理、食物營(yíng)養(yǎng)成分不均衡、排便生活習(xí)慣不良、精神心理因素、遺傳疾病因素等造成特發(fā)性便秘因素。如今便秘逐漸成為現(xiàn)代人們一種常見疾病，多發(fā)慢性疾病[2]，且在嬰幼兒時(shí)期便秘發(fā)生比例逐年程度增加[3]，使便秘成為兒科臨床的重點(diǎn)疾病，或多種疾病的常見伴發(fā)癥狀。若不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可影響其胃腸道功能，甚至影響智力發(fā)育[4]。

1 小兒便秘成因淺析

小兒便秘成因復(fù)雜，古代文獻(xiàn)《素問靈蘭秘典》有云：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，《素問六節(jié)藏象論》又云:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者”，說明小兒功能性便秘病位在腸，但與五臟六腑的功能關(guān)系密切?！端貑枴芬蔡岬剑骸捌情T亦為五臟使”。小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，很容易受到外部環(huán)境影響導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而引發(fā)各種疾病，其中與外界聯(lián)系更緊密的肺胃首當(dāng)其沖，而肺與大腸相表里，易引邪下移大腸；小兒脾常不足，而脾胃主飲食物的消化吸收，更與大便的排出息息相關(guān)。史紀(jì)教授[5]認(rèn)為小兒便秘與肺關(guān)系密切，在臨床治療中常采用“提壺揭蓋”法，應(yīng)用金銀花、連翹、梔子等以清肺熱為主治療小兒便秘；王曉鳴教授[6]認(rèn)為小兒便秘往往是以脾虛為本，而食積、津虧共為標(biāo)，因此常以枳術(shù)丸加減，主要用運(yùn)脾導(dǎo)滯法治療小兒便秘，佐以消食、滋陰；陳華教授[7]以補(bǔ)虛潤(rùn)腸為基本治法，認(rèn)為本虛腸燥是小兒便秘的基本病機(jī)，因而常予火麻仁、郁李仁、瓜蔞子、萊菔子以潤(rùn)腸滑腸，玄參養(yǎng)陰生津；原曉風(fēng)教授[8]認(rèn)為小兒便秘的發(fā)生中食積內(nèi)熱是根本原因，選用清熱導(dǎo)滯湯加減以消食導(dǎo)滯，清胃泄熱；袁斌教授[9]認(rèn)為小兒便秘主要原因?yàn)槠⑻撌н\(yùn)，并且與肺經(jīng)熱盛、腎陰虧虛相關(guān)，治療上以健脾助運(yùn)為主，輔以清熱潤(rùn)燥；劉小渭教授[10]認(rèn)為患兒便秘時(shí)無(wú)論是便秘實(shí)證實(shí)邪阻滯又或者虛證大腸傳導(dǎo)無(wú)力都應(yīng)該重視調(diào)暢氣機(jī)，因此常用桔梗、升麻配苦杏仁或枳殼調(diào)節(jié)肺氣宣降，以檳榔、佛手、萊菔子等調(diào)理中焦氣機(jī)。導(dǎo)師劉芳教授從事兒科臨床工作20余年，在治療小兒便秘方面有獨(dú)到見解且療效顯著，老師認(rèn)為小兒便秘久不愈且常反復(fù)的原因主要在于濕熱之邪：小兒脾常不足，而脾主運(yùn)化水濕水谷，因此脾虛常導(dǎo)致水濕不運(yùn)、水谷不化積于脾胃，脾的喜燥惡濕特性使得脾的運(yùn)化功能進(jìn)一步減弱，而食積化熱又會(huì)灼耗津液，加重患兒便秘情況，使其更難治愈；濕邪與積熱互結(jié)后形成了濕熱之邪，其積于下焦則使大便溏粘，排出不暢，又阻滯中焦氣機(jī)，影響胃腸功能，使患兒便秘頑固難去，因此劉芳老師在以健脾潤(rùn)腸的方法治療小兒便秘的同時(shí)，更重視清除患兒體內(nèi)的濕熱。

2 小兒便秘治療及用藥

劉芳老師在治療小兒便秘使常采用清濕熱，通腸腑，并以先攻后補(bǔ)、攻補(bǔ)兼施的分階段治療方案，先清后補(bǔ)，以短時(shí)間解決患兒大便不通的問題，盡快緩解患兒的最大痛苦，再行后續(xù)滋陰補(bǔ)虛治療，以達(dá)到根治患兒便秘的效果。該治療方案常以枳實(shí)導(dǎo)滯湯為底方，加白術(shù)、茯苓、澤瀉等增加其清熱利濕之效以進(jìn)行第一階段治療；在患兒大便已通后，再用前方加減配以生地、麥冬、玄參等加其生津潤(rùn)燥之效，補(bǔ)其便秘日久所傷之陰津，此為第二階段的治療。枳實(shí)導(dǎo)滯湯由枳實(shí)、大黃、山楂、檳榔、厚樸、黃連、神曲、連翹、紫草、木通、甘草組成，方中小承氣湯與黃連、檳榔為共為君藥，導(dǎo)滯通便，清利濕熱；山楂、神曲消食和中，連翹宣肺以通達(dá)腸腑、紫草清熱涼血、木通清利下焦?jié)駸?，三焦并治，共為臣藥；佐以甘草調(diào)和諸藥。老師又常配黃芩、白術(shù)燥濕健脾，茯苓健脾利水，澤瀉、砂仁、厚樸等增強(qiáng)祛濕之效；患兒中食積較重者用炒麥芽、雞內(nèi)金等健脾消積；積熱較多者以生地、梔子、蘆根等清熱瀉火；兼氣滯而導(dǎo)致腹脹排便不利者用厚樸、檳榔、陳皮以理氣消積；便干成球或口干者加麥冬、玄參，葛根、天花粉等用以養(yǎng)陰清熱生津；排便無(wú)力或平素出汗嚴(yán)重者加山藥、黨參、黃芪等以補(bǔ)氣固表；便秘較久者為求盡快通便會(huì)配以火麻仁、苦杏仁等以潤(rùn)腸通便。在生活方面囑家長(zhǎng)注意患兒飲食調(diào)護(hù)，多飲水，飲食中增加蔬菜水果所占比例，注意青菜不要攪碎成餡；訓(xùn)練患兒定時(shí)排便，養(yǎng)成其有規(guī)律的排便習(xí)慣。

小兒便秘病機(jī)復(fù)雜，常出現(xiàn)多證兼雜情況，因此在用藥時(shí)為求根治更應(yīng)該詳細(xì)了解患兒的各方面癥狀，患兒較小表述困難時(shí)則對(duì)家長(zhǎng)聞?dòng)崙?yīng)更加仔細(xì)，需要醫(yī)生與家長(zhǎng)雙方的共同努力。

3 臨床醫(yī)案舉例

患兒，女，2 歲，2021 年3 月17 日初診。主訴：便秘20 天?，F(xiàn)病史：患兒近20 天間隔1 到2 天排便1次，便質(zhì)先干成球，后面粘滯且成條，無(wú)口臭，食欲佳，眠可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白略厚。初診：便秘（乳食積滯證）。方藥：焦三仙6g，炒枳實(shí)3g，厚樸1.5g，梔子3g，黃連1g，黃芩3g，茯苓6g，澤瀉3g，生白術(shù)5g，炒檳榔3g，高濃槐6g，火麻仁5g，6 劑膏方，日1劑，早晚分服。囑家長(zhǎng)一周后復(fù)診。2021年3月23 日二診：患兒現(xiàn)大便日1 次，偶隔日一次，成條，手心熱，汗多，無(wú)口臭，納可，眠可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔少。方藥：前方去檳榔，高濃槐，加炒杏仁5g，麥冬5g，白芍5g，冰糖8g，6劑膏方，日1劑，早晚分服。

按語(yǔ)：本案患兒便秘20 余天，大便先干后粘，舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，屬便秘（乳食積滯證），患兒因飲食不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)有積熱，又因?yàn)樾浩⒊２蛔?，運(yùn)化不利，濕熱由此積于臟腑，導(dǎo)致患兒體內(nèi)食積與濕熱并見。老師采用以健脾消積，潤(rùn)腸通便為主，兼以清熱除濕的治療方法，以枳實(shí)導(dǎo)滯湯為底方，加炒麥芽、檳榔、增其消食導(dǎo)滯之功，加梔子、黃芩、澤瀉增其清熱利濕之效，加茯苓、白術(shù)以健脾利水，又因患兒2歲，年齡較小，防傷脾胃而去方中大黃、連翹、紫草，加用火麻仁以潤(rùn)燥滑腸通便。方中焦三仙健脾消食，調(diào)理脾胃；枳實(shí)、白術(shù)共用則攻補(bǔ)兼施，使其補(bǔ)而不滯，消不傷正，并加檳榔以增枳實(shí)的消積導(dǎo)滯之功；梔子、黃芩、黃連共用以清泄臟腑積熱；茯苓與澤瀉清熱利濕健脾；又以厚樸配檳榔以降逆理氣；又因患兒家長(zhǎng)說明患兒服藥困難，因而加蜂蜜做成膏方與患兒服用，同時(shí)也取蜂蜜潤(rùn)燥通便之功，并囑家長(zhǎng)注意患兒飲食，減少奶制品攝入，多飲水，輔食以粗纖維蔬菜為主。7日后患兒復(fù)診，大便日一次或隔日一次，成條，手心熱，汗多，舌質(zhì)淡，苔少。此時(shí)患兒大便已通，但因便秘日久傷津耗氣，呈陰虛內(nèi)熱體征，為鞏固療效并滋陰清熱，以前方加減，去檳榔、蜂蜜加麥冬、白芍增養(yǎng)陰清熱之功，又加杏仁以降氣潤(rùn)腸，以冰糖換蜂蜜調(diào)和成膏方，再服一周治其虛癥，其余治療同前。

3 小結(jié)

小兒便秘為長(zhǎng)期慢性病，容易復(fù)發(fā)，難以根治，并且臨床常多證兼雜，導(dǎo)致治療時(shí)用藥復(fù)雜，而患兒年齡較小，藥物用量不宜過大，使療程漫長(zhǎng)，且良藥苦口，導(dǎo)致多數(shù)兒童服藥困難，更加大了治療難度，因此劉芳老師為減少患兒服藥時(shí)間，盡快消除患兒生理與心理上的痛苦，常以健脾消積、清熱除濕為治療原則，濕熱盡除，則使脾胃納運(yùn)功能恢復(fù)正常，因此常常能達(dá)到很好的治療效果。