黃超穎，孫偉芬

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院，福建泉州 362000）

原發(fā)性肝癌簡稱肝癌，是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年全球肝癌新發(fā)患者有905677 例，死亡患者達(dá)到了830180 例[1]。中國肝癌患者人數(shù)占全球肝癌患者數(shù)量的一半以上，是肝癌負(fù)擔(dān)最重的國家之一[2]。由于肝癌早期起病隱匿，被發(fā)現(xiàn)時(shí)病情已發(fā)展至中晚期。西醫(yī)的手術(shù)、介入治療、藥物等治療已取得極大，但治療方法單一，且這些治療手段在控制腫瘤的同時(shí)大多會對機(jī)體正常組織造成破壞。研究顯示中醫(yī)藥治療本病可緩解疼痛、延長生存周期、提高生活質(zhì)量，其治療肝癌的優(yōu)勢日益凸顯[3]。

孫偉芬教授認(rèn)為正虛與邪實(shí)貫穿中晚期原發(fā)性肝癌始終，早期以氣滯、濕熱、血瘀等邪實(shí)為主，日久則氣血虛衰，肝腎陰虛，終致陰陽兩虛。正虛是中晚期原發(fā)性肝癌的基礎(chǔ)，主責(zé)之于肝脾腎三臟，正虛與邪實(shí)共同作用，發(fā)為本病。故治療上從扶正抗癌、攻補(bǔ)兼施，五臟并治、滋養(yǎng)肝腎，疏肝理氣、調(diào)養(yǎng)脾胃等方面著手，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將孫師治療中晚期原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 原發(fā)性肝癌病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)雖無原發(fā)性肝癌這一明確病名，但根據(jù)臨床癥狀可將其劃分為“肥氣”“肝積”“積聚”等范疇。關(guān)于該病的病因病機(jī)在中醫(yī)古籍中有著許多論述，如《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛”；《圣濟(jì)總錄》“積氣在腹中……牢固推之不移者……其狀如杯盤牢結(jié)……令人身瘦而腹大，至死不消”。這些醫(yī)學(xué)古籍描述了發(fā)于脅下的積塊具有按之則痛、推之不移的特點(diǎn)，多伴有腹脹、消瘦、呃逆、食欲減退等臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝癌相似，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尚未有本病病因病機(jī)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

孫師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝癌是由于機(jī)體正氣先衰，臟腑功能失職，復(fù)加外邪侵襲、酒食勞倦、情志失調(diào)等導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀相互交結(jié)而形成的。病位主要在肝，但與脾胃腎等臟密切相關(guān)，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候。肝癌到了中晚期常會引起肝陰虧損，肝腎同源，子病及母，最終導(dǎo)致肝腎陰虛。

2 孫師治療原發(fā)性肝癌特點(diǎn)

孫師師從福建名老中醫(yī)張志豪，秉承“五臟一體、形神一體”的整體觀念，認(rèn)為肝癌晚期，癌毒稽留，正虛邪戀，脾氣敗壞，肝脾腎皆虛，治療上強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，以扶正祛邪、疏肝理氣、調(diào)養(yǎng)脾胃、滋腎養(yǎng)肝陰等法治療，維護(hù)人體臟腑陰陽平衡，達(dá)到以平為期。

2.1 扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施《醫(yī)宗必讀·積聚篇》提到：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。腫瘤的發(fā)生發(fā)展多以“正虛”為本，“癌毒”為標(biāo)，歸根結(jié)底就是人體正氣不足不能衛(wèi)外，導(dǎo)致邪氣趁虛而入，在多因素的共同作用下形成了腫瘤。孫師認(rèn)為，邪正雙方“互相斗爭”貫穿于腫瘤疾病的始末，在治療上應(yīng)辯證地結(jié)合祛邪與扶正，將扶正祛邪作為為治療大綱。疾病早期，以祛邪抗癌為主，兼以益氣扶正，重在祛邪，以宣通經(jīng)脈，消散癌腫，避免瘤體進(jìn)一步生長。中期邪毒亢盛，正氣虧耗，臟腑失調(diào)，氣血失和，痰瘀毒互結(jié)，治療則宜攻補(bǔ)兼施，祛邪與扶正并重，以減少傳變。晚期癌腫累及多臟，氣血大傷，甚則損及真元，治療則宜先益氣扶正，待機(jī)體正氣稍復(fù)，乃可輔以祛邪抗癌。所以在疾病不同階段，孫師以扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施為治療大綱，選方用藥酌情調(diào)整祛邪和扶正藥物的用藥比例，常加用半枝蓮、白花蛇舌草等抗癌攻邪之藥[4-5]，使“癌毒”得以及時(shí)祛除，氣血得以沖和，邪去正安。

2.2 疏肝理氣，調(diào)養(yǎng)脾胃 肝為剛臟，主疏泄，具有疏通條達(dá)人體氣機(jī)的作用，若肝失疏泄，則易見肝氣郁結(jié)，氣郁容易生痰生瘀，久而痰凝血結(jié)而致積聚。肝藏血，體陰而用陽，肝氣與肝陰相互聯(lián)系，相互影響。若肝失條達(dá)，疏泄失職，氣機(jī)不暢，血運(yùn)失常，則會導(dǎo)致肝體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肝陰不足的表現(xiàn)。若肝臟陰液不足，肝失柔潤，木失條達(dá)，則易肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)氣滯血瘀的情況。所以，孫師指出，肝臟疏泄失常，氣滯痰凝血結(jié)是肝癌發(fā)生的重要因素之一，故肝癌的治療應(yīng)立足于肝臟的生理功能和自身的特性，將疏肝理氣貫穿始終，同時(shí)注重養(yǎng)肝疏肝。對于中晚期原發(fā)性肝癌的患者，在臨床實(shí)踐中，孫師常以一貫煎、六味地黃丸腎等滋養(yǎng)肝腎的經(jīng)方為選方用藥的基礎(chǔ)。有研究表明[6-7]：一貫煎能養(yǎng)肝滋腎，舒肝暢氣；能抑制腫瘤血管生成因子的活性，阻斷血管生成，對抑制腫瘤生長有著較好的效果；能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體抵抗力。該方中的川楝子也能起到抗腫瘤作用[8]?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。脾胃作為后天之本、氣血生化之源，且脾主運(yùn)化，人體有充足的“營養(yǎng)”化生精、氣血、津液皆依賴于脾胃運(yùn)化的功能能夠正常“工作”。因此，孫師強(qiáng)調(diào)，肝癌中晚期患者久病體虛，正氣虛衰，脾胃功能低下，無土以養(yǎng)木，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消瘦、食欲減退、惡心嘔吐、呃逆等癥狀，然而這些癥狀都屬于中醫(yī)“脾胃病”的范疇，說明脾胃與肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，治宜以“調(diào)養(yǎng)脾胃”為主，臨床選方用藥時(shí)常加入一些健脾理氣中藥，不僅能有效減輕各類抗腫瘤治療的副作用，緩解胃腸道不適等癥狀，亦能延緩肝癌的體積增長，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[9]。

2.3 五臟并治，滋養(yǎng)肝腎 在治療肝癌時(shí)，孫偉芬教授立足于中醫(yī)學(xué)五臟一體觀，認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，構(gòu)成人體的五臟六腑相互聯(lián)系、相互影響，辨病時(shí)應(yīng)兼顧五臟，從而達(dá)到“五臟并治”。然腎為先天之本，是生命力活動的原動力，與五臟相互聯(lián)系，具有推動和滋養(yǎng)各臟腑的功能。腎屬水，肝屬木，在五行理論中，兩者為母子相生關(guān)系，故肝腎精血同源，陰陽互滋，生理上互相榮養(yǎng)，病理方面亦相互影響。中晚期腫瘤患者病情重且病程長，癌毒侵襲臟腑日久易使各臟出現(xiàn)陰虛或陽虛。當(dāng)肝癌患者到了中晚期，子病及母，病常傳至腎臟，進(jìn)而出現(xiàn)肝腎虧損的情況。肝屬陰臟，體陰而用陽，非柔潤不和，肝病的治療宜柔不宜剛，宜和不宜伐，故孫師認(rèn)為治療肝癌應(yīng)以滋養(yǎng)陰血為重。肝癌患者病程行至中晚期，往往肝陰不足，久而損及腎陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，故而治療上可采取滋水涵木的方法，以滋腎陰而養(yǎng)肝陰。

2.4 和調(diào)陰陽，以平為期《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！薄夺t(yī)經(jīng)溯洄集》講到：“陰陽之在人，均則寧，偏則病…盛則過矣，虛則不足矣?！闭f明了人體的根本在于陰陽，當(dāng)機(jī)體陰陽處于平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)時(shí)，正氣方能充盈，衛(wèi)外固內(nèi)，人體才能維持有序和穩(wěn)定的生命活動?！端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸盁o問其病，以平為期”；《素問·平人氣象論》曰：“平人者，不病也”。表明了中醫(yī)治病的最高境界在于使患者成為健康、平衡之人，沒有太過和不及。因此，孫師認(rèn)為，治病必求于本，肝癌發(fā)病的“本”在于臟腑陰陽失衡，應(yīng)以和調(diào)陰陽為治療宗旨，從整體出發(fā)，通過四診合參來判斷機(jī)體陰陽盛衰的情況，來調(diào)補(bǔ)各臟腑的氣血陰陽。中晚期肝癌患者常出現(xiàn)肝陰虧虛的現(xiàn)象，應(yīng)滋養(yǎng)陰液以糾正肝陰偏衰的狀況，最終恢復(fù)機(jī)體臟腑氣血陰陽的相對平衡，達(dá)到以平為期的效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者陳某，男，64 歲，2021 年3 月21 日初診。病史：2021 年3 月29 日因“右上腹脹悶疼痛不適”就診我院（福建省泉州市中醫(yī)院），查上腹部CT 平掃+增強(qiáng)示：“肝內(nèi)大量占位性病變，考慮原發(fā)性Ca（多結(jié)節(jié)型）可能性大”。腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白（AFP）：140.24 ng/mL，糖基抗原199（CA199）：43.6U/mL，肝功能：大致正常。遂于2021年4月6日行肝穿刺活檢術(shù)，病理回報(bào)示：“肝占位腫物穿刺標(biāo)本”：結(jié)合組織形態(tài)及免疫組化結(jié)果符合肝細(xì)胞癌。明確診斷為“原發(fā)性肝癌IIb 期”。自發(fā)病以來，未行系統(tǒng)抗腫瘤治療，右上腹脹悶疼痛無緩解。目前癥見：形體消瘦，右上腹脹痛，腰膝酸軟，口干咽燥，盜汗，五心煩熱，納少夜寐差，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：積聚（肝腎陰虛證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌IIb 期。方選一貫煎加減。處方：生地黃10g，北沙參30g，麥冬30g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，炒川楝子10g，郁金10g，茵陳30g，金錢草10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，炒白術(shù)10g，黃芪20g，甘草片3g。7 劑，水煎服，日1劑，分為早晚飯后40min溫服。

2021 年4 月28 日二診：服藥后上腹部疼痛減輕，精神狀態(tài)尚可，腰膝酸軟、口干、煩熱盜汗等癥有所改善，食欲仍不振，寐欠安。復(fù)查腫瘤標(biāo)記物：AFP：100.48 ng/mL，CA199：33.9U/mL，肝功能：大致正常。故效不更方，囑患者再進(jìn)7 劑，煎法同前，安心治療。此后根據(jù)患者具體情況，辨證加減用藥，患者自覺良好，定期復(fù)查，病情控制比較理想。

按語：本案患者有長期飲酒史，損傷肝臟，致肝病日久，正氣虧虛，肝臟癌毒乘虛內(nèi)生而成肝積。肝病久羈，灼傷陰津，致肝陰虧虛，久而傷及腎陰，肝腎陰虛，臟腑失和，故形體消瘦、右上腹脹痛；肝腎陰虛致筋骨失于濡養(yǎng)，故見腰膝酸軟；肝病失于調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾胃虛弱則納少，陰虛內(nèi)熱則五心煩熱，內(nèi)迫營陰則盜汗，津液受損則口干咽燥；舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)為陰虛征象。本例患者證屬肝腎陰虛，治療上當(dāng)以滋養(yǎng)陰液為主，使肝陰足而能化剛燥為柔潤，方以一貫煎加減?！耙回灱濉背鲎郧宕t(yī)魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》，是滋水涵木，疏土養(yǎng)金的良方。本例患者治以一貫煎加減，方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)益肝腎為君，北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子配合君藥滋陰養(yǎng)血生津以柔肝為臣；并佐少量川楝子、郁金以疏泄肝氣；茵陳、金錢草健脾利濕退黃；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒抗癌；加黃芪、白術(shù)以調(diào)養(yǎng)脾胃，甘草調(diào)合諸藥。諸藥合用，扶正不留邪，祛邪不傷正，共奏滋腎養(yǎng)肝、疏肝理氣、健脾和胃、軟堅(jiān)散結(jié)消腫之功。

4 小結(jié)

肝癌起病隱匿，大多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期肝癌，預(yù)后極差，對人類的生命健康具有嚴(yán)重的威脅。孫師在臨床應(yīng)用中，準(zhǔn)確辨證，強(qiáng)調(diào)治療需扶正與祛邪并行，攻補(bǔ)兼施，對于中晚期的肝癌患者，還應(yīng)注重滋養(yǎng)肝腎、疏肝理氣、調(diào)養(yǎng)脾胃、五臟并治，同時(shí)要調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡，達(dá)到以平為期。