胡嘉元 邱瑞瑾 趙晨

摘要 病機(jī)是中醫(yī)理論的核心概念之一，辨識(shí)病機(jī)在中醫(yī)臨床診療中至關(guān)重要。通過梳理古今醫(yī)家對(duì)病機(jī)理論的論述和發(fā)揮，總結(jié)了中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵要素：病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素和病勢。提出以病機(jī)為主導(dǎo)集成中醫(yī)臨床個(gè)體化信息、探索建立中醫(yī)臨床個(gè)體化評(píng)價(jià)方法的思路。

關(guān)鍵詞 病機(jī);中醫(yī);臨床研究;個(gè)體化診療;個(gè)體化評(píng)價(jià);知識(shí)構(gòu)架;方法學(xué);臨床實(shí)踐

Abstract Pathogenesis is one of the core concepts of traditional Chinese medicine（TCM）theory，and it is significant to identify the pathogenesis in TCM clinical diagnosis and treatment.Through summarizing the discourse and development about pathogenesis proposed by ancient and modern doctors，connotative elements of TCM pathogenesis，including etiology，nature of disease，location of disease，symptoms of disease，conditions of disease，pathological factors and trend of disease are summarized.The idea of integrating clinical individualized information in TCM based on pathogenesis，and exploring to establish an evaluation method for TCM clinical individualization is put forward.

Key Words Pathogenesis ; Traditional Chinese medicine; Clinical study; Individualized diagnosis and treatment; Individualized evaluation; Knowledge framework; Methodology; Clinical practice

中圖分類號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.005

病機(jī)，是中醫(yī)學(xué)最樸素的理論之一，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病并形成治則治法的原創(chuàng)思維，不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“發(fā)病機(jī)制”的概念，病機(jī)是中醫(yī)對(duì)疾病全面、整體的把握，對(duì)從接診患者到給出成熟治療方案思辨過程的高度概括，它涵蓋了病因、病位、證候、臟腑氣血及虛實(shí)變化等綜合的中醫(yī)元素[1]，被認(rèn)為是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的樞機(jī)[2]。

隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”“個(gè)體化醫(yī)療”等醫(yī)學(xué)理念的興起，中醫(yī)臨床個(gè)體化診療與評(píng)價(jià)越來越受到學(xué)界的重視，許多學(xué)者從理論創(chuàng)新、新方法引入等不同層面探索中醫(yī)個(gè)體化診療[3]，但目前仍缺乏相對(duì)成熟的中醫(yī)個(gè)體化診療評(píng)價(jià)體系，亦未能確定規(guī)范而全面的中醫(yī)臨床個(gè)體化信息采集形式。

本文梳理了古今醫(yī)家對(duì)中醫(yī)病機(jī)理論的論述和探討，總結(jié)了闡明中醫(yī)病機(jī)所應(yīng)涵蓋的內(nèi)涵要素，并提出以中醫(yī)病機(jī)概括和反映臨床患者的個(gè)體化信息，思考建立以病機(jī)為主導(dǎo)的中醫(yī)臨床個(gè)體化評(píng)價(jià)方法。

1 古今醫(yī)家對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)和論述

1.1 古代醫(yī)著有關(guān)中醫(yī)病機(jī)的論述 “病機(jī)”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之前的古籍中即有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》則奠定了病機(jī)辨治理論的基礎(chǔ)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸皩彶觳C(jī)，無失氣宜”“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”，強(qiáng)調(diào)了病機(jī)在辨治疾病中的主導(dǎo)地位。“病機(jī)十九條”對(duì)不同的中醫(yī)癥狀以病機(jī)進(jìn)行了概括，“諸脹腹大，皆屬于熱”……“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，癥狀、病變臟腑各異，但均以“熱”的病機(jī)闡釋。近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)病機(jī)十九條中的“火、濕、熱、風(fēng)、寒”有病因、病性、病理因素等認(rèn)識(shí)[4]，概括而論，“病機(jī)十九條”將癥狀與病位、臟腑、病因、病性及病理因素相結(jié)合，建立了以病機(jī)為主導(dǎo)的疾病辨治體系的基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》其他各篇，雖未直接道出“病機(jī)”，但從病機(jī)理論出發(fā)對(duì)熱病、咳、喘、痹等病證作了詳盡的闡述[5]。通過辨識(shí)病機(jī)，系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，進(jìn)而清楚地掌握治則治法，是為“得其機(jī)要，則動(dòng)小而功大，用淺而功深也”。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“凡欲治病，先察其源，候其病機(jī)，五臟未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散，服藥必活;若病已成，可得半愈;病勢已過，命將難全”[6]。明確了病源、臟腑虛實(shí)、氣血、精神狀態(tài)是病機(jī)辨識(shí)的重要內(nèi)容，而對(duì)“病勢”的論述等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“預(yù)后”的概念，是對(duì)病機(jī)辨識(shí)體系的重要補(bǔ)充。

《傷寒論》與《金匱要略》創(chuàng)立了理、法、方、藥兼?zhèn)涞谋嬷误w系，描述了疾病發(fā)病、傳變、順逆的病機(jī)變化。“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”，涵蓋了病因、病位、病理因素、病癥、病勢諸多病機(jī)信息?！瓣栁㈥幭?，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，側(cè)重對(duì)臟腑內(nèi)在病機(jī)標(biāo)本虛實(shí)的挖掘，提出“上工治未病……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的“未病先防”診療思路，需建立在準(zhǔn)確辨識(shí)病機(jī)，把握病勢規(guī)律的基礎(chǔ)上，疾病如何傳變，“深入病機(jī)，而天下無難治之癥矣”[7]。

《諸病源候論》是中醫(yī)病機(jī)辨識(shí)理論的集大成之作，論述了風(fēng)病、脾胃病、小兒雜病等各科疾病的病因和病機(jī)。“夫吐血者，皆由大虛損及飲酒、勞損所致也……上焦有邪，則傷諸臟。臟傷血下入于胃，胃得血?jiǎng)t悶滿氣逆，氣逆故吐血也”，是對(duì)吐血的病因、發(fā)病、病位及相關(guān)臟腑的詳細(xì)解析;“脈細(xì)沉者生，咳喘上氣，脈數(shù)浮大者死。久不瘥，面色黃黑，無復(fù)血?dú)?，時(shí)寒時(shí)熱，難治也”，結(jié)合脈、癥論述了病之輕重緩急、病勢及轉(zhuǎn)歸?！吨T病源候論》對(duì)病機(jī)的詳盡剖析涵蓋了疾病縱、橫的全面信息，豐富了病機(jī)辨識(shí)的層析，有益于病機(jī)辨識(shí)在中醫(yī)臨床實(shí)踐的系統(tǒng)應(yīng)用。

后世醫(yī)家對(duì)病機(jī)理論有不同側(cè)面的發(fā)揮?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》：“察病機(jī)之要理，施品味之性用，然后明病之本焉，故治病不求其本，無以去深藏之大患”[8];《丹溪心法》：“此求其病機(jī)之說，與夫求于本其理一也”[9]，強(qiáng)調(diào)病機(jī)反映“病本”，審查病機(jī)方能明病之本源，辨識(shí)病機(jī)方能準(zhǔn)確論治。《醫(yī)經(jīng)余論》：“醫(yī)者精于四診，審查病機(jī)，毫無遺誤，于是立治以用藥”[10]。《類經(jīng)》：“此篇前言寒熱者，言病機(jī)也;后言五味者，言藥餌也。藥餌病機(jī)必審其真”[11];《內(nèi)經(jīng)評(píng)文靈樞》：“病機(jī)者，病源與病舍、病證之交際也，前敘病源是敘其所由生，下敘病機(jī)是敘其所由成”[12];《傷寒附翼》：“病機(jī)在肝胃兩部矣”[13];《脈簡補(bǔ)義》：“浮者，病機(jī)外出也。今日脈浮，而來勢衰去勢盛，即知其明日必變沉也。沉者，病機(jī)內(nèi)向也”[14]。不同醫(yī)家分別論述了四診、病性、發(fā)病過程、病位和病勢，明確疾病現(xiàn)階段的狀態(tài)以立方遣藥，判析疾病的發(fā)展勢態(tài)以“未病先防”。

“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也”[11]，古代醫(yī)家的論著已經(jīng)建立了完善的病機(jī)辨識(shí)體系，值得深度挖掘和悉心領(lǐng)會(huì)。

1.2 現(xiàn)代病機(jī)理論發(fā)揮及醫(yī)家認(rèn)識(shí) 國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為病機(jī)理論是中醫(yī)理論的核心，概括了中醫(yī)對(duì)機(jī)體的生命狀態(tài)、健康和疾病變化規(guī)律的認(rèn)知，病機(jī)辨識(shí)是艱澀的中醫(yī)理論與多變的臨床實(shí)踐間的紐帶，審察病機(jī)、謹(jǐn)守病機(jī)是“論治”須遵守的原則[15]。通過四診綜合了臨床信息，在審察病機(jī)的思辨中厘清病變的本質(zhì)以明確治則、治法。在剖析“病機(jī)十九條”的基礎(chǔ)上提出了傳承與創(chuàng)新的“病機(jī)十三條”，強(qiáng)調(diào)病理因素在疾病發(fā)展中的重要性，把握邪正虛實(shí)的核心，以實(shí)現(xiàn)圓機(jī)活法、治病求本[4，16]。

具體以腦出血急性期的中醫(yī)病機(jī)辨析為例，理解“病機(jī)十三條”的理論和臨床應(yīng)用。周老于臨床實(shí)踐中總結(jié)年高體弱、內(nèi)傷積損而致腎虛肝旺、絡(luò)熱血溢是腦出血急性期的病機(jī)基礎(chǔ);病位在腦，與心、肝、腎、腸腑等密切相關(guān);病理因素以瘀熱為核心，血分瘀熱、搏結(jié)不解，則致化火、生風(fēng)、成痰;“瘀熱阻竅”是腦出血急性期的核心病機(jī);風(fēng)火相煽、痰瘀閉阻加重了瘀熱阻竅的病勢，且瘀熱熾盛、耗損氣陰，易致肝腎暗傷、厥脫之變;病情急重，具有演變迅速的特點(diǎn)。瘀熱阻竅為腦出血急性期的關(guān)鍵病機(jī)，“瘀熱”是周老所側(cè)重分析的病理因素，瘀血作為病理因素，又是導(dǎo)致繼續(xù)出血的病因，治當(dāng)急挫病勢，予涼血通瘀法[17]。

中國中醫(yī)科學(xué)院胡鏡清教授團(tuán)隊(duì)一直致力于中醫(yī)病因病機(jī)的理論研究，對(duì)病機(jī)理論有獨(dú)特認(rèn)識(shí)。以兵法之“戰(zhàn)機(jī)”類比中醫(yī)之“病機(jī)”，兵家百戰(zhàn)不殆的關(guān)鍵在于審度“戰(zhàn)機(jī)”，中醫(yī)診治疾病重在審察“病機(jī)”。辨識(shí)病機(jī)需透過臨床表象探尋疾病本質(zhì)，以《孫子兵法》“道、天、地、法、將”作為審察病機(jī)的五要素，分別意指在審察病機(jī)中認(rèn)識(shí)自然規(guī)律與機(jī)體的關(guān)系、關(guān)注“五運(yùn)六氣”、區(qū)分患病地域的差異性、靈活掌握識(shí)機(jī)方法和明辨正邪虛實(shí)[18]。

重視對(duì)中醫(yī)病機(jī)時(shí)空屬性的分析，病機(jī)的框架是由疾病發(fā)展階段和病位這2個(gè)時(shí)間和空間概念所搭建的，病機(jī)不是一成不變的，是具有時(shí)空屬性的動(dòng)態(tài)變化過程，這樣的屬性更有助于反映疾病的本質(zhì)、把握全局[19]。以冠心病為例，痰瘀互結(jié)貫穿于疾病的始終，但痰瘀存在“兼化”之變，早期“濕化”、活動(dòng)期“熱化”、后期“虛化”，基本病機(jī)應(yīng)為“痰瘀兼化”，臨證需判斷“兼化”程度，隨“機(jī)”施治。

綜上所述，病機(jī)是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展全貌的解析，它的基本特征是“潛藏于內(nèi)，變動(dòng)不居”[2]，深刻發(fā)掘病機(jī)的內(nèi)涵拓寬和加深了中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)知和診療思維，是提高中醫(yī)臨床能力的必經(jīng)之路，是為“于癥中審病機(jī)察病情者，良工也”[20]。

2 中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵要素

通過梳理古今醫(yī)家對(duì)病機(jī)理論的論述和發(fā)揮，歸納辨識(shí)病機(jī)所應(yīng)掌握的信息和完整描述病機(jī)所需闡明的關(guān)鍵點(diǎn)，總結(jié)為中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵要素：病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素和病勢。

2.1 病因 “必伏其所主，而先其所因”，明確病因是了解疾病發(fā)生、發(fā)展的前提，可分為直接病因、誘因、伏因3類。“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火”，六淫病因是導(dǎo)致外感疾病的直接病因，以《傷寒論》所述傷寒、中風(fēng)為典型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)導(dǎo)致感染性疾病的病原微生物亦屬此類;內(nèi)傷七情、飲食勞倦等因素通常難以直接致病，而是在一定病機(jī)基礎(chǔ)上誘發(fā)或加重病情，是為誘因;“胸隔痰飲多，嗽則易氣動(dòng)于痰，上搏喉咽之間……謂之呷嗽”，痰飲是機(jī)體水液代謝不暢之產(chǎn)物，是哮病的伏因，氣血津液之變均可成為不同疾病的伏因，年老久病所致臟腑虛衰亦屬伏因。

直接病因、誘因、伏因基本可以概括病機(jī)中對(duì)病因的描述，但每種致病因素對(duì)不同疾病的影響不可類同，需根據(jù)臨床實(shí)際具體分析。“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹”，然風(fēng)寒濕三邪卻不能直接導(dǎo)致痹病發(fā)生，與肢體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行、臟腑盛衰關(guān)系密切;而在積滯的發(fā)病中，飲食便是其直接病因;“消渴病久損傷腎氣，腎主水，腎損傷導(dǎo)致開闔異常，即水腫”，久病虛損作為伏因又可誘發(fā)機(jī)體、臟腑再生他變。

病因是在論述病機(jī)時(shí)首先需明晰的要素，因何而起，溯源以治之。

2.2 病性 疾病的發(fā)生發(fā)展性質(zhì)各異，“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。形有盛衰……各有太過不及也”，在病機(jī)中體現(xiàn)病性，需辨析陰陽、寒熱、虛實(shí)這三對(duì)矛盾的相互變換，國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為出血性中風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)是臟腑虛衰，氣陰不足，肝腎陰虛則陽亢化火，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱[21]，是對(duì)病性的概括。需要注意病性隨病情轉(zhuǎn)歸的更迭，“壯火之氣衰，少火之氣壯”“重寒則熱”“重陰必陽”，既是矛盾亦互依互根，臨床上需靈活地分析病性，發(fā)展地認(rèn)識(shí)病機(jī)。且“五臟之性肝為暴”[22]，臟腑自身的陰陽寒熱屬性已有本質(zhì)上的不同，需側(cè)重剖析，勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之謬。

2.3 病位 病位，顧名思義是指病變所發(fā)生的部位，“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔。心痹者……”同樣的病因作用于不同臟腑表現(xiàn)出的病癥各異。病機(jī)中描述病位包括具體的五臟六腑、經(jīng)絡(luò)腧穴、肢體關(guān)節(jié)、筋脈肌皮骨;亦有相對(duì)泛指的部位，表里、半表半里、上下、三焦、衛(wèi)氣營血分;一些特殊部位，膻中、兩脅、腹等區(qū)域，可能會(huì)涵蓋不同臟腑的病變，需綜合辨析。且概念如表里、衛(wèi)氣營血，不單是病位的區(qū)分，同時(shí)意指了疾病由淺入深、由輕而重的傳變過程，掌握其規(guī)律有助于動(dòng)態(tài)地辨識(shí)病機(jī)。

“有胃不和臥不安者……有心血空虛臥不安者……”，雖癥狀相同、針對(duì)不同病位的治療相差甚遠(yuǎn)，明確病位是病機(jī)辨識(shí)的重要環(huán)節(jié)，決定了具有病位特異性的治則，且有助于引經(jīng)藥的應(yīng)用，直達(dá)病所、事半功倍。

2.4 病癥 病癥一詞在中醫(yī)理論中并無明確概念，有以“疾病”論者，有僅描述癥狀者;為便于分析病機(jī)的內(nèi)涵要素，筆者于文中統(tǒng)一將病癥定義為，患者在疾病過程中臨床癥狀與體征的總和，包含了望、聞、問、切四診的全部信息。“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”，《傷寒論》中的疾病辨治緊緊圍繞著癥狀和脈象，反映了病機(jī)的最基本信息?！罢~為心主，頦間三腎隨。有內(nèi)斯形外，觀之識(shí)病機(jī)”[23]，望診中所觀察到的舌、面相及神色等臨床表征無不體現(xiàn)著病性、病位等內(nèi)在變化，以司外而揣內(nèi)。通過問診能夠把握關(guān)鍵的臨床癥狀，并同時(shí)獲取病癥、病因、病位等信息。

2.5 病情 簡單理解，病情即疾病發(fā)生、發(fā)展的基本情況，在病機(jī)中以輕、重、緩、急來描述病情?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的經(jīng)典論斷，明辨病情之急、緩是決策治療的關(guān)鍵，例如同為泄瀉，急性暴瀉與慢性久瀉在起病、病程和臨床癥狀均有很大不同，治法亦側(cè)重清、補(bǔ)兩端;“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”，論述了病情急、緩的另一種情況，痼疾既已日久，病情多較緩，處于穩(wěn)定期，若罹患新病，病情相對(duì)較急，是以區(qū)分治療之先后和主次?！罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”形象地描述了真心痛病情之重，故急予活絡(luò)通痹之法，以防“厥脫”之變;病情重甚者，亦可以“?！薄拔Ｖ亍钡扔浭觥?/p>

需要注意的是，病情的急與重并不總是同時(shí)存在，風(fēng)寒外感起病急、癥狀明顯，但其病情通常較輕，辨明病機(jī)予疏風(fēng)解表治療一般7日可愈;關(guān)格之病，慢性病程，但其病機(jī)基礎(chǔ)為命門火衰、濕濁毒瘀俱盛[24]，病情重，治療上斷不可掉以輕心，需準(zhǔn)確辨治并長期用藥。病機(jī)辨識(shí)中對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷直接影響臨床上治法的選擇及患者的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。

2.6 病理因素 國醫(yī)大師周仲瑛十分重視病機(jī)辨識(shí)中對(duì)病理因素的分析，認(rèn)為“病機(jī)十九條”中的“風(fēng)熱火濕寒”亦屬于病理因素[4]?！爸c血相摶，則并合凝聚不得散”“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰”，氣血津液的異常均可成為疾病發(fā)生、發(fā)展的病理因素，病理因素既可作病因，亦為相應(yīng)病機(jī)基礎(chǔ)下的代謝產(chǎn)物、加重病變演化的“第二病因”[25]。概括而言，疾病發(fā)生、發(fā)展過程中機(jī)體生命物質(zhì)基礎(chǔ)的異常狀態(tài)即為病理因素，包括氣郁、瘀血、痰飲等，病理因素雖以實(shí)性居多，亦有氣虛、血熱等不同表現(xiàn)形式。在病機(jī)中描述病理因素，需將氣、血、濕等的本體，與滯、結(jié)、寒熱性等的狀態(tài)相結(jié)合，方能呈現(xiàn)病理因素的本質(zhì)特點(diǎn)，以助于對(duì)病機(jī)的完整闡釋。

2.7 病勢 病勢指的是疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的動(dòng)態(tài)趨勢，是病機(jī)時(shí)空屬性中“時(shí)”的集中體現(xiàn)?！皩W(xué)醫(yī)之初，且須識(shí)病機(jī)，知變化，論人形而處治”，之所以古今醫(yī)家皆在診療中強(qiáng)調(diào)病機(jī)辨識(shí)的一個(gè)重要原因即病機(jī)中蘊(yùn)含了疾病進(jìn)展全程的動(dòng)態(tài)信息，“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”“上工治未病，不治已病”，智慧的醫(yī)者在處方前已胸有成竹，把握疾病的動(dòng)向趨勢，是“未病先防”與指導(dǎo)每一步治則治法的關(guān)鍵。

病機(jī)中的病勢與正邪相爭、順逆、善惡的解析密不可分?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”道出了正氣虛弱為百病之由，正虛之處為容邪之所[26]的發(fā)病本源;“邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱”正邪相爭的過程即是疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在源動(dòng)力，相爭的結(jié)果決定了疾病進(jìn)一步的轉(zhuǎn)歸;“反為氣賊，奪人正氣，以從為逆，榮衛(wèi)散亂，真氣已失，邪獨(dú)內(nèi)著，絕人長命”“陰陽之道，不外順逆，順則生，逆則死也”相爭之中若邪勝正損，則病情向逆，預(yù)后不佳;反之則正勝邪退，病情向順，趨于痊愈?！短绞セ莘健分械摹拔迳破邜骸睆呐K腑、氣血的病癥特點(diǎn)提出了判斷疾病預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)后世中醫(yī)臨床、尤其是中醫(yī)外科的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，有助于辨析病勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類中的惡性腫瘤，與中醫(yī)病機(jī)中“惡”的含義存在一定差異，但其中所隱含的對(duì)疾病后續(xù)發(fā)展和預(yù)后的判斷不言而喻。

通過對(duì)病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素、病勢七大內(nèi)涵要素的詳細(xì)論述，基本概括了辨識(shí)中醫(yī)病機(jī)所需的信息和關(guān)鍵點(diǎn)。雖各個(gè)要素有其定義范圍和側(cè)重，然并不孤立，是一個(gè)有機(jī)整體，能夠相互或合并解釋與分析，如病勢中正邪相爭的關(guān)系與病性中虛實(shí)的矛盾是同時(shí)存在的，正虛邪實(shí)則病進(jìn)，病將愈則邪退正虛。綜合以上各個(gè)要素能夠?qū)膊∧壳半A段的情勢以及發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的“時(shí)空”內(nèi)涵有相對(duì)完善的二維構(gòu)圖，完整勾勒出中醫(yī)病機(jī)應(yīng)有的樣子。

3 以病機(jī)為主導(dǎo)的中醫(yī)臨床個(gè)體化評(píng)價(jià)思路

中醫(yī)學(xué)自古以來強(qiáng)調(diào)“醫(yī)之治病也，一病而治各不同”“因時(shí)、因地、因證、因人，斟酌咸宜”，古今醫(yī)家“以人為本”的臨床工作踐行著個(gè)體化醫(yī)療，數(shù)以萬計(jì)的醫(yī)案、醫(yī)話是中醫(yī)個(gè)體化醫(yī)療的最好實(shí)證。如今中醫(yī)臨床個(gè)體化研究需要進(jìn)一步的提升，建立能夠涵蓋中醫(yī)臨床個(gè)體化信息且客觀、規(guī)范的評(píng)價(jià)方法至關(guān)重要。

筆者團(tuán)隊(duì)通過對(duì)中醫(yī)病機(jī)理論的研讀、總結(jié)中醫(yī)病機(jī)的七大內(nèi)涵要素，認(rèn)為在中醫(yī)臨床個(gè)體化信息的體現(xiàn)層面，采集中醫(yī)病機(jī)能夠較全面、系統(tǒng)地反映中醫(yī)臨床中每個(gè)個(gè)體的疾病特征及診療思路的特點(diǎn);對(duì)中醫(yī)病機(jī)的完整記述能夠反映中醫(yī)從接診至給出治療方案的全部思辨過程，能夠在一定程度上補(bǔ)全患者實(shí)際情況及標(biāo)準(zhǔn)治療的“真值”與簡單的病歷記錄間空缺的關(guān)鍵信息;中醫(yī)病機(jī)既有現(xiàn)階段疾病情勢，又包含發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的時(shí)空屬性有益于動(dòng)態(tài)、時(shí)序性地對(duì)患者不同時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫、縱向分析，發(fā)現(xiàn)其不同狀態(tài)、時(shí)段的變量特征，并評(píng)價(jià)其個(gè)體化療效。

以病機(jī)集成中醫(yī)臨床個(gè)體化信息為基礎(chǔ)，提出構(gòu)建中醫(yī)臨床個(gè)體化評(píng)價(jià)方法的思路。見圖1。1）中醫(yī)病機(jī)理論的梳理與探討;系統(tǒng)檢索中醫(yī)病機(jī)文獻(xiàn)，應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法以相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和分析，統(tǒng)計(jì)以“病機(jī)”為標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)和分類的量，形成中醫(yī)病機(jī)綜合性知識(shí)體系的粗略構(gòu)架;在此架構(gòu)基礎(chǔ)上，精讀和細(xì)化中醫(yī)病機(jī)理論，整理為相對(duì)明確的病機(jī)知識(shí)單元，利用可視化技術(shù)繪制中醫(yī)病機(jī)的知識(shí)圖譜，清晰地描繪中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵層次及其相互關(guān)系。2）中醫(yī)臨床個(gè)體化病機(jī)信息的匯總與提取;系統(tǒng)檢索公開發(fā)表的中醫(yī)臨床病案和病案專著，以繪制完成的中醫(yī)病機(jī)知識(shí)圖譜為構(gòu)架，提取文獻(xiàn)中中醫(yī)病機(jī)的臨床要素，以中醫(yī)診療疾病的一般順序和規(guī)律對(duì)各個(gè)要素進(jìn)行共現(xiàn)分析，應(yīng)用能夠總結(jié)和概括可獲取信息的證據(jù)圖方法，系統(tǒng)地分析和提煉中醫(yī)臨床個(gè)體化病機(jī)信息，繪制圖表以清晰明了地呈現(xiàn)中醫(yī)臨床中所有病機(jī)信息的特征和必備條目。3）中醫(yī)臨床病機(jī)數(shù)據(jù)建模;提取和分析回顧性中醫(yī)臨床病歷，以中醫(yī)臨床病機(jī)信息證據(jù)圖為標(biāo)準(zhǔn)，以真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)和補(bǔ)充每一項(xiàng)必備條目，形成中醫(yī)臨床病機(jī)數(shù)據(jù)庫，對(duì)個(gè)體化病機(jī)信息、治法、方藥和療效特點(diǎn)等進(jìn)行數(shù)據(jù)建模分析，總結(jié)和評(píng)價(jià)以病機(jī)為主導(dǎo)的中醫(yī)藥個(gè)體化效應(yīng)特點(diǎn)，建立中醫(yī)臨床個(gè)體化病機(jī)-診療評(píng)價(jià)系統(tǒng)。4）中醫(yī)臨床個(gè)體化病機(jī)-診療評(píng)價(jià)的臨床驗(yàn)證;采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，在不干預(yù)中醫(yī)臨床醫(yī)師診療的前提下，根據(jù)中醫(yī)臨床病機(jī)信息證據(jù)圖獲取患者的各項(xiàng)臨床資料，整合為每個(gè)患者的個(gè)體化病機(jī)語句，形成一套以病機(jī)為主導(dǎo)的中醫(yī)臨床個(gè)體化信息標(biāo)準(zhǔn)示范;并應(yīng)用中醫(yī)臨床個(gè)體化病機(jī)-診療評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)相應(yīng)的語句進(jìn)行預(yù)測、分析，最后通過將系統(tǒng)與臨床醫(yī)師分別給出的診療作以比對(duì)，驗(yàn)證中醫(yī)臨床個(gè)體化病機(jī)-診療評(píng)價(jià)的臨床適用性，進(jìn)一步開展比較方法研究，完善以病機(jī)為主導(dǎo)的中醫(yī)臨床個(gè)體化評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

古今中醫(yī)臨床診療中，皆以“識(shí)機(jī)”為核心要?jiǎng)?wù)，病機(jī)理論樸素而集中的體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)診治思維。病機(jī)中所包含的病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素、病勢七大內(nèi)涵要素全面、系統(tǒng)地反映了中醫(yī)臨床個(gè)體化信息的要義。提出以病機(jī)為主導(dǎo)集成中醫(yī)臨床個(gè)體化信息，思考建立中醫(yī)個(gè)體化診療評(píng)價(jià)的方法。研究實(shí)施還需對(duì)文獻(xiàn)調(diào)查、方法建立和統(tǒng)計(jì)模型更加細(xì)化，完善理論和實(shí)踐的銜接。

參考文獻(xiàn)

[1]李經(jīng)緯，余瀛鰲，歐永欣，等.中醫(yī)大辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：931.

[2]胡鏡清，江麗杰.從病機(jī)原義解析辨證識(shí)機(jī)論治[J].中醫(yī)雜志，2015，56（24）：2098-2100.

[3]王俊文，趙英凱，王琦，等.中醫(yī)個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀、方法與思路[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2016，18（1）：7-10.

[4]馮哲，葉放，周學(xué)平，等.病機(jī)十九條以病理因素為主導(dǎo)的病機(jī)架構(gòu)模式探微——國醫(yī)大師周仲瑛病機(jī)辨治體系探源[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（6）：2362-2366.

[5]盧紅蓉，李海玉，孫誼.《內(nèi)經(jīng)》中病機(jī)內(nèi)涵析義[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2009，11（1）：26-28.

[6]馬繼興.神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：21.

[7]徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[8]劉完素.素問病機(jī)氣宜保命集[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1998：31.

[9]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[10]羅浩.羅浩醫(yī)書二種：醫(yī)經(jīng)余論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：38.

[11]張介賓.類經(jīng)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[12]周學(xué)海.內(nèi)經(jīng)評(píng)文靈樞[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：177.

[13]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[14]鄭洪新，李敬林.周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

[15]周學(xué)平，葉放，郭立中，等.中醫(yī)病機(jī)辨證新體系的構(gòu)建[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（4）：301-304.

[16]周仲瑛，葉放，周學(xué)平，等.病機(jī)十三條理論淵源及學(xué)術(shù)意義[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33（5）：433-435.

[17]陳順中，周仲瑛.周仲瑛從瘀熱論治腦出血急性期的理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐[J].江西中醫(yī)藥，2015，46（7）：16-18.

[18]林明欣，黃宏羽，周海，等.以孫子“戰(zhàn)機(jī)”論中醫(yī)“病機(jī)”[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（2）：560-563.

[19]佟旭，胡鏡清.從“痰瘀互結(jié)”看病機(jī)的時(shí)空屬性[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（9）：2005-2008.

[20]李培生.柯氏傷寒論翼箋正[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：142.

[21]劉緒銀.化瘀利水、醒腦通竅治腦出血——國醫(yī)大師張學(xué)文治療腦病經(jīng)驗(yàn)之七[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（21）：83.

[22]張山雷.中風(fēng)斠詮[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：38-39.

[23]徐春甫.古今醫(yī)統(tǒng)大全：下冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.

[24]馬祥雪.慢性腎衰竭并發(fā)癥從濕毒辨治述要[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29（12）：1073-1075.

[25]周仲瑛，周學(xué)平，郭立中，等.中醫(yī)病機(jī)辨證新體系的構(gòu)建及臨床應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)藥，2019，51（2）：1-4.

[26]江丹，林明欣，李紅，等.立足《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》，再探扶正祛邪治則[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（3）：267-268.

（2019-09-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）