劉翠麗，左 韜

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧沈陽 110034）

青光眼是以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病[1]。40 歲以上人群青光眼的全球患病率為3.54%，是排名第二位致盲眼病[2]。雖然通過藥物、激光及手術(shù)可將眼壓控制在正常范圍內(nèi)，但仍發(fā)生了青光眼視神經(jīng)病變，且上述治療均有或多或少的副作用及并發(fā)癥[3]近年來許多研究報道針刺在治療青光眼視神經(jīng)萎縮方面療效顯著，因此本文對其研究成果做如下綜述。

1 中醫(yī)對青光眼的認識

中醫(yī)將青光眼歸屬于“五風(fēng)內(nèi)障”的范疇，后期損害視神經(jīng)直至視神經(jīng)萎縮屬于中醫(yī)“青盲”范疇。青光眼的證治首載于：《素問·至真要大論》“病沖頭痛，目似脫，頸似拔，腰似折……目赤欲嘔……”類似于原發(fā)性開角型青光眼。青盲在《證治準繩·雜病·七竅門》中明確記載：“青盲者，瞳神不大不小，無缺無損，仔細觀之，瞳神內(nèi)并無別樣，儼然與好人一般，只是自看不見，方為此癥……”《證治準繩》曰：“青風(fēng)內(nèi)障：陰虛血少之人及竭勞心思憂郁忿恚，用意太過者每有此患……”。中醫(yī)學(xué)認為本病可因情志抑郁,肝氣郁結(jié)繼而化火,上擾清竅;虛者多由于勞瞻竭視,肝腎陰虧,陰不潛陽導(dǎo)致肝陽上亢而釀生本病?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為本病的發(fā)生與“肝”的疏泄功能失常密切相關(guān)，提倡以疏肝理氣為治法。車慧欣[4]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性青光眼視神經(jīng)病變其中醫(yī)證型從肝經(jīng)實熱至脾虛濕盛再到肝腎陰虛發(fā)展。本病初期以實證為主，肝郁氣滯證居多，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)虛實夾雜，以肝腎陰虛及氣血虧虛為主。近年來研究發(fā)現(xiàn)針刺治療青光眼視神經(jīng)萎縮能有效改善青光眼視神經(jīng)萎縮的視力、視野等，具有較好臨床療效。

2 針刺機理

2.1 對眼壓的調(diào)節(jié) 高眼壓是青光眼視神經(jīng)損害的主要危險因素。高眼壓會直接擠壓視神經(jīng)纖維，使視神經(jīng)組織受壓進而萎縮。針刺降低眼壓主要通過增加房水排出。針刺可調(diào)節(jié)小梁網(wǎng)，使功能未受損的小梁網(wǎng)發(fā)揮代償作用，同時還可以降低交感神經(jīng)興奮性，從而降低許氏管和其遠端血管平滑肌緊張性，加速房水排出[5]。此外，β-內(nèi)啡肽是人體中內(nèi)源性物質(zhì)，其含量的高低和原發(fā)性閉角型青光眼的急性發(fā)作相關(guān)。針刺可引起血漿β-內(nèi)啡肽濃度升高，眼壓的下降可能與此有關(guān)[6]。吳虎強[7]等研究發(fā)現(xiàn)針刺可以使青光眼患者24 小時眼壓波動幅度減小。張曦文[8]研究發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)風(fēng)池穴泄法留針組眼壓下降效果好于空白留針組和靜坐組。針刺刺激風(fēng)池穴能夠改善椎-基底動脈供血，改善眼動脈血液循環(huán)。增加血流，使房水與小梁網(wǎng)代謝產(chǎn)物加快排出。

2.2 改善網(wǎng)膜血液循環(huán) 青光眼高眼壓引起視乳頭血液灌注減少，局部缺血缺氧造成神經(jīng)纖維萎縮。因此改善網(wǎng)膜微循環(huán)，增加血液灌注為治療青光眼視神經(jīng)萎縮的重點。而針刺能夠?qū)ρ苁婵s起調(diào)節(jié)作用。羅紅[9]等研究發(fā)現(xiàn)杞菊地黃顆粒配合針刺治療閉角型青光眼視神經(jīng)萎縮能提高其眼動脈收縮期峰值流速及舒張末期血流速度，降低血流阻力指數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)針刺能改善青光眼性視神經(jīng)萎縮患者眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈血流指標[10-11]。

2.3 減輕一氧化氮和谷氨酸對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞毒性作用 青光眼慢性損傷會產(chǎn)生興奮性氨基酸（FAA),FAA 與與神經(jīng)節(jié)細胞N-甲基-D 天門冬氨酸受體結(jié)合，激活一氧化氮合成酶，過量的一氧化氮（NO）和谷氨酸(Glu)會造成神經(jīng)節(jié)細胞(RGCs)的凋亡。孫河等[12]將家兔分為模型組、治療組和正常對照組，治療組予以針藥結(jié)合治療，模型組不予治療，測定其1 個月后視網(wǎng)膜組織NO 和Glu 的含量，發(fā)現(xiàn)治療組降低高眼壓家兔NO 和Glu的含量最為明顯，其機制可能為降低NO 和Glu 的含量，減少RGCs 凋亡。

2.4 對視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的保護作用 在缺血缺氧及慢性高眼壓作用下，神經(jīng)元釋放谷氨酸增加，細胞間谷氨酸濃度升高,神經(jīng)細胞的微環(huán)境改變,動物實驗[13]表明光鏡下高眼壓大鼠的視網(wǎng)膜細胞排列紊亂，外核層增厚，內(nèi)、外叢狀層增厚，內(nèi)核層增厚，出現(xiàn)空泡狀結(jié)構(gòu)，節(jié)細胞數(shù)目減少，節(jié)細胞和神經(jīng)纖維層水腫，小膠質(zhì)細胞增生。蔡蕭君等[14]將慢性高眼壓兔隨機分為模型組、治療組、空白對照組，治療組予以針刺治療。模型組和空白對照組不予治療。4周后治療組內(nèi)核層雙極細胞數(shù)量穩(wěn)定，內(nèi)核與外核層之間邊界尚清，神經(jīng)節(jié)細胞層細胞核間距減小，數(shù)量有所增加。治療組效果明顯好于模型組。針刺能對視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)損傷起到保護作用。

2.5 提高機體免疫功能 視神經(jīng)屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)一部分，鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同性免疫特征，用免疫原刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高神經(jīng)保護及再生功能[15]。研究發(fā)現(xiàn)青光眼的免疫學(xué)發(fā)病機制中細胞免疫及自身免疫的研究對于青光眼疾病視神經(jīng)病變有密切相關(guān)性。青光眼患者T 細胞介導(dǎo)的免疫：外周血中T淋巴細胞亞群的異常和IL-2受體濃度升高。自身抗體免疫損傷：單克隆丙種球蛋白增多，視網(wǎng)膜免疫球蛋白沉積，視網(wǎng)膜抗原自身抗體濃度升高[16]。針刺能夠通過作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機體的免疫功能，從而保護青光眼患者的視神經(jīng)[17]。內(nèi)源性阿片肽是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的共同介質(zhì)，針刺可以刺激內(nèi)源性阿片肽產(chǎn)生，影響免疫功能[18]。

3 針刺選穴

3.1 一般針刺選穴 青光眼視神經(jīng)萎縮眼部取穴以睛明、球后、太陽、攢竹、承泣、陽白、瞳子髎、四白為主。睛明為多經(jīng)交匯穴，因而能調(diào)理多氣多血的腑氣，疏導(dǎo)陰陽蹺脈。達到濡養(yǎng)眼目的作用。為治療目疾之要穴。研究發(fā)現(xiàn)[19]針刺睛明、合谷能增加多焦圖形視網(wǎng)膜電圖的N1,P1 波振幅即針刺能提高青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞反應(yīng)，對視神經(jīng)有保護作用。睛明與球后配伍能直接調(diào)整眼部血液循環(huán)。提高神經(jīng)纖維興奮性。球后穴位于眶下緣中外1/3交界處，其后有視神經(jīng)、眼動脈、交感神經(jīng)通過。治療的機理可能是降低交感神經(jīng)興奮性，改善局部血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)針刺球后穴每周針刺2 次是治療原發(fā)性青光眼視神經(jīng)保護的最優(yōu)頻次[20]。太陽穴解剖上：來自勁外動脈的面動脈及面靜脈與勁內(nèi)動脈的眼動脈，眼靜脈分別相互形成靜脈交通吻合。故針刺太陽穴可以調(diào)節(jié)眼部血液循環(huán)[21]。

配穴多為合谷、太沖、足三里、風(fēng)池、三陰交、百會、行間等。其穴位歸經(jīng)上以肝經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)為主。肝經(jīng)與膀胱經(jīng)是直接與目系相連的經(jīng)脈，膽經(jīng)經(jīng)別入目系。針刺風(fēng)池穴可以增加椎基底動脈供血，從而改善眼動脈血流情況改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)功能和促進細胞新陳代謝[22]?！邦^者，諸陽之首，精明之府”百會是督脈之要穴，督脈入于腦。百會[23]位于大腦深層動、靜脈交界位置，針刺百會可以有效改善腦部供血,進而改善眼部供血。風(fēng)池、百會常相須為用，可調(diào)通經(jīng)活絡(luò)。合谷為手陽明之原穴，可行間、太沖屬肝經(jīng)穴位，青光眼視神經(jīng)萎縮以肝郁氣滯型居多，臨床可辨證配伍。

3.2 特定穴 竅明穴部位在枕骨粗隆0.5cm 向上、左、右各2cm 的區(qū)域內(nèi)，屬于頭皮對應(yīng)的視中樞部位。組織學(xué)證據(jù)表明上級視覺通路存在一定程度的神經(jīng)再支配[24]。刺枕葉視皮質(zhì)區(qū)的竅明穴作用機制可能為能喚醒被抑制的視覺中樞，遏制跨神經(jīng)元變性，促進損傷神經(jīng)纖維再生修復(fù)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善視功能。還能改善局部血液循環(huán)[25]。

3.3 經(jīng)驗選穴 ①眼三針（睛明、承泣、上明）。研究發(fā)現(xiàn)[26]眼三針能改善視神經(jīng)萎縮患者視力、視野平均光敏度，對視功能改善有重要作用。趙洪洋[27]以眼三針為主穴結(jié)合配穴治療青光眼視神經(jīng)萎縮患者發(fā)現(xiàn)治療后患者視盤部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和視野平均光敏感度均有明顯提升。機理可能為眼三針改善眼底血液循環(huán)，營養(yǎng)受損視神經(jīng)?？芏瑱?quán)[28]等研究發(fā)現(xiàn)青光眼濾過術(shù)后應(yīng)用眼三針的視野缺損評分凈減值及矯正視力優(yōu)于空白對照組。即眼三針對青光眼術(shù)后視神經(jīng)有保護作用。②韋氏三聯(lián)九針。一聯(lián)：近眼三針(睛明、承泣、上明)，二聯(lián)：眼周透三針（絲竹空透太陽、陽白透魚腰、四白透下睛明）采用橫透法，三聯(lián)：全身辨證取穴（風(fēng)池、足三里、合谷、太沖等）[29]?？垫面肹30]以韋氏三聯(lián)九針治療視神經(jīng)萎縮發(fā)現(xiàn)能縮短患者視覺誘發(fā)電位P100 峰潛時，提高N75-P100 振幅。③新明二穴。新明1 穴（位于耳垂后皮紋之中點,相當(dāng)于翳風(fēng)穴前上5 分處）。新明2穴（位于眉梢上1 寸外開5 分處）。劉成勇[31]以針刺新明穴配合強補手法治療視神經(jīng)萎縮發(fā)現(xiàn)其能提升視力及視野評價靈敏度，縮短視覺誘發(fā)電位的P100波潛伏期。其機理為能加速眼部血液循環(huán)，對視神經(jīng)起營養(yǎng)作用。

3.4 辨證選穴 根據(jù)患者不同狀態(tài)，組以不同配穴，體現(xiàn)出中醫(yī)審證求因的理念。孫河[32]治療青光眼視神經(jīng)萎縮主穴選百會、球后、風(fēng)池、太陽、足三里。肝郁氣滯配太沖、行間、膻中、期門行瀉法；氣滯血瘀配血海、膈俞行瀉法；痰濕內(nèi)蘊配陰陵泉平補平瀉；肝腎不足配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補平瀉。研究顯示視力、視覺誘發(fā)電位振幅較治療前均有提升，潛伏期較前縮短。

4 其他特殊針刺療法

4.1 電針治療 電針對視神經(jīng)節(jié)細胞的修復(fù)有積極作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)電針能降低青光眼大鼠視網(wǎng)膜一氧化氮合成酶的活性，減少一氧化氮生成。電針能降低房水中谷氨酸含量，且以4/20 Hz、2 Hz 頻率電針刺激睛明穴能延緩視神經(jīng)切斷后7 天節(jié)細胞的凋亡，有保護青光眼大鼠視覺功能的作用[33]索麗娟[34]等探究鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合電針治療視神經(jīng)萎縮的臨床效果。對照組予以鼠神經(jīng)生長因子治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上實施電針治療，發(fā)現(xiàn)治療后研究組中心視野灰度、視力、乳頭熒光充盈遲緩時間均好于對照組。

4.2 梅花針叩刺《素問·皮部論篇》曰:“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！笔げ颗c臟腑經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系。通過梅花針叩刺相對應(yīng)經(jīng)絡(luò)部位可以刺激調(diào)節(jié)臟腑氣血。主要作用有可以促進局部血液循環(huán)，加快局部組織新陳代謝，消除炎癥，促進愈合。還可以對神經(jīng)系統(tǒng)起到雙向調(diào)節(jié)作用[35]。楊偉杰[36]以梅花針叩刺正光1、正光2 穴聯(lián)合針刺等綜合療法治療原發(fā)性開角型青光眼，其有明目增視之效。

4.3 耳針《內(nèi)經(jīng)》曰：“耳者宗脈之所聚也”中醫(yī)學(xué)認為耳穴和臟腑相對應(yīng)，通過刺激眼、目1、目2、肝、脾、腎、皮質(zhì)下等穴有明目功效。孫新元[37]以磁珠耳穴貼壓治療慢性單純青光眼有顯著療效。作用可能為壓迫腧穴，如交感穴來調(diào)節(jié)交感與副交感神經(jīng)，緩解平滑肌痙攣，調(diào)節(jié)眼部血管舒縮，增加眼部血流。

5 小結(jié)

防治青光眼患者視神經(jīng)病變一直是現(xiàn)代研究的熱點。根據(jù)目前文獻報道，針刺機理主要為對眼壓調(diào)節(jié)、改善網(wǎng)膜血液循環(huán)、減輕一氧化氮和谷氨酸對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞毒性作用、對視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的保護作用、提高機體免疫功能幾個方面。在視力、眼壓、視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、視覺誘發(fā)電位振幅、眼血流情況有明顯改善作用。由此可見，針刺療法治療青光眼視神經(jīng)萎縮值得進一步的推廣和研究。然而目前的研究尚有一些不足之處。一方面，針刺治療青光眼視神經(jīng)萎縮具體機制研究有待進一步深入、針刺辯證取穴相關(guān)機理有待進一步研究量化。另一方面，已有數(shù)據(jù)顯示現(xiàn)有研究缺乏對青光眼視神經(jīng)萎縮患者經(jīng)針刺治療后的遠期預(yù)后追蹤。因此，未來應(yīng)加大基礎(chǔ)研究力度，優(yōu)化選穴方案，同時進一步加強遠期預(yù)后的追蹤調(diào)查，提高針刺治療青光眼視神經(jīng)萎縮臨床應(yīng)用的有效性及規(guī)范性。