郭 偉，武云霞，，孟璐璐，雷建華

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 口腔內(nèi)科，山西 太原 030001

根管治療的成功依賴于根管系統(tǒng)的機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備能夠徹底消除根管內(nèi)的感染物質(zhì)。然而在根管預(yù)備期間，殘留下來(lái)的牙髓和牙本質(zhì)碎屑、微生物、壞死組織，以及根管治療所使用的藥物會(huì)由根尖孔推出至根尖周組織，誘發(fā)根尖組織壞死和術(shù)后疼痛，甚至導(dǎo)致根管治療失敗[1-2]。機(jī)用鎳鈦器械經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，已成為了根管預(yù)備的主要器械。2008年，Yared[3]使用單支器械ProTaper F2鎳鈦銼通過(guò)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的方式完成了根管預(yù)備，開(kāi)啟了單支銼的設(shè)計(jì)及應(yīng)用。與普通鎳鈦機(jī)用器械系統(tǒng)比較，單支銼系統(tǒng)具有更優(yōu)秀的器械抗疲勞性、更好的根管成形能力、更短的臨床操作時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[4]。根管預(yù)備中，單支銼可以減少更換器械和根管沖洗的頻率，從而減少根尖碎屑的推出。近年來(lái)，往復(fù)運(yùn)動(dòng)單支銼WaveOne Gold(WOG，登士柏，瑞士)、Reciproc Blue(RPB，VDW，德國(guó))以及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)單支銼M3-L Platinum(M3-L，益銳，中國(guó))、Hyflex-EDM(HFE，coltene whaledent，瑞士)憑借優(yōu)良性能成為更多臨床醫(yī)師的選擇。本研究通過(guò)比較傳統(tǒng)經(jīng)典鎳鈦器械ProTaper Universal(PTU，登士柏，瑞士)、2種往復(fù)運(yùn)動(dòng)單支銼WaveOne Gold和Reciproc Blue、2種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)單支銼M3-L Platinum和Hyflex-EDM根管預(yù)備所產(chǎn)生的根管碎屑推出物的量及相應(yīng)模式下完成根管預(yù)備所需的時(shí)間，探索根尖推出物較少且預(yù)備效率高的機(jī)用鎳鈦器械，為臨床根管預(yù)備期間選擇合適的鎳鈦器械提供理論參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器 X-Smart plus根管馬達(dá)(Dentsply Maillefer，瑞士)，體視顯微鏡(蘇州西默醫(yī)療公司，中國(guó))，EMS超聲潔治機(jī)(EMS公司，瑞士)，電熱恒溫干燥箱(躍進(jìn)醫(yī)療器械公司，中國(guó))，METTLER XS 205 DU型電子天平(梅特勒公司，瑞士)，F(xiàn)00流體樹(shù)脂(松風(fēng)，日本)。

1.2 樣本選擇及處理

1.2.1 樣本選擇 收集山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院2021年收治的18～25歲女性的因正畸需要完整拔除、未經(jīng)過(guò)治療的下頜第一前磨牙100顆作為樣本。牙體無(wú)齲壞，無(wú)根尖周病，根尖發(fā)育良好，根管初尖銼大小為15#。根管彎曲度不足10°(Schneider法)，預(yù)處理后工作長(zhǎng)度為18～20 mm。

1.2.2 樣本處理 使用EMS超聲潔牙機(jī)去除樣本表面牙石、軟組織等附著物，將樣本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)髓、揭頂、拔髓，磨除各樣本離體牙牙尖，15# K銼疏通至根尖，顯微鏡下從解剖根尖孔處看到器械尖部時(shí)停止，取出K銼測(cè)量其長(zhǎng)度，此長(zhǎng)度去掉1 mm為工作長(zhǎng)度并記錄下來(lái)。

1.3 建立碎屑收集裝置 參照Yeter改良模型建立固定離體牙預(yù)備以及沖洗液、碎屑的收集裝置。準(zhǔn)備20 ml的透明瓶，在其瓶蓋上用金剛砂車(chē)針鉆孔，將預(yù)處理好的離體牙塞入，在瓶蓋內(nèi)外側(cè)使用松風(fēng)流體樹(shù)脂加以固定，于牙齒冠部放一個(gè)橡皮障，避免滲入根管沖洗液。將空的2 ml EP管用電子天平分別稱量3次，取平均值并記錄。將EP管置于透明瓶中，在EP管與透明瓶?jī)?nèi)壁的空隙中嵌入棉球，用來(lái)固定EP管和避免實(shí)驗(yàn)者主觀因素的影響，再將固定有牙齒的瓶蓋蓋于瓶口，使牙根尖部懸置于EP管中，后者收集根尖推出的物質(zhì)，將27#注射器針頭插入瓶?jī)?nèi)，保持瓶?jī)?nèi)外大氣壓平衡。

1.4 根管預(yù)備

1.4.1 樣本分組 將所有樣本隨機(jī)分為5組，每組20顆牙。第1組為WaveOne Gold組，Primary(25/0.070)；第2組為Reciproc Blue組，R25(25/0.080)；第3組為M3-L Platinum組，L2(25/0.065)；第4組為Hyflex-EDM組(25/0.080)；第5組為ProTaper Universal組，SX→S1→S2→F1→F2(25/0.060)。

1.4.2 根管預(yù)備 根據(jù)分組，按照每種鎳鈦銼的廠家使用說(shuō)明采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，由一名具有5年鎳鈦器械使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，每次根管預(yù)備的垂直壓力保持在約10 N。WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組：用提拉的手段預(yù)備根管，每次提拉的幅度要低于3 mm，提拉遇到阻力或次數(shù)達(dá)到3次時(shí)，將器械從根管中退出，采用酒精棉擦去器械上碎屑，再次進(jìn)行預(yù)備，直至達(dá)到了工作長(zhǎng)度。ProTaper Universal組：用Sx銼去除根管口阻礙，然后依次用S1、S2、F1、F2預(yù)備到達(dá)工作的長(zhǎng)度。5種器械根管預(yù)備過(guò)程期間在更換銼過(guò)程中用K銼進(jìn)行回銼并使用1 ml蒸餾水沖洗。每支器械預(yù)備5個(gè)根管或器械，發(fā)生磨耗、螺紋松解時(shí)進(jìn)行更換。5組根管預(yù)備后的根尖直徑均為0.25 mm。

1.5 碎屑收集及稱重 根管預(yù)備完成后，將EP管取下，將牙齒取出，用1 ml的蒸餾水對(duì)牙根進(jìn)行沖洗，將液體放入EP管內(nèi)，放置在65℃的恒溫箱內(nèi)5 d，水分蒸發(fā)后用電子天平再次稱重3次后取平均值并記錄。

碎屑推出量=預(yù)備后EP管質(zhì)量-預(yù)備前EP管質(zhì)量

1.6 根管預(yù)備時(shí)間 用秒表計(jì)時(shí)器將各個(gè)鎳鈦銼自從進(jìn)入直至退出根管所使用的時(shí)間記錄下來(lái)。由于更換器械及根管沖洗等所需操作時(shí)間不會(huì)受到因素差異影響，因此，本實(shí)驗(yàn)的預(yù)備時(shí)間僅僅包括器械于根管中工作的時(shí)長(zhǎng)，并不包括更換和沖洗器械的時(shí)長(zhǎng)。

2 結(jié)果

2.1 5組根尖碎屑推出量比較 WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組根尖碎屑推出量分別為(2.89±0.26)mg、(3.06±0.61)mg、(2.68±0.57)mg、(2.67±0.45)mg，兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ProTaper Universal組根尖碎屑推出量為(5.45±0.87)mg，多于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 5組根管預(yù)備時(shí)間比較 WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組根管預(yù)備時(shí)間分別為(26.75±3.87)s、(28.90±3.62)s、(26.75±3.31)s、(30.80±4.84)s，兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ProTaper Universal組根管預(yù)備時(shí)間為(88.20±10.80)s，長(zhǎng)于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

降低根管預(yù)備期間推出碎屑出根尖的量不僅可以提高根管治療的成功率，還可以降低患者在術(shù)中及術(shù)后的疼痛不適感。但所有的根管預(yù)備技術(shù)和器械均會(huì)不同程度地從根尖孔推出碎屑。根尖碎屑推出的量與鎳鈦合金類型、器械的橫截面設(shè)計(jì)、器械數(shù)量、根尖直徑、工作長(zhǎng)度、器械的運(yùn)動(dòng)模式、化學(xué)沖洗的不同方式等有關(guān)[5-7]。因不同年齡段的根管原始直徑和錐度不同[8]，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)降低樣本之間的差異來(lái)提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格遵守納入標(biāo)準(zhǔn)收集離體牙，選取了年齡在18～25歲因正畸需要完整拔除的女性下頜第一前磨牙為樣本，將離體牙的牙尖磨除，使之成為平面，方便在根管預(yù)備及檢測(cè)工作長(zhǎng)度時(shí)找到穩(wěn)定的參照點(diǎn)。

機(jī)用的鎳鈦器械是如今預(yù)備根管的主要使用器械，經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，其在合金類型、橫截面及錐度設(shè)計(jì)、運(yùn)動(dòng)形式等方面不斷創(chuàng)新，以減少根管預(yù)備并發(fā)癥的發(fā)生。往復(fù)運(yùn)動(dòng)單支銼WaveOne Gold是單支銼WaveOne的改良版，由經(jīng)過(guò)緩慢冷卻和反復(fù)的加熱處理Gold絲制成。WaveOne Gold截面為非對(duì)稱的平行四邊形，有2個(gè)切割刃，切割角保持在85°，兩切割刃與根管壁交替單點(diǎn)接觸，運(yùn)動(dòng)形式為順時(shí)針50°和逆時(shí)針170°的往復(fù)交替運(yùn)動(dòng)，這種設(shè)計(jì)可以提高切割效率和抗循環(huán)疲勞能力[9]。往復(fù)運(yùn)動(dòng)單支銼Reciproc Blue為單支銼Reciproc的改良產(chǎn)品，其橫截面為“S”形，有2個(gè)切割刃，以逆時(shí)針150°和順時(shí)針30°交替的往復(fù)運(yùn)動(dòng)預(yù)備根管，尖端為引導(dǎo)尖。Reciproc Blue由熱處理的Blue絲制成，器械呈現(xiàn)藍(lán)色，增強(qiáng)了器械的抗周期疲勞能力、柔韌性及抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，降低了鎳鈦合金形態(tài)的記憶功能[10]。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)單支銼M3-L Platinum由具有記憶形態(tài)的M-wire合金制成，其熱敏感性可以使部分松解的螺紋通過(guò)高溫高壓消毒后變回原有的形狀，通過(guò)其雙“s”形橫截面和沿器械長(zhǎng)軸縱向切割制成獨(dú)特的縱切平面來(lái)降低“擰入效應(yīng)”，可以增加器械對(duì)牙本質(zhì)的切割力，降低器械折斷的概率[11]。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)單支銼Hyflex-EDM由EDM合金制作產(chǎn)生，采用變橫截面及變錐度設(shè)計(jì)，其橫截面設(shè)計(jì)特點(diǎn)為冠方1/3為三角形截面、根中1/3為梯形截面、根尖1/3為矩形截面[12]。EDM合金由CM-wire合金經(jīng)過(guò)電火花的蝕刻技術(shù)制作，其優(yōu)越的合金材質(zhì)和獨(dú)特的制作工藝使得Hyflex-EDM成為目前抗疲勞折斷性能最好的根管預(yù)備器械之一[13]。

本研究結(jié)果顯示：ProTaper Universal組根尖碎屑推出量多于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ProTaper Universal組根管預(yù)備時(shí)間長(zhǎng)于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與鎳鈦銼的橫截面設(shè)計(jì)、合金類型及器械數(shù)量有關(guān)。鎳鈦銼ProTaper Universal是現(xiàn)代根管治療中應(yīng)用廣泛的經(jīng)典器械。ProTaper Universal橫截面設(shè)計(jì)為凸三角形，切削效能較低且螺紋之間空間較小，更易將碎屑推出根尖孔。而單支銼作為新型的預(yù)備器械，簡(jiǎn)化了全序列預(yù)備技術(shù)，只需一支器械即可完成根管預(yù)備，減少了器械在根管內(nèi)的工作時(shí)間，縮短了根管預(yù)備的時(shí)間，同時(shí)降低了根管內(nèi)的碎屑及沖洗液的根尖推出，具有較高的預(yù)備效率。本研究結(jié)果還顯示：WaveOne Gold組、Reciproc Blue組的根尖碎屑推出量略多于M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即往復(fù)運(yùn)動(dòng)單支銼的根尖碎屑推出量要多于旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)單支銼。這可能與運(yùn)動(dòng)方式有關(guān)。關(guān)于往復(fù)和旋轉(zhuǎn)兩種運(yùn)動(dòng)方式的鎳鈦器械完成根管預(yù)備所產(chǎn)生根尖碎屑推出量的比較存在爭(zhēng)議。Ahn等[14]稱，往復(fù)運(yùn)動(dòng)鎳鈦器械比連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械雖然有著更好的抗循環(huán)疲勞性能，但是在根尖碎屑推出量的比較中會(huì)有更多的推出量，根管清理能力較差。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，鎳鈦器械在根管內(nèi)連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可以類似于“螺旋輸送器”，產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑會(huì)從器械凹槽內(nèi)向冠方排出[15]。還有學(xué)者認(rèn)為，往復(fù)運(yùn)動(dòng)是平衡力學(xué)的發(fā)展，該技術(shù)被證明為一種無(wú)壓力運(yùn)動(dòng)，可減少根尖碎屑的推出和降低牙本質(zhì)裂紋的可能[16-17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者盧妍等[18]表示，鎳鈦器械的往復(fù)運(yùn)動(dòng)可以將碎屑擠壓至器械螺紋中，從而降低根尖碎屑的推出；連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)更易產(chǎn)生螺旋效應(yīng)，將碎屑推出根尖孔外。Arslan等[19]將鎳鈦銼Reciproc在往復(fù)運(yùn)動(dòng)和連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)兩種模式下進(jìn)行根管預(yù)備，結(jié)果顯示，往復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的碎屑更少，往復(fù)運(yùn)動(dòng)本身不會(huì)增加碎屑推出的可能。Predin等[20]表示，根尖碎屑的推出是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，除了鎳鈦器械運(yùn)動(dòng)方式的因素，其器械橫截面大小及形態(tài)的設(shè)計(jì)、錐度、凹槽深度都有影響。

本研究樣本選取為彎曲度<10°的單根管離體牙，其根管預(yù)備難度較低，放大了單支銼在根管預(yù)備中的優(yōu)勢(shì)。Delvarani等[21]使用單支銼WaveOne和全序列銼ProTaper對(duì)25°～35°嚴(yán)重彎曲根管進(jìn)行根管預(yù)備，發(fā)現(xiàn)ProTaper有著更少的根尖碎屑推出。雖然單支銼代表著新型的材料和技術(shù)，但并不可以代替全序列鎳鈦銼。由于根管解剖的復(fù)雜性和增齡性變化，臨床中經(jīng)常會(huì)遇到扁根管、卵圓形根管、細(xì)小及鈣化根管，臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)不同的情況，選擇相應(yīng)的預(yù)備方法或預(yù)備器械，甚至需要混用不同的鎳鈦系統(tǒng)，讓其發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)提高根管治療的效率和成功率。同樣，在選擇預(yù)備器械時(shí)，不僅要考慮預(yù)備效率和根尖碎屑推出量，還要了解每種器械的根管成形能力、抗循環(huán)疲勞能力、性價(jià)比等因素，在保證根管治療成功的基礎(chǔ)上，減少根管預(yù)備并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)產(chǎn)鎳鈦銼M3-L Platinum在根尖碎屑推出及根管預(yù)備效率中有著良好表現(xiàn)，今后需對(duì)國(guó)產(chǎn)器械進(jìn)行更多方面的研究，為改進(jìn)和研發(fā)國(guó)產(chǎn)器械提供參考。