高 巖，朱延美，李瑋珊，張 新

遼寧省腫瘤醫(yī)院 婦科，遼寧 沈陽(yáng) 110042

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)為一種罕見(jiàn)的間質(zhì)腫瘤，具有黑色素和平滑肌分化特征，源自獨(dú)特的血管周圍上皮樣細(xì)胞。PEComa家族中最常見(jiàn)的為腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，女性生殖系統(tǒng)多發(fā)生于子宮，惡性PEComa報(bào)道較為罕見(jiàn)。遼寧省腫瘤醫(yī)院于2021年收治了1例惡性子宮PEComa患者，現(xiàn)將該患者的診治過(guò)程報(bào)道如下，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此類腫瘤的認(rèn)知，提高疾病診治水平。

1 典型病例

患者女性，66歲，因“左側(cè)腰酸伴下腹墜痛2個(gè)月”就診，發(fā)現(xiàn)子宮體占位，于2021年9月入院。患者絕經(jīng)14年，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血流液。入院前10 d，我院門診行超聲檢查提示：子宮體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)膜受壓顯示不清，宮區(qū)見(jiàn)8.0 cm×7.5 cm×6.7 cm不均質(zhì)回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)。入院CT檢查提示：子宮體積增大，可見(jiàn)腫塊，密度不均，大小約60 mm×80 mm，可見(jiàn)高密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描輕度不均勻強(qiáng)化。癌抗原125、糖鏈抗原19-9、甲胎蛋白均正常。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查正常。人乳頭瘤病毒陰性。2021年9月21日，于全身麻醉下，行經(jīng)腹全子宮雙附件切除術(shù)。術(shù)中切除子宮，子宮前壁肌層內(nèi)見(jiàn)6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm暗紅灰黃質(zhì)軟腫物，形態(tài)不規(guī)則，肌壁擠壓子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜肉眼正常。宮頸光滑。術(shù)中冰凍病理：子宮體少量細(xì)胞稀疏排列，見(jiàn)變性、出血及似壞死樣物，未見(jiàn)確切惡性成分。術(shù)后常規(guī)病理：符合上皮型PEComa(達(dá)惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤大小>5.0 cm，細(xì)胞核輕、中度異型性，腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)局部侵血管平滑肌壁組織，但凝固性壞死較少)，伴平滑肌瘤，局部鈣化；宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變累及腺體；宮內(nèi)膜呈萎縮性改變。免疫組化染色結(jié)果：黑色素瘤特異性抗體45(+)；黑色素細(xì)胞分化標(biāo)志物A(+)；平滑肌肌動(dòng)蛋白局灶(+)；肌間線蛋白(+)；波形蛋白(+)；細(xì)胞增殖標(biāo)志Ki-67(+)；神經(jīng)組織標(biāo)志S-100(+)等。出院后囑患者定期復(fù)查。

2 討論

PEComa為一種臨床少見(jiàn)的間葉性腫瘤，由血管周上皮樣細(xì)胞(perivascular epithelioid cell，PEC)組成并表達(dá)其免疫表型。2013年，世界衛(wèi)生組織將PEComa 定義為免疫表型與病理組織學(xué)上以PEC為特征的間葉性腫瘤[1]。PEComa病因尚不清楚，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，存在至少兩種主要PEComa分子亞型[2]。第1種亞型與結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)基因突變有關(guān)[1-3]。多數(shù)為TSC1/TSC2復(fù)合物功能喪失，導(dǎo)致哺乳動(dòng)物雷帕霉索靶蛋白1(mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1)激活增加和細(xì)胞生長(zhǎng)信號(hào)失調(diào)。這種mTORC1通路的無(wú)限制激活可能成為哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制劑的潛在的治療靶點(diǎn)。第2個(gè)亞型呈現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子E3(translation factor E3，TFE3)易位從而轉(zhuǎn)錄活性升高和隨后誘導(dǎo)促癌基因途徑。TFE3易位的PEComa特點(diǎn)為上皮樣表型和肌源性標(biāo)志物表達(dá)減弱或缺失。

Folpe等[4]按照危險(xiǎn)程度將PEComa分為良性、惡性潛能未定、惡性。符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)或多項(xiàng)可診斷為惡性：腫瘤侵襲性生長(zhǎng)；直徑>5.0 cm；富含細(xì)胞和高度核發(fā)育異常；核分裂象>1個(gè)/50 HPF、壞死或伴有淋巴血管侵犯。2014年，Schoolmeester等[5]提出子宮 PEComa 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將PEComa分為良性/惡性潛能不確定、惡性。惡性PEComa應(yīng)具備以下4個(gè)或4個(gè)以上特征：腫瘤直徑≥5 cm；核分裂象≥1個(gè)/50 HPF；壞死或伴有淋巴血管侵犯；高度異型性(不包括退行性異型性)。女性生殖系統(tǒng)PEComa臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，子宮是最常受累的部位，其次為子宮頸，還可見(jiàn)于陰道、外陰、闊韌帶、圓韌帶、卵巢等處[6-8]。子宮PEComa體格檢查及輔助檢查多無(wú)異常，易初診為子宮肌瘤或肉瘤。腫瘤多位于肌壁間，漿膜下和黏膜下較少見(jiàn)。腫塊呈結(jié)節(jié)狀，大多單發(fā)，個(gè)別多發(fā)，多不侵犯周圍組織[9-10]。PEComa的組織學(xué)特征是存在獨(dú)特的“血管周圍上皮樣細(xì)胞”，以及平滑肌和黑素細(xì)胞標(biāo)志物的共表達(dá)[11]。免疫組織化學(xué)上，血管周圍上皮樣細(xì)胞的特征為黑素細(xì)胞標(biāo)記物和平滑肌標(biāo)記物[8]。有研究顯示，有助于診斷PEComa的關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征之一為在腫瘤細(xì)胞和巢周存在精細(xì)的毛細(xì)血管樣脈管系統(tǒng)，該特征不是平滑肌腫瘤的特征[12]。有利于診斷平滑肌腫瘤的其他特征包括核周空泡和彌漫性嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。

目前，全子宮切除為子宮PEComa的主要治療方法[13]。PEComa復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療方法仍不明確，靶向治療似乎提供了新的希望[14]。Gao等[15]應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑索拉非尼與mTOR抑制劑西羅莫司聯(lián)合治療1例快速進(jìn)展的子宮惡性PEComa，取得滿意的臨床療效。但mTOR 抑制劑治療的有效性和安全性尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，女性生殖系統(tǒng)PEComa較罕見(jiàn)，子宮為常見(jiàn)受累部位，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。目前，PEComa的治療尚無(wú)共識(shí)，全子宮切除仍為子宮PEComa的主要治療方法。