李 健，李文超，胡海波，張鳳文，李世國，岳子祺，董 靖，孟 紅，潘湘斌，歐陽文斌

1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 結(jié)構性心臟病中心，北京 100037；2.國家衛(wèi)生健康委心血管疾病再生醫(yī)學研究重點實驗室，北京 100037；3.國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100037；4.中國醫(yī)學科學院 心血管創(chuàng)新器械重點實驗室，北京 100037；5.鄭州大學人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院心臟中心 華中阜外醫(yī)院 兒童心臟病中心，河南 鄭州 450000

經(jīng)皮房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)封堵術目前已成為治療解剖條件合適的ASD的首選方法[1]。但傳統(tǒng)經(jīng)皮ASD封堵術需用放射線引導，給患者和醫(yī)護人員帶來輻射損傷。為避免輻射損傷并充分發(fā)揮超聲心動圖實時監(jiān)測的優(yōu)勢，單純經(jīng)胸超聲引導經(jīng)皮ASD封堵術已被開展[2]，該技術擺脫了對大型放射線設備的依賴，且有臨床經(jīng)驗證實，門診開展單純超聲引導經(jīng)皮ASD介入封堵術安全有效，醫(yī)療費用也較常規(guī)住院手術降低[3]。早期門診手術一般選擇經(jīng)股靜脈途徑，為減少制動時間和增加舒適性，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院開展了經(jīng)頸靜脈途徑ASD介入封堵術。本研究旨在比較經(jīng)頸靜脈與經(jīng)股靜脈兩種途徑在門診行ASD封堵術的臨床治療效果及特點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院門診2021年3—12月收治的行單純超聲引導經(jīng)皮ASD封堵術的56例患者的臨床資料。納入標準：成人及可以配合局部麻醉的大齡兒童；直徑≥5 mm且右心容量負荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至上下腔靜脈、冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔直徑超過所選封堵傘左房側(cè)直徑。排除標準：原發(fā)孔型ASD或靜脈竇型ASD；合并心內(nèi)膜炎或出血性疾?。环舛缕靼仓锰幱醒ù嬖?；導管插入處有靜脈血栓形成；嚴重肺動脈高壓導致右向左分流；合并需要外科手術處理的其他疾病。所有患者術前均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，測量ASD大小、數(shù)量、位置及其與周圍組織的毗鄰關系。根據(jù)血管途徑不同，將患者分入經(jīng)股靜脈途徑組(n=31)和經(jīng)頸靜脈途徑組(n=25)。經(jīng)股靜脈途徑組中，男性9例，女性22例；年齡16.0～58.0歲，平均(32.7±10.4)歲；體質(zhì)量46.0～86.0 kg，平均(59.9±9.6)kg；缺損大小(12.2±3.6)mm。經(jīng)頸靜脈途徑組中，男性6例，女性19例；年齡17.0～54.0歲，平均(33.2±10.1)歲；體質(zhì)量49.0～90.0 kg,平均(63.8±11.7)kg；缺損大小(12.6±3.4)mm。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASD缺損大小等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過阜外醫(yī)院倫理委員會審核(倫理審批號2021-1481)。

1.2 術前準備 術前1 d完善血常規(guī)、生化全套、出凝血功能、傳染病學等檢查，年齡≥50歲患者需完善冠狀動脈CT血管成像檢查，確認患者無上呼吸道感染等癥狀，通知手術時間、地點及禁食時間(禁食6 h+禁飲4 h)，手術當天簽署手術知情同意書，術前0.5 h給予抗生素。

1.3 手術方法

患者在門診手術室進行操作，應配備檢查床、超聲心動圖機、心電監(jiān)護及常規(guī)急救車(包含心包穿刺器材)?；颊呷∑脚P位，穿刺點用1%利多卡因麻醉。

1.3.1 經(jīng)頸靜脈途徑組 一般選擇右側(cè)頸靜脈，測量穿刺點到右側(cè)第3肋間的距離為工作距離，穿刺頸靜脈并置入7F動脈鞘，靜脈注射肝素100 U/kg。經(jīng)動脈鞘送入普通交換導絲至右心房，在經(jīng)胸超聲引導下沿導絲送入45°輸送鞘管至右心房，退出導絲及內(nèi)芯后，在超聲監(jiān)測下，順時針旋轉(zhuǎn)輸送鞘管通過ASD。沿輸送鞘管送入ASD封堵器，依次釋放封堵器的雙側(cè)傘盤，然后進行推拉實驗檢測其穩(wěn)定性。封堵器放置成功后，超聲檢查有無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態(tài)良好，逆時針旋轉(zhuǎn)輸送桿釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血，小貼膜加壓包扎傷口?；颊呖刹叫谢蜃喴位亻T診觀察室。

1.3.2 經(jīng)股靜脈途徑組 具體方法參考文獻[4]。其與經(jīng)頸靜脈途徑組不同之處在于：一般用端側(cè)孔導管配合導絲的形式通過ASD；為減少傷口滲血，一般12F以上的輸送鞘用ProGlide血管縫合器進行止血，同時用繃帶加壓包扎傷口，術后5 h下床活動。

1.4 術后準備及隨訪 兩組患者均于術后2 h皮下注射低分子肝素抗凝，每天口服阿司匹林3～5 mg/kg抗血小板6個月?；颊咝g后1、3、6、12個月在門診隨訪超聲心動圖及心電圖。

1.5 觀察指標 比較兩組患者的手術成功率、封堵器大小、手術操作時間、在院時間、住院費用等指標，觀察圍術期和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組患者在經(jīng)胸超聲引導下完成手術，手術成功率均為100%，術中未出現(xiàn)外周血管損傷、心包積液、封堵器脫落等嚴重并發(fā)癥。經(jīng)股靜脈途徑組和經(jīng)頸靜脈途徑組封堵器大小分別為(18.8±4.0)mm和(19.8±4.2)mm，手術操作時間分別為(15.6±4.0)min和(14.8±2.5)min，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)頸靜脈途徑組在院時間短于經(jīng)股靜脈途徑組[(6.9±0.9)h比(8.3±3.3)h]，住院費用少于經(jīng)股靜脈途徑組[(18 544.7±933.9)元比(20 626.0±1 240.4)元]，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)股靜脈途徑組中的1例患者因術后5 h下床后傷口滲血而于術后第1天出院，其余患者均于手術當天出院。兩組患者均接受6(3,6)個月隨訪，隨訪期間無殘余分流、外周血管損傷、心臟穿孔、封堵器脫落等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮介入封堵術已成為繼發(fā)孔ASD的重要治療方式[5-6]。我院通過單純超聲引導治療ASD等結(jié)構性心臟病已取得滿意效果[7-9]，避免了放射線損傷，簡化了手術流程，節(jié)省了醫(yī)療資源，這為門診手術的開展奠定了技術基礎。既往多采用股靜脈穿刺入路實施ASD封堵門診手術，但股靜脈穿刺術后需要穿刺點壓迫、臥床制動，增加了患者術后在院時間，而且早期活動后有滲血風險。頸靜脈較股靜脈粗大[10]，經(jīng)頸靜脈途徑可避免下肢制動和臥床，明顯增加患者舒適度，還能夠降低術后下肢靜脈血栓風險?；颊咝g后頸靜脈穿刺處只需包扎固定，坐立位后，隨著中心靜脈壓相對降低，穿刺點出血風險進一步降低。既往研究已顯示，經(jīng)頸靜脈入路可作為介入治療的另一種選擇[11]。

經(jīng)頸靜脈途徑ASD封堵術由于患者在院時間短，且不需要使用血管縫合等器材，費用較經(jīng)股靜脈途徑明顯降低。但是，經(jīng)頸靜脈途徑導管通過ASD有一定的角度，手術操作難度高于經(jīng)股靜脈途徑。筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：(1)早期開展門診手術時，應循序漸進，選擇缺損條件合適的患者(缺損大小10～20 mm)，在熟練經(jīng)股靜脈途徑的基礎上再開展經(jīng)頸靜脈途徑ASD封堵術。(2)一般需將45°輸送鞘在體外預塑形成弧形，使用導絲引導輸送鞘到達右心房，撤除導絲及輸送鞘內(nèi)芯后順時針旋轉(zhuǎn)輸送鞘，弧形的輸送鞘即可直接通過ASD。如單純輸送鞘塑形不能滿足要求，可使用可調(diào)彎鞘管進行操作[12]。(3)頸部組織疏松，出現(xiàn)血腫后不易壓迫止血，應注意預防。本研究常規(guī)使用超聲引導進行頸靜脈穿刺，術中盡量選擇較小的輸送鞘管進行操作，拔除輸送鞘管后壓迫至自然狀態(tài)下不出血后再包扎。

門診手術的醫(yī)療費用比同期住院患者降低30%以上，可減輕患者負擔，節(jié)約醫(yī)療資源，也為超聲引導介入技術在基層醫(yī)院的推廣奠定了基礎，尤其對缺乏大型昂貴的放射線設備的貧困地區(qū)和國家來說，具有著重要的應用和推廣價值。充分利用頸靜脈直徑粗和術后無需制動的優(yōu)勢，經(jīng)頸靜脈入路為ASD門診手術提供了新的治療選擇。

綜上所述，門診開展單純超聲引導經(jīng)頸靜脈或經(jīng)股靜脈途徑ASD封堵術安全有效，建議在技術成熟的心臟中心首選經(jīng)頸靜脈途徑。但該技術仍需更大樣本的臨床隨機對照研究及長期隨訪來進一步驗證其遠期臨床效果。