鄧 敏，尹 暢，吳含達(dá)，王 雪，拓西平，周 全，蔡全才，陳禮治，王 卓,3#

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433； 2.沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院，沈陽 110016； 3.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 211198； 4.海軍軍醫(yī)大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心，上海 200433； 5.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床教學(xué)培訓(xùn)中心，上海 200433； 6.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心，上海 200433)

全球老年人數(shù)量不斷增長，而老年人因各器官系統(tǒng)退化、免疫功能低下，?；加卸喾N疾病，老年患者比例增加[1]。老年患者多病共存，通常需要接受多種藥物治療，即所謂多重用藥。多重用藥一般指同時(shí)服用5種及以上藥物，同時(shí)服用10種及以上藥物稱為過度多重用藥[2]。隨著用藥數(shù)量的增加，不良反應(yīng)和住院治療的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)治療費(fèi)用增加，依從性降低，影響藥物療效[3]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多重用藥老年患者中，73.24%的患者存在藥物相關(guān)問題，接近60%的藥物相關(guān)問題與治療有效性相關(guān)，且64.81%的藥物相關(guān)問題對老年人群的健康存在潛在不利影響[4]。因此，了解老年患者多重用藥現(xiàn)狀，分析其原因并建立減少多重用藥的策略是促進(jìn)合理用藥至關(guān)重要的部分。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于在A醫(yī)院、B醫(yī)院和C醫(yī)院3家三級醫(yī)院門診就診的地方患者，在C醫(yī)院門診就診的軍人患者，以及上海市30家干休所的離退休軍人老干部，年齡≥60歲。

1.2 方法

(1)采用隨機(jī)抽樣法從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取2020年某周3家醫(yī)院門診老年患者的處方，提取ID號、性別、年齡、就診科室、臨床診斷和口服藥物情況等，并調(diào)取患者當(dāng)日所有就診科室的信息。(2)采用問卷調(diào)查法，對干休所老干部進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研。調(diào)查問卷主要包含3個(gè)方面內(nèi)容：①基本信息，包括年齡、性別、居住情況和文化程度等；②患病情況，包括疾病名稱及疾病控制情況；③用藥情況，包括藥品名稱及規(guī)格、服藥劑量、服藥時(shí)間及服藥方式。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員逐條詢問老干部或其家屬/陪護(hù)問卷中的問題，再根據(jù)回答填寫問卷。本研究方案及問卷均報(bào)海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審查，獲得倫理審查批件(批件號：CHEC2022-019)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

共納入15 356例患者，其中A醫(yī)院地方患者459例，B醫(yī)院地方患者598例，C醫(yī)院地方患者13 213例，C醫(yī)院軍人患者366例，干休所老干部720例。地方患者的男女比例較均衡，軍人患者和干休所老干部以男性居多；3所醫(yī)院中，>90%的地方患者就診科室為?？崎T診，軍人患者?？崎T診與全科門診的就診比例持平(約各占50%)；在年齡分布方面，患者年齡均較大，地方醫(yī)院和干休所均有>100歲的老年人，但干休所老干部的平均年齡均高于其他患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 患者患病種數(shù)和用藥種數(shù)情況

3所醫(yī)院患者中，患1種疾病者占比為69.40%～85.19%，患2種及以上疾病者占比為14.81%～30.60%；干休所老干部中，患1種疾病者占2.50%，患2種及以上疾病者占97.50%，見圖1—5。A醫(yī)院地方患者、B醫(yī)院地方患者、C醫(yī)院地方患者、C醫(yī)院軍人患者和干休所老干部中，分別有6.32%、10.37%、13.04%、60.93%和68.61%的老年人同時(shí)服用5種及以上藥物；不同醫(yī)院之間、地方與軍人患者之間、醫(yī)院與干休所之間的平均患病種數(shù)、平均用藥種數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖1 A醫(yī)院地方患者的患病種數(shù)和用藥種數(shù)Fig 1 Number of diseases and medications in local patients in hospital A

圖2 B醫(yī)院地方患者的患病種數(shù)和用藥種數(shù)Fig 2 Number of diseases and medications in local patients in hospital B

圖3 C醫(yī)院地方患者的患病種數(shù)和用藥種數(shù)Fig 3 Number of diseases and medications in local patients in hospital C

圖4 C醫(yī)院軍人患者的患病種數(shù)和用藥種數(shù)Fig 4 Number of diseases and medications in military patients in hospital C

圖5 干休所老干部的患病種數(shù)和用藥種數(shù)Fig 5 Number of diseases and medications in retired officers in sanatoriums

表1 研究對象的基本特征、患病情況及用藥情況Tab 1 General characteristics, disease and medication of the study subjects

2.3 干休所老干部多重用藥情況

干休所老干部中，多重用藥率隨年齡增長而升高；喪偶或離婚者多重用藥率明顯高于已婚或再婚者；文化程度越低、睡眠質(zhì)量越差者的多重用藥率越高；不同性別、居住情況者的多重用藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。選取患病率居前10位的疾病、使用率居前10位的藥品分析干休所老干部常見疾病和常用治療藥物的多重用藥情況。干休所老干部以患慢性疾病為主，最常見的疾病為高血壓(占72.08%)；不同疾病組干休所老干部的平均用藥種數(shù)均>7種，最多的為糖尿病患者[(8.38±4.15)種]，其次為心律失?；颊遊(8.04±4.03)]，平均用藥種數(shù)較低的為高血壓患者[(7.08±3.64)種]和血脂異?；颊遊(7.08±3.69)種]；除骨質(zhì)疏松(多重用藥率為56.04%)外，其他疾病組多重用藥率均>70%，說明多重用藥現(xiàn)象普遍存在于常見的各種慢性疾病，見表3。使用率排序居前10位的藥品主要為心血管系統(tǒng)用藥，其次為治療前列腺增生的藥物和口服降糖藥，與干休所老干部的常見疾病相符合；使用不同藥品組干休所老干部的平均用藥種數(shù)均>7種，多重用藥率均>70%，說明多重用藥現(xiàn)象普遍存在于常用的各種治療藥物，見表4。

表2 不同特征干休所老干部的多重用藥(≥5種)情況Tab 2 Polypharmacy (≥5 categories)of retired officers in different characteristics groups

表3 不同疾病組干休所老干部的用藥種數(shù)及多重用藥情況Tab 3 Number of medications used and polypharmacy by retired officers in different disease groups

表4 使用不同藥品組干休所老干部的用藥種數(shù)及多重用藥情況Tab 4 Number of medications used and polypharmacy by retired officers in different drug groups

3 討論

3.1 老年人群多重用藥現(xiàn)象普遍存在

隨著世界人口的快速老齡化，多重用藥已成為老年人群公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。在大多數(shù)國家，老年人群多重用藥率呈升高趨勢[5-7]；而且，潛在不適當(dāng)用藥率也較高[8]。國內(nèi)關(guān)于老年人群用藥現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，無論是老年住院患者還是老年居家患者，多重用藥率均較高，老年住院患者的多重用藥率為81.4%～92.5%[9-10]；老年居家患者的多重用藥率為25.0%～75.3%[11-14]。本研究對3家醫(yī)院及干休所15 356例≥60歲的老年人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，3家醫(yī)院地方老年患者的多重用藥率均<15%，而軍人老年患者及干休所老干部的多重用藥率均>60%。地方老年患者多重用藥率遠(yuǎn)低于國內(nèi)其他研究[11-14]，僅與1篇社區(qū)老年處方用藥現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(7.9%)相似[15]。這可能與調(diào)查方法和處方提取的時(shí)間范圍有關(guān)。各研究中對多重用藥的定義均為使用5種及以上藥物，文獻(xiàn)[15]中提取的數(shù)據(jù)量約為1個(gè)月的處方，而另外2篇文獻(xiàn)[13-14]的時(shí)間范圍為6個(gè)月至2年。3篇文獻(xiàn)[13-15]中多重用藥率的差異可能與調(diào)查地區(qū)不同有關(guān)，也可能是因?yàn)殚T診處方提取的時(shí)間范圍不同，因此，使用門診處方分析多重用藥現(xiàn)狀存在一定局限。本調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，地方老年患者就診科室主要為?？崎T診，?？崎T診主要針對某類疾病進(jìn)行診治，且可能會受到掛號科室、處方藥物品種等規(guī)定的限制，其門診開藥記錄可能更偏向于單一疾病的治療藥物，并不能全面反映老年慢病用藥的實(shí)際情況，這也是本調(diào)查中干休所老干部的數(shù)據(jù)與醫(yī)院地方患者數(shù)據(jù)存在較大差異的可能原因。提示問卷調(diào)查法獲得的多重用藥信息更為完整，獲得完整的用藥信息才能更好地為患者提供藥物重整服務(wù)，因此，本研究重點(diǎn)分析了干休所老干部的數(shù)據(jù)。

本調(diào)查中，≥60歲的干休所老干部中，約70%正在服用≥5種藥物；≥80歲的干休所老干部中，有398人(占77.73%)同時(shí)服用≥5種藥物，與北京市的調(diào)查結(jié)果類似(76.09%)[16]。本調(diào)查結(jié)果顯示，多重用藥率與年齡、婚姻狀況、文化程度和睡眠質(zhì)量相關(guān)，不同特征的干休所老干部多重用藥率均很高，常見的各種慢性疾病患者多重用藥現(xiàn)象也很普遍，提示老年人群多重用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，采取干預(yù)措施刻不容緩。

3.2 老年多重用藥患者的管理措施

國際上改善老年人群多重用藥、減少老年人群藥物相關(guān)問題的重要措施之一是進(jìn)行藥物重整，此項(xiàng)工作通常由藥師主導(dǎo)、多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作，主要通過審查、預(yù)防和解決與藥物有關(guān)的問題，確保合理用藥[17]。國外已開發(fā)出多種電子藥物重整工具，輔助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥物重整[18]。2021年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范》[19]，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥物重整服務(wù)的藥師有一定的職稱和工作年資要求。我國臨床藥師人數(shù)不足，具備開展藥物重整能力的臨床藥師更是緊缺，且國內(nèi)尚無電子藥物重整工具出現(xiàn)，缺少輔助工具，藥物重整工作受限。根據(jù)本調(diào)查結(jié)果，?？铺幏綄徍瞬⒉荒苋姘l(fā)現(xiàn)多重用藥問題，提示居家老年患者需要醫(yī)務(wù)人員提供上門服務(wù)，表明了開展居家藥學(xué)服務(wù)的重要性。開展居家藥學(xué)服務(wù)工作可以獲得完整的用藥信息為切入點(diǎn)，通過問卷調(diào)查收集患者完整的用藥信息，臨床藥師可根據(jù)問卷信息為患者進(jìn)行用藥評估和重整，并可將重整后的藥物清單及建議反饋給患者，形成以問卷調(diào)查的方式開展遠(yuǎn)程藥物重整的工作模式；另外，也可以基于多重用藥中常見慢性疾病及其常用藥物構(gòu)建相關(guān)的藥物重整評估流程和工具，提高藥物重整服務(wù)的效率。

3.3 本研究的局限與不足

本研究存在一定的局限性：醫(yī)院門診數(shù)據(jù)提取的時(shí)間范圍較短，且不能反映患者實(shí)際用藥情況；未對干休所以外的居家老年患者用藥情況進(jìn)行調(diào)研，干休所人群較為特殊，其數(shù)據(jù)的調(diào)查結(jié)果不能代表老年人群多重用藥情況，結(jié)果外推有一定的局限性。老年人群多重用藥情況及其相關(guān)因素需要在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。