張金華，田 園，楊曉萍，張 翼

(1.荊門(mén)市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊門(mén) 448000； 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥表型組學(xué)研究中心，四川 瀘州 646000； 3.上海市第七人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200137； 4.上海市同仁醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200336)

在惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和死亡率均居全球首位，肺癌按照病理不同分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，約85%的肺癌屬于NSCLC[1]。約50%的惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常，而晚期患者中出現(xiàn)凝血功能異常者所占比例甚至高達(dá)90%[2]。NSCLC患者多表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，與腫瘤血管形成、腫瘤增長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)，易并發(fā)血栓性疾病，影響患者預(yù)后[3]。有研究結(jié)果表明，化療會(huì)加劇晚期NSCLC患者的高凝狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血栓生成，可能與化療藥損傷刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加有關(guān)促凝物質(zhì)與凝血因子分泌釋放，拮抗纖溶系統(tǒng)功能等相關(guān)[4]。吉非替尼靶向治療晚期NSCLC患者后會(huì)加劇凝血功能異常，促進(jìn)靜脈血栓發(fā)生[5]?；厣诜河杉t花、水蛭等活血化瘀類中藥組成，能起到抗血小板聚集和改善凝血功能的作用，藥理學(xué)研究結(jié)果表明，其可抑制腫瘤增殖，提高患者免疫功能和生活質(zhì)量，保護(hù)造血細(xì)胞，聯(lián)合放化療有減毒增效的功效[6-7]。近年來(lái)的研究結(jié)果表明，回生口服液可改善NSCLC患者血液高凝狀態(tài)，配合化療、靶向等治療可起到增效減毒作用[8-31]。但缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為回生口服液的臨床應(yīng)用提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，本研究應(yīng)用Meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)回生口服液對(duì)NSCLC患者凝血功能、療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診的NSCLC患者。

1.1.3 干預(yù)措施：研究組采用回生口服液聯(lián)合其他治療或者回生口服液治療；對(duì)照組采用其他治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：包括D-二聚體水平升高值、纖維蛋白原(Fib)水平升高值、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)等指標(biāo)；近期客觀療效評(píng)價(jià)必須按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，包括客觀緩解率(ORR)、疾病控制率(DCR)等指標(biāo)；卡諾夫斯凱計(jì)分(KPS)改善率、惡心嘔吐發(fā)生率和白細(xì)胞減少發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT；基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)；綜述；Meta分析；非公開(kāi)發(fā)表的學(xué)位論文；無(wú)結(jié)局指標(biāo)；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed、the Cochrane Library、Embase和Web of Science，檢索上述8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2021年9月的所有相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為“回生口服液”和“非小細(xì)胞肺癌”，中文檢索策略為“#1 回生口服液AND #2 非小細(xì)胞肺癌”。英文檢索詞為“Huisheng Koufuye”“Huisheng Oral Liquid”“Huisheng Oral Solution”“non-small cell lung cancer”“non-small cell lung carcinoma”“carcinoma,non-small-cell lung”和“NSCLC”，英文檢索策略為“(Huisheng Koufuye OR Huisheng Oral Liquid OR Huisheng Oral Solution)AND (non-small cell lung cancer OR non-small cell lung carcinoma OR carcinoma,non-small-cell lung OR NSCLC)”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者進(jìn)行查重后去掉重復(fù)文獻(xiàn)，然后瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩選，繼續(xù)瀏覽全文進(jìn)行復(fù)篩，最后確定納入的文獻(xiàn)。如果發(fā)生分歧，讓另外1名研究者判定。提取的內(nèi)容包括第一作者及發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、療程、TNM分期和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括隨機(jī)分配的方案、隱藏分組、實(shí)施盲法的情況、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性如何、研究結(jié)果是否選擇性報(bào)告以及有無(wú)其他偏倚情況，評(píng)價(jià)結(jié)果為“偏風(fēng)險(xiǎn)”“未知風(fēng)險(xiǎn)”及“高風(fēng)險(xiǎn)”。如存在異議，通過(guò)協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)量；連續(xù)性變量，單位相同選擇平均差值(MD)為效應(yīng)量，如果不同或者均數(shù)相差較大則選擇標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。χ2檢驗(yàn)用于研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果異質(zhì)性不顯著(P>0.1且I2<50%)，則Meta分析選擇固定效應(yīng)模型；如果異質(zhì)性顯著(P≤0.1或I2≥50%)，則Meta分析選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本特征

共檢索出149篇有關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)查重、查閱標(biāo)題及摘要、瀏覽全文，最終納入24篇文獻(xiàn)，包含1 783例患者(研究組患者908例，對(duì)照組患者875例)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1；納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 General characteristics of the included literature

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2篇文獻(xiàn)[29,31]描述應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[25]說(shuō)明隨機(jī)方法按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)惡性腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，其他文獻(xiàn)僅提到隨機(jī)，并未描述具體的方法；24篇文獻(xiàn)均未說(shuō)明分配隱藏方案；2篇文獻(xiàn)[10,23]應(yīng)用單盲，其余文獻(xiàn)未提到盲法；24篇文獻(xiàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)都是完整的，但均不清楚有無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚的情況。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2—3。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Fig 2 Bias risk assessment of included literature

圖3 各篇文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Fig 3 Bias risk assessment of each literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 D-二聚體水平升高值：4項(xiàng)研究[10,16,19,23]報(bào)告了治療前后的D-二聚體水平，且兩組患者治療后的D-二聚體水平均較治療前升高。根據(jù)治療前后的D-二聚體水平，換算出差值，即治療后D-二聚體水平升高值。研究間的異質(zhì)性顯著(P<0.000 01，I2=95%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。因D-二聚體水平升高值單位不同和均數(shù)相差較大，故選擇SMD為效應(yīng)量。分析結(jié)果表明，研究組患者D-二聚體水平升高值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.46，95%CI=-2.75～-0.18，P=0.03)，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組NSCLC患者D-二聚體水平升高值比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of elevated D-dimer level in NSCLC patients between two groups

2.3.2 Fib水平升高值：6項(xiàng)研究[10,12,16,19,22-23]報(bào)告了治療前后的Fib水平，且兩組患者治療后的Fib水平均較治療前升高。根據(jù)治療前后的Fib水平，換算出差值，即治療后Fib水平升高值。研究間的異質(zhì)性顯著(P=0.001，I2=75%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，研究組患者Fib水平升高值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.81，95%CI=-1.14～-0.48，P<0.000 01)，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組NSCLC患者Fib水平升高值比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of elevated Fib level in NSCLC patients between two groups

2.3.3 PLT：5項(xiàng)研究[10,12,16,19,22]報(bào)告了治療后的PLT水平。研究間的異質(zhì)性顯著(P<0.000 01，I2=98%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，研究組患者治療后的PLT水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-82.91，95%CI=-147.72～-18.11，P=0.01)，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組NSCLC患者PLT水平比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of PLT level in NSCLC patients between two groups

2.3.4 PT：2項(xiàng)研究[16,23]報(bào)告了治療后的PT水平。研究間的異質(zhì)性顯著(P=0.04，I2=77%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，兩組患者治療后PT水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.71，95%CI=-1.71～0.30，P=0.17)，見(jiàn)圖7。

圖7 兩組NSCLC患者PT水平比較的Meta分析森林圖Fig 7 Meta-analysis of comparison of PT level in NSCLC patients between two groups

2.3.5 APTT：2項(xiàng)研究[16,23]報(bào)告了治療后的APTT水平。研究間的異質(zhì)性顯著(P<0.000 01，I2=98%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，兩組患者治療后APTT水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=3.67，95%CI=-15.15～22.48，P=0.70)，見(jiàn)圖8。

圖8 兩組NSCLC患者APTT水平比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis of comparison of APTT level in NSCLC patients between two groups

2.3.6 ORR：9項(xiàng)研究[9,11,17-18,20-21,24,26,28]報(bào)告了ORR。研究間的異質(zhì)性低(P=0.86，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，研究組患者的ORR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.28，95%CI=1.09～1.51，P=0.003)，見(jiàn)圖9。

圖9 兩組NSCLC患者ORR比較的Meta分析森林圖Fig 9 Meta-analysis of comparison of ORR in NSCLC patients between two groups

2.3.7 DCR：6項(xiàng)研究[9,11,17,24,26,28]報(bào)告了DCR。研究間的異質(zhì)性低(P=0.29，I2=19%)，選擇固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，研究組患者的DCR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.15，95%CI=1.06～1.25，P=0.000 9)，見(jiàn)圖10。

圖10 兩組NSCLC患者DCR比較的Meta分析森林圖Fig 10 Meta-analysis of comparison of DCR in NSCLC patients between two groups

2.3.8 KPS評(píng)分改善率：7項(xiàng)研究[11,14,16-17,25-27]報(bào)告了KPS評(píng)分改善率。研究間的異質(zhì)性低(P=0.86，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，研究組患者的KPS評(píng)分改善率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.72，95%CI=1.39～2.13，P<0.000 01)，見(jiàn)圖11。

圖11 兩組NSCLC患者KPS評(píng)分改善率比較的Meta分析森林圖Fig 11 Meta-analysis of comparison of improvement rate of KPS in NSCLC patients between two groups

2.3.9 惡心嘔吐發(fā)生率：9項(xiàng)研究[9,11,13,15,17,28-31]報(bào)告了惡心嘔吐發(fā)生率。研究間的異質(zhì)性顯著(P<0.000 01，I2=89%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.49，95%CI=0.20～1.20，P=0.12)，見(jiàn)圖12。

圖12 兩組NSCLC患者惡心嘔吐發(fā)生率比較的Meta分析森林圖Fig 12 Meta-analysis of comparison of incidence of nausea and vomiting in NSCLC patients between two groups

2.3.10 白細(xì)胞減少發(fā)生率：6項(xiàng)研究[8-9,11,17,28,31]報(bào)告了骨髓抑制發(fā)生率。研究間的異質(zhì)性顯著(P<0.000 01，I2=0.96%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，兩組患者白細(xì)胞減少發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.59，95%CI=0.29～1.20，P=0.15)，見(jiàn)圖13。

圖13 兩組NSCLC患者白細(xì)胞減少發(fā)生率比較的Meta分析森林圖Fig 13 Meta-analysis of comparison of incidence of leukopenia in NSCLC patients between two groups

2.4 發(fā)表偏倚

以納入研究的ORR為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，所有散點(diǎn)處于95%CI內(nèi)，但左右兩側(cè)散點(diǎn)分布是不對(duì)稱的，表示可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖14。

圖14 納入研究ORR的漏斗圖Fig 14 Funnel plot of ORR in included literature

3 討論

據(jù)報(bào)道，2018年全球肺癌發(fā)病人數(shù)約有210萬(wàn)人，死亡人數(shù)約有176萬(wàn)人，肺癌的發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中均居第1位[1]。大多數(shù)NSCLC患者或多或少有凝血功能相關(guān)的指標(biāo)異常，晚期患者常并發(fā)血栓性疾病，易造成死亡[32]?；厣诜河僧?dāng)歸、三棱、紅花和水蛭等33味中藥組成，以祛邪、活血、消瘀為治則，回生口服液輔助治療NSCLC患者，可改善其凝血功能及生活質(zhì)量，增強(qiáng)臨床治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生[8-31]。但缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本次Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的ORR、DCR和KPS評(píng)分改善率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明回生口服液輔助治療NSCLC，可提高近期臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量；兩組患者白細(xì)胞減少發(fā)生率及惡心嘔吐發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明回生口服液輔助治療NSCLC，不增加白細(xì)胞減少及惡心嘔吐的發(fā)生。D-二聚體是纖維蛋白被降解后的產(chǎn)物，其水平升高表示出現(xiàn)高凝狀態(tài)，可能會(huì)發(fā)生血栓。Fib是血漿中的凝血因子Ⅰ，其水平升高可減慢血流，增加血液黏度，促進(jìn)血栓形成，并可在腫瘤細(xì)胞之間形成基質(zhì)保護(hù)腫瘤細(xì)胞[33]。PLT是一種反映機(jī)體凝血功能的敏感指標(biāo)，可在腫瘤細(xì)胞周圍聚集保護(hù)腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移[34]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后的D-二聚體水平升高值、Fib水平升高值和PLT水平均顯著低于對(duì)照組，提示回生口服液可能通過(guò)降低D-二聚體、Fib和PLT水平，改善NSCLC患者的凝血功能。PT、APTT也是反映凝血功能的指標(biāo)，PT及APTT水平降低，說(shuō)明存在高凝或血栓前狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后PT、APTT水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究有一定的局限性：納入24篇文獻(xiàn)沒(méi)有描述分配隱藏情況，大部分文獻(xiàn)沒(méi)有說(shuō)明盲法及具體的隨機(jī)方案；可能存在發(fā)表偏倚；所納入的研究多為單中心研究，樣本量較小，可能產(chǎn)生一定的臨床異質(zhì)性。

總之，回生口服液輔助治療NSCLC患者，可提高近期臨床療效和生活質(zhì)量，可能通過(guò)下調(diào)D-二聚體、Fib和PLT水平，從而改善患者的凝血功能。因本研究存在上述局限性，后續(xù)需進(jìn)行高質(zhì)量、多中心和大樣本的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。