華迎迎，高麗娜

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇南京，210023

《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中明確提出，要逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。雙向轉(zhuǎn)診是在基層首診的基礎(chǔ)上，利用三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，根據(jù)病情需要讓患者在大中型醫(yī)院、專科醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)院診治的過程[1]。雙向轉(zhuǎn)診制度是適應(yīng)現(xiàn)代衛(wèi)生改革需要、合理分流患者、促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的重要舉措。然而，雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)的初衷與實(shí)施的現(xiàn)實(shí)情況存在較為明顯的背離。針對(duì)這一現(xiàn)象的成因，學(xué)者從不同角度基于各類理論開展了相關(guān)研究[2-5]?？傮w來看，對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診，尤其是“下轉(zhuǎn)”實(shí)施困難的成因，現(xiàn)有研究大多側(cè)重于從醫(yī)院、醫(yī)生或政府的角度進(jìn)行分析，對(duì)于患者自身的思想觀念、行為方式、轉(zhuǎn)診決策的原因動(dòng)機(jī)關(guān)注度相對(duì)不足。然而，轉(zhuǎn)診與否是患者在復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境下結(jié)合自身需求和預(yù)期，對(duì)各種行為結(jié)果做出利弊權(quán)衡后的決策判斷，這一決策過程往往受到諸多非理性因素的綜合影響。本文基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的前景理論，針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中出現(xiàn)的“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象，從患者角度深入剖析其產(chǎn)生的復(fù)雜決策過程，進(jìn)而提出相應(yīng)的政策性建議。

1 前景理論的概念

前景理論的核心內(nèi)容是分析在不確定情況下人的行為判斷和風(fēng)險(xiǎn)偏好結(jié)構(gòu)。在期望值理論和期望效用理論的基礎(chǔ)上，丹尼爾·卡內(nèi)曼和阿莫斯·特沃斯基教授將相關(guān)心理學(xué)研究成果引入經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中，提出了前景理論[6]。前景理論將主體決策過程劃分成編輯和評(píng)估兩個(gè)階段：在編輯階段，決策者根據(jù)參照點(diǎn)和“框架”來采集、處理自身感知到的相關(guān)信息，并對(duì)可能出現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)單化的初步分析，即決策主體傾向利用直覺降低選擇的復(fù)雜性，為下一階段的評(píng)估做準(zhǔn)備；在評(píng)估階段，決策者評(píng)估每一個(gè)編輯階段的選擇，并根據(jù)價(jià)值函數(shù)和權(quán)重函數(shù)予以判斷。因此，依照前景理論，主體決策過程受到損失厭惡、確定效應(yīng)、反射效應(yīng)等心理機(jī)制的顯著影響。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，若按照“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)遵循實(shí)現(xiàn)自身效用最大化的原則，但由于醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性和醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱性普遍存在，并發(fā)揮著顯著影響，使醫(yī)療服務(wù)作為商品具有其獨(dú)特性，患者難以完全從經(jīng)濟(jì)效用最大化的角度出發(fā)進(jìn)行理性判斷，在“滿意原則”而非“最優(yōu)原則”指導(dǎo)下將盡可能選擇大醫(yī)院就醫(yī)，使自身的健康需求得到最大滿足[7]。伴隨我國(guó)多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求不斷上漲，盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在節(jié)約患者的時(shí)間成本和醫(yī)療服務(wù)成本具有優(yōu)勢(shì)，但我國(guó)總體的就醫(yī)格局仍是大醫(yī)院人滿為患、患者“下轉(zhuǎn)”意愿普遍較低。對(duì)患者而言，生命價(jià)值理念和對(duì)健康狀態(tài)的追求是差異化決策的前提，個(gè)體偏好與信念特征成為影響患者在復(fù)雜情境下決策的重要因素[8]。顯然，傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的前提假設(shè)忽視了患者作為社會(huì)人的心理、情感、偏好等非理性因素，使得利用期望效用等理論分析患者轉(zhuǎn)診決策行為時(shí)解釋力不足。由此，基于前景理論結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施情況，深入剖析導(dǎo)致患者“下轉(zhuǎn)”意愿不高的復(fù)雜決策過程的形成機(jī)理，具有較強(qiáng)的適用性與解釋力。

2 我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度的推進(jìn)與實(shí)施現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代政府通過了《財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于整頓和加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理工作的通知》和《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，對(duì)轉(zhuǎn)診程序作出了較為嚴(yán)格的規(guī)定[9]。但隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)隨之?dāng)嗔眩t(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化傾向日益明顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，患者不斷涌向大醫(yī)院，轉(zhuǎn)診制度名存實(shí)亡。為了扭轉(zhuǎn)無序就醫(yī)格局，1997年國(guó)家在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出要“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，并且為了建立完善的雙向轉(zhuǎn)診體系，配套設(shè)置了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理制度。但長(zhǎng)期以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升相對(duì)較慢，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能存在錯(cuò)位現(xiàn)象，與此同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化進(jìn)程的推進(jìn)不斷擴(kuò)大了主體的決策空間，使得轉(zhuǎn)診制度對(duì)醫(yī)院及患者行為的約束力不足，都加劇了雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施難度。但有效的轉(zhuǎn)診有利于規(guī)范就醫(yī)秩序，對(duì)調(diào)節(jié)社會(huì)就醫(yī)結(jié)構(gòu)失衡具有重要現(xiàn)實(shí)意義，因此，我國(guó)積極探索雙向轉(zhuǎn)診制度的完善路徑。

我國(guó)在不同時(shí)期制定了不同的轉(zhuǎn)診規(guī)則，早期的轉(zhuǎn)診程序是在嚴(yán)格基層首診的基礎(chǔ)上開展的，且當(dāng)時(shí)國(guó)民經(jīng)濟(jì)整體水平不高，居民囿于交通不便以及信息獲取渠道較閉塞的障礙，醫(yī)療服務(wù)可及性極大影響了患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇傾向，雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果較好。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，就醫(yī)選擇自由以及愈加多樣化的醫(yī)療需求，使得人們?cè)趯?duì)事關(guān)生命健康的行為進(jìn)行決策時(shí)，不再是傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)上的“完全理性人”，這也使得雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施更加困難。根據(jù)WHO研究結(jié)果，70%-80%的疾病均可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療[10]，雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施對(duì)醫(yī)院而言，一定程度上可以緩解大醫(yī)院床位數(shù)量緊張、醫(yī)療資源短缺等問題，并能充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源。對(duì)患者而言，病情適宜時(shí)轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保報(bào)銷比例相對(duì)更大，更有利于降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的不斷深入，我國(guó)患者就醫(yī)的流向有所優(yōu)化，2015-2020年我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診患者數(shù)量不斷增加(圖1)，下轉(zhuǎn)患者的人次數(shù)也呈增加態(tài)勢(shì)，但整體上看上轉(zhuǎn)人次數(shù)均遠(yuǎn)超下轉(zhuǎn)人次數(shù)，下轉(zhuǎn)患者比例過低的問題仍然較為嚴(yán)重，雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果并不理想。

圖1 2015-2020年我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)

3 前景理論下患者雙向轉(zhuǎn)診決策過程分析

3.1 參照點(diǎn)與框架效應(yīng)影響患者轉(zhuǎn)診選擇的期望偏好

患者依據(jù)健康狀態(tài)或醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的參照點(diǎn)，結(jié)合不同轉(zhuǎn)診方案的描述，初步分析每種決策后果所處的損失或收益框架，據(jù)此降低選擇的復(fù)雜性。健康狀態(tài)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都是患者最為關(guān)注的參照點(diǎn)，但由于人們偏好的不同，參照點(diǎn)的選擇與重視程度也不盡相同，進(jìn)而導(dǎo)致人們對(duì)轉(zhuǎn)診方案的價(jià)值認(rèn)定存在偏差。以健康狀態(tài)為例，參照點(diǎn)的選擇可能是當(dāng)前的狀態(tài)、歷史的狀態(tài)，也可能是期望的狀態(tài)。不同個(gè)體在不同的健康狀態(tài)下健康參照點(diǎn)會(huì)存在差異，結(jié)合框架效應(yīng)，患者在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)由于情境或醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診方案表達(dá)方式的描述，會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)診方案產(chǎn)生主觀系統(tǒng)性偏差，造成這些偏差的原因也復(fù)雜多樣，既包括個(gè)體主觀的因素，如情緒、健康價(jià)值觀念、性格特征等，也包括來自外部環(huán)境的影響，例如社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、媒體宣傳以及其他患者的行為表現(xiàn)使得決策者產(chǎn)生從眾的心理[11]。健康服務(wù)需求、對(duì)疾病的認(rèn)知程度是患者進(jìn)行就醫(yī)決策差異分析的起點(diǎn)[12]，而框架效應(yīng)的產(chǎn)生則是患者通過對(duì)轉(zhuǎn)診情境的風(fēng)險(xiǎn)選項(xiàng)獲取效價(jià)信息，從而進(jìn)行加工的結(jié)果[13]，框架效應(yīng)的選擇不僅取決于個(gè)體參照點(diǎn)的影響，還受到語(yǔ)義線索對(duì)情緒的影響。當(dāng)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診決策時(shí)，基于認(rèn)知能力、生活理念和參照點(diǎn)對(duì)預(yù)期行為進(jìn)行認(rèn)知和價(jià)值判斷，結(jié)合轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所帶來的健康收益的描述，患者會(huì)把“上轉(zhuǎn)”放在健康收益框架內(nèi)，而把“下轉(zhuǎn)”放在健康損失框架內(nèi)，遵循“滿意”原則而非“最優(yōu)”原則進(jìn)行選擇。然而，同一情境下患者決策往往受到多個(gè)參照點(diǎn)的影響，醫(yī)療服務(wù)作為商品，具有一定的需求價(jià)格彈性，尤其對(duì)于醫(yī)療支出主要依賴醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的低收入群體來說，各層級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例差異對(duì)其轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)偏好影響更大。因此，采取提升患者價(jià)格參照點(diǎn)敏感度的相關(guān)措施，是引導(dǎo)患者科學(xué)合理轉(zhuǎn)診決策的重要保證。

3.2 價(jià)值函數(shù)下患者的雙向轉(zhuǎn)診選擇

3.2.1 損失厭惡與患者轉(zhuǎn)診決策偏好。價(jià)值函數(shù)反映決策者對(duì)損失或收益的主觀感受，人們往往根據(jù)參照點(diǎn)將結(jié)果劃分為“得”或“失”，而且會(huì)賦予“失”相對(duì)更高的主觀價(jià)值。因此，以健康狀態(tài)作為參照點(diǎn)，健康價(jià)值函數(shù)曲線呈“S”形(圖2)，其中損失段為凸函數(shù)，收益段為凹函數(shù)，且損失段曲線比收益段曲線相對(duì)陡峭，即由損失帶來的痛苦遠(yuǎn)超過相同程度收益帶來的快樂，存在典型的“損失厭惡”[14]。

圖2 健康價(jià)值函數(shù)曲線

人們對(duì)健康方面的損失厭惡源于決策主體對(duì)每件擁有的東西會(huì)賦予更高的心理價(jià)值，即“稟賦效應(yīng)”[15]，如圖2健康價(jià)值函數(shù)曲線，人們對(duì)自身健康特有的關(guān)注度，導(dǎo)致患者對(duì)疾病的損失厭惡程度顯著大于健康收益快感。研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施認(rèn)可率僅為36.2%[16]，患者對(duì)轉(zhuǎn)診制度實(shí)施認(rèn)可度較低的主要成因在于其對(duì)健康損失的高敏感度，進(jìn)一步加深了主體對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的不信任程度?；疾r(shí)的健康狀態(tài)在損失域，病情加重使得患者迅速地感受到由健康損失帶來的痛苦感(即損失厭惡)，而且伴隨著患者健康水平的下降，這種損失厭惡也會(huì)迅速加劇，且病情加重帶來的損失厭惡遠(yuǎn)超健康收益快感。因此，當(dāng)患者由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院時(shí)，對(duì)患者來說是減少健康損失、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的最佳選擇，患者的“上轉(zhuǎn)”意愿自然較強(qiáng)。而當(dāng)病情穩(wěn)定或進(jìn)入康復(fù)期適宜“下轉(zhuǎn)”時(shí)，雖然患者身體狀況處于好轉(zhuǎn)狀態(tài)，但相對(duì)于期望的健康狀態(tài)仍有差距，患者更為關(guān)注健康收益或健康損失，而對(duì)于“上轉(zhuǎn)”所增加的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本關(guān)注度相對(duì)較低，患者對(duì)健康損失的高敏感度以及對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的不信任進(jìn)一步導(dǎo)致了“下轉(zhuǎn)難”的就醫(yī)局面。

3.2.2 確定效應(yīng)與反射效應(yīng)對(duì)患者轉(zhuǎn)診意愿的影響。確定效應(yīng)是人們?cè)谙鄬?duì)確定的收益和具有較小概率的收益可能之間，往往傾向于選擇更加確定的方案。在患者決定是否轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院時(shí)，確定效應(yīng)的作用更為明顯：一是大醫(yī)院具備比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高的醫(yī)療技術(shù)水平與專業(yè)服務(wù)能力，對(duì)患者來說，大醫(yī)院是治愈疾病相對(duì)更加確定的方案，進(jìn)而導(dǎo)致患者逐漸養(yǎng)成了“趨上就醫(yī)”慣性；二是患者在大醫(yī)院就診后容易形成現(xiàn)狀偏見。按照前景理論，現(xiàn)狀往往是決策者行為預(yù)期的參照點(diǎn)以及賦予損失或收益心理權(quán)重的關(guān)鍵。在轉(zhuǎn)診過程中，患者的現(xiàn)狀偏見心理普遍存在：轉(zhuǎn)診流程復(fù)雜繁瑣、轉(zhuǎn)診前后可能存在的信息不對(duì)稱等問題，都有可能影響病情發(fā)展，而患者在病情好轉(zhuǎn)后會(huì)盡可能避免這些不利于健康改善的因素。轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意味著改變病情好轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀，有健康損害的風(fēng)險(xiǎn)；而維持現(xiàn)狀，既有利于避免健康遭受更大損失的可能，又可以促進(jìn)病情向更好的狀態(tài)發(fā)展。反射效應(yīng)是在損失的框架下，確定性的較小損失與有一定概率的較大損失相較下，多數(shù)人選擇“賭一把”的風(fēng)險(xiǎn)選項(xiàng)，明顯后者期望損失大于前者的確定性損失。當(dāng)患者面臨轉(zhuǎn)診選擇時(shí)，即使轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院，不一定完全恢復(fù)且伴隨高額醫(yī)療費(fèi)用，多數(shù)患者依然會(huì)選擇向上轉(zhuǎn)診，患者愿意承擔(dān)更多的經(jīng)濟(jì)損失，選擇“賭一把”的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診選擇。

當(dāng)然，確定效應(yīng)與反射效應(yīng)在不同的人、不同的情境下，作用效果會(huì)產(chǎn)生顯著差異?；颊咴谵D(zhuǎn)診決策過程中受到多個(gè)參照點(diǎn)的影響，差異化決策情境下，如果不同方案的損失或收益的概率、收益量和損失量相差不大，患者對(duì)不同參照點(diǎn)的敏感度也會(huì)改變。如果轉(zhuǎn)診與否對(duì)健康改善的效果相似，那么決策者可能會(huì)更加注重醫(yī)療價(jià)格參照點(diǎn)，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例等方面做決策，從而可能和這兩大效應(yīng)的作用結(jié)果有所不同。

3.3 權(quán)重函數(shù)下患者的轉(zhuǎn)診選擇

事件發(fā)生的實(shí)際概率與人們主觀感受其發(fā)生概率之間往往存在差異，通常對(duì)較低概率的事件賦予較高的權(quán)重、一般概率事件賦予較低的權(quán)重[17]。定義p為轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)致不良結(jié)果發(fā)生的客觀概率，π(p)為患者主觀認(rèn)為的“下轉(zhuǎn)”導(dǎo)致不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)概率，而p與π(p)之間往往存在差距，患者容易低估一般概率事件，而高估較小概率事件的發(fā)生，這種真實(shí)概率與主觀感受概率之間的差異是在復(fù)雜的外部決策環(huán)境下，由醫(yī)療信息不對(duì)稱、患者對(duì)身體健康的預(yù)期狀態(tài)與現(xiàn)實(shí)感受之間存在差異導(dǎo)致的?；颊咭罁?jù)權(quán)重函數(shù)主觀評(píng)估“上轉(zhuǎn)”或“下轉(zhuǎn)”的概率風(fēng)險(xiǎn)，往往高估基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療意外、醫(yī)療事故等事件發(fā)生的概率。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平的擔(dān)憂及醫(yī)療事故的新聞報(bào)道，強(qiáng)化了患者對(duì)小概率事件的敏感度，從而極大降低了人們的“下轉(zhuǎn)”意愿。基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力不足、醫(yī)療服務(wù)體制改革未能完全適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及新時(shí)代居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求變化，再加上社會(huì)負(fù)面新聞宣傳和有失偏頗的輿論引導(dǎo)，使得患者對(duì)“下轉(zhuǎn)”導(dǎo)致的醫(yī)療問題這類實(shí)際發(fā)生概率不高的事件賦予更高的權(quán)重。因此，在不確定條件與不充分信息的限制下，患者為避免健康損失更傾向選擇向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

4 推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的政策建議

4.1 適當(dāng)拉大不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例

在降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線的基礎(chǔ)上，適當(dāng)拉大不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例，是增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格參照點(diǎn)的敏感度、強(qiáng)化醫(yī)保政策就診導(dǎo)向作用、促進(jìn)患者“下轉(zhuǎn)”的重要手段?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例加大，對(duì)于增加雙向轉(zhuǎn)診患者數(shù)量有顯著促進(jìn)作用[18]。雖然我國(guó)當(dāng)前已經(jīng)實(shí)施了不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化報(bào)銷比例政策，但對(duì)于引導(dǎo)居民理性就醫(yī)的效果并不理想，在一定程度上源于醫(yī)保報(bào)銷比例差異較小，難以形成較強(qiáng)的激勵(lì)作用。因此，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診起付線，并拉大不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷比例的梯度，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格參照點(diǎn)對(duì)患者就診選擇的影響，由此引導(dǎo)居民首診在基層醫(yī)院，是實(shí)現(xiàn)增加下轉(zhuǎn)患者數(shù)量的重要一步。在滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求的前提下，適當(dāng)拉大各層級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例，既能減輕社區(qū)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，又可以強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用參照點(diǎn)和框架效應(yīng)對(duì)患者轉(zhuǎn)診偏好的選擇，增強(qiáng)輕癥、慢病患者“下轉(zhuǎn)”意愿。更多患者在基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，逐漸認(rèn)識(shí)到在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有利于實(shí)現(xiàn)自身效用最大化，弱化非理性心理因素的作用。

4.2 加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才吸納的政策支持力度

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療水平，是影響患者疾病損失厭惡與健康收益快感的重要決定因素。醫(yī)療設(shè)備、診療質(zhì)量以及人力資源水平的差異導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的“虹吸效應(yīng)”[19]，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象的出現(xiàn)主要源于醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)失衡，基層醫(yī)療服務(wù)供給不能滿足人民群眾日益増長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求是患者“下轉(zhuǎn)”意愿低的重要原因[20]。影響居民就醫(yī)行為選擇的各種因素里，患者對(duì)診療水平的關(guān)注排在首位[21]，而診療水平在很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。近年來我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)水平不斷提高，但存在顯著的空間、組織失衡現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，患者的就醫(yī)體驗(yàn)感差，更傾向于選擇上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，從而大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的業(yè)績(jī)收益更高，導(dǎo)致更多優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員向大醫(yī)院集聚。如果政府不完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)策略，將難以避免惡性循環(huán)的形成。政府要進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策支持力度，不斷提高薪資福利、績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人員的吸引力，同時(shí)完善激勵(lì)獎(jiǎng)懲措施，強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員的工作穩(wěn)定性，提供多形式的學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，提升醫(yī)生的職業(yè)水平，加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，有效發(fā)揮基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的健康“守門人”角色。對(duì)患者而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性更強(qiáng)，政府進(jìn)一步激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源向基層下沉，更有助于增強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)院的信心，減少因疾病損失厭惡而導(dǎo)致的不愿“下轉(zhuǎn)”現(xiàn)象的發(fā)生。

4.3 依托互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程

打破時(shí)間、空間的限制，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，疏通簡(jiǎn)化跨地區(qū)、跨醫(yī)院轉(zhuǎn)診程序，促進(jìn)各醫(yī)療主體間信息交流協(xié)作，可以有效緩解患者關(guān)于轉(zhuǎn)診貽誤治療、轉(zhuǎn)診醫(yī)生不了解病情等的擔(dān)憂，增強(qiáng)確定效應(yīng)對(duì)患者選擇“下轉(zhuǎn)”行為的影響。轉(zhuǎn)診程序繁瑣復(fù)雜是影響患者轉(zhuǎn)診積極性的障礙之一。我國(guó)為簡(jiǎn)化暢通轉(zhuǎn)診程序已做了許多嘗試，多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)建立轉(zhuǎn)診綠色通道，但轉(zhuǎn)診效果尚未顯現(xiàn)，依托互聯(lián)網(wǎng)可以進(jìn)一步優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診信息與實(shí)際承載物的分離，通過去除各類繁瑣重復(fù)的行政性轉(zhuǎn)診障礙，整合簡(jiǎn)化雙向轉(zhuǎn)診程序和手續(xù)，提升雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施效率。利用網(wǎng)絡(luò)化信息平臺(tái)豐富患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診過程的反饋評(píng)價(jià)渠道，根據(jù)患者反饋的轉(zhuǎn)診流程意見提出配套措施、優(yōu)化改進(jìn)。雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果還與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系與協(xié)調(diào)程度緊密相關(guān)，各級(jí)醫(yī)院聯(lián)系越緊密，雙向轉(zhuǎn)診的渠道與轉(zhuǎn)診程序越多樣、簡(jiǎn)便，就越有利于減輕患者的轉(zhuǎn)診顧慮。依托互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，可以進(jìn)一步打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“信息孤島”狀態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院間建立緊密醫(yī)療信息化橋梁。通過患者轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)智能化共享，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的暢通有序?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、協(xié)同醫(yī)療，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的遠(yuǎn)程傳遞交流，能夠在一定程度上避免患者下轉(zhuǎn)后基層醫(yī)院“接不住”現(xiàn)象的發(fā)生，有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確診斷病情，增強(qiáng)患者健康收益確定性。