朱小琴

（臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死（AMI）的一種類型，患者出現(xiàn)持續(xù)性缺血性胸痛，且心電圖具有ST段抬高的特征[1]。STEMI致死率較高，但隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）的普及應(yīng)用，其存活率有明顯的改善。然而部分患者在PCI術(shù)后仍會出現(xiàn)心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞壞死等，導(dǎo)致發(fā)生諸多心血管不良事件（MACE），影響患者疾病轉(zhuǎn)歸[2]。因此降低病死率并非STEMI患者的治療終點(diǎn)，術(shù)后合理給藥以預(yù)防梗死再復(fù)發(fā)、抑制心室重構(gòu)、減少M(fèi)ACE的發(fā)生是治療STEMI的重要環(huán)節(jié)。尼可地爾可激活鉀離子通道開放，可使狹窄或閉塞的血管擴(kuò)張，達(dá)到改善微循環(huán)的目的[3]。依那普利葉酸片一種聯(lián)合制劑，主要用于治療H型高血壓，可有效降低同型半胱氨酸（Hcy）水平，減少M(fèi)ACE的風(fēng)險，而Hcy水平與動脈硬化的進(jìn)程密切相關(guān)[4]。基于此，本研究給予STEMI患者尼可地爾聯(lián)合依那普利葉酸片治療，觀察其作用。詳情報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2021年1-12月本院收治的STEMI患者150例，經(jīng)信封法分為觀察組（75例）、對照組（75例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料無缺失；發(fā)病前未接受相關(guān)治療；均接受急診PCI治療；對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在AMI機(jī)械性并發(fā)癥；合并其他心臟疾?。桓文I功能障礙；惡性腫瘤；藥物過敏者；血液疾病者；有精神病史；孕婦、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組均接受急診PCI術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)給藥（包括β受體阻滯劑、抗血栓以及對癥降糖、降壓等）。對照組予以依那普利葉酸片（深圳奧薩，國藥準(zhǔn)字H20103723）10 mg，口服，每日1次，1片/次?；谏鲜鲋委煼椒?，觀察組另給予尼可地爾（天方藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H41024517）5 mg，口服，每日3次，1片/次。均持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組一般資料對比。

（2）兩組治療前后心動圖指標(biāo)比較。應(yīng)用超聲心動圖檢測患者左心室后壁厚度（LVPW）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、室間隔厚度（IVS）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。

（3）治療前后兩組血清指標(biāo)比較：全自動生化分析儀檢測患者的血清Hcy、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、N端前腦鈉肽（NT-proBNP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0分析本研究數(shù)據(jù)。以t檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計量資料，用±s表示，以χ2檢驗(yàn)計數(shù)資料，用n（%）表示。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0.5）。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)（n）7575男45（60.00）43（57.33）女30（40.00）32（42.67）年齡（歲）54.15±7.2653.87±7.140.2380.812單支病變36（48.00）38（50.67）多支病變39（52.00）37（49.33）高血壓35（46.67）32（42.67）0.2430.622合并癥糖尿病18（24.00）17（22.67）0.0370.847高脂血癥20（26.67）22（29.33）0.1320.716病變類型0.1070.744性別0.1100.740

2.2 兩組治療前后左心室重構(gòu)指標(biāo)比較

同對照組比較，治療后觀察組LVEF更高、LVED-VI、LVEDd更低，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后左心室重構(gòu)指標(biāo)（±s）

表2 兩組治療前后左心室重構(gòu)指標(biāo)（±s）

注：與治療前相比，*P<0.05。

指標(biāo)LVPW（mm）LVEF（%）LVED-VI IVS（mm）LVEDd（mm）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=75）9.47±1.248.93±1.58*38.88±6.3448.59±7.34*74.27±5.6162.68±5.78*9.54±2.048.72±1.86*52.83±6.5447.28±6.31*對照組（n=75）9.38±1.368.74±1.42*39.17±6.4244.27±6.81*73.90±5.5666.17±6.82*9.49±2.128.78±1.25*52.77±7.5150.08±5.84*t值0.4230.7750.2783.7370.4063.3810.1470.2320.0522.820 P值0.6730.4400.781＜0.0010.686＜0.0010.8830.8170.9580.005

2.3 治療前后兩組血清Hcy、hs-CRP、NTproBNP比較

同對照組對比，治療后觀察組血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平均更低，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP對比（±s）

表3 治療前后兩組血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP對比（±s）

注：與治療前相比，*P<0.05。

指標(biāo)Hcy（μmol/L）hs-CRP（mg/L）NT-proBNP（pg/mL）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=75）21.25±4.2414.38±2.89*35.13±6.2410.89±2.16*1376.82±206.24485.39±102.26*對照組（n=75）20.86±4.2217.29±3.34*34.64±6.0819.63±4.05*1368.72±216.08624.63±124.15*t值0.5655.7060.48716.4900.2357.497 P值0.573＜0.0010.627＜0.0010.815＜0.001

3 討論

針對STEMI患者，PCI是有效的首選治療方法，能顯著緩解STEMI疼痛、心肌缺血等癥狀，然而術(shù)后6個月患者的病死率仍可達(dá)到10%[6]。STEMI患者在進(jìn)行急診PCI治療時，支架置入、球囊擴(kuò)張、導(dǎo)絲通過等操作可造成心肌損傷，且可造成再灌注損傷。另外，梗死血管再通不等同于實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，研究顯示，PCI術(shù)后出現(xiàn)慢/無復(fù)流患者占比可達(dá)10%-30%，心肌微循環(huán)灌注不足的患者約為5%-20%，容易引起MACE發(fā)生[7]。因此STEMI治療不能止步于急診PCI，術(shù)后配合藥物治療進(jìn)一步促進(jìn)心肌再灌注，以預(yù)防梗死再復(fù)發(fā)、降低MACE發(fā)生率十分必要。

Hcy為人體必需氨基酸，但高水平的Hcy可加快動脈硬化進(jìn)程、促使脂質(zhì)代謝紊亂、引起心室重塑等，已被證明是冠心病的獨(dú)立危險因素。hs-CRP是一種對機(jī)體炎癥刺激極為敏感的反應(yīng)蛋白，可加重血管壁的炎癥損傷，增加MACE的風(fēng)險。NTproBNP是反映心肌功能的生化指標(biāo)。本研究中，針對急診PCI治療后的STEMI患者給予依那普利葉酸片、尼可地爾治療后，發(fā)現(xiàn)同對照組比較，治療后觀察組LVEF更高、LVED-VI、LVEDd更低，血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平均更低（P＜0.05）。說明聯(lián)合治療可有效抑制心室重構(gòu)，改善心功能。分析其原因可能為：尼可地爾對鉀（K）-三磷酸腺苷（ATP）通道有激活作用，通過促進(jìn)鉀離子外流，阻礙鈣離子內(nèi)流擴(kuò)張阻力血管，使冠脈血流增加，減輕心臟微循環(huán)障礙；尼可地爾還能抑制血栓形成，減少心肌梗死再發(fā)[8]。尼可地爾主要作用于直徑小于100pm的微血管，其對血流動力學(xué)幾乎不產(chǎn)生影響，不良反應(yīng)率低，也不會產(chǎn)生耐藥性，安全性較好。Zhan等研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾對冠狀動脈微血管有保護(hù)作用，可減輕Hcy誘導(dǎo)的微血管功能障礙，主要是通過介導(dǎo)PI3K/Akt/eNOS通路實(shí)現(xiàn)的[9]。依那普利葉酸片中的葉酸主要發(fā)揮抑制Hcy水平的作用，同時可增強(qiáng)患者血管內(nèi)皮功能；依那普利進(jìn)入人體后可代謝成為對血管緊張素酶活性有抑制作用的依那普利拉，有降低血壓、減輕心臟負(fù)荷、抑制心室重塑的作用。萬小亮等報道指出，慢性心力衰竭患者服用依那普利葉酸片治療后，其心臟舒張功能及心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)有顯著改善，且患者Hcy明顯降低[10]。邢曉娜等動物學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，尼可地爾可改善缺血性心力衰竭大鼠的心肌功能，同時可抑制左心室重塑，推測可能是通過抑制Bax蛋白表達(dá)實(shí)現(xiàn)的，提示尼可地爾有抑制心室重構(gòu)的作用[11]，本研究結(jié)果與之一致。牟麗娜等研究表明，同單獨(dú)應(yīng)用依那普利葉酸片或尼可地爾相比，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后，患者心動圖指標(biāo)改善更明顯，治療10 d后心電圖抬高的ST段回落超過50%的發(fā)生率可達(dá)80%以上，明顯高于單獨(dú)用藥，且患者Hcy水平降低更快，提示聯(lián)合用藥效果更好，可有效抑制心室重塑[12]，本研究結(jié)果與之相符。

綜上，聯(lián)合用藥的治療效果更佳，可顯著提高左心室功能，抑制心室重塑，可在臨床推廣應(yīng)用。