李劍波李川川

（1、福州馬尾瑯岐鎮(zhèn)衛(wèi)生院，福建 福州 350015；2、福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350000）

慢性心力衰竭為臨床常見病，以心功能不全為其主要表現(xiàn)，多因心臟泵血功能不足所致?；颊叨喟橛兴[、呼吸困難等癥狀，其會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，使機(jī)體血鈉水平失調(diào)，從而降低患者生活質(zhì)量[1]。當(dāng)前，臨床對該疾病治療主要以降低病死率、阻止心肌重構(gòu)為核心。沙庫巴曲纈沙坦能夠起到擴(kuò)張血管、促進(jìn)尿鈉排泄等作用，且有效降低患者的病死率，改善臨床癥狀，但對患者高容量負(fù)荷改善不明顯，患者用藥期間極易出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，如低血壓等[2]。托伐普坦為臨床常用藥物，屬于血管加壓素受體拮抗劑，其能夠抑制腎臟的重吸收，促進(jìn)腎臟排泄，使患者心臟容量負(fù)荷得到有效降低，維持患者電解質(zhì)穩(wěn)定狀態(tài)。相關(guān)研究顯示托伐普坦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉對慢性心力衰竭治療可取得較好的治療效果，且可幫助患者將心功能改善[3]。鑒于此，本研究旨在探討托伐普坦對慢性心力衰竭患者心功能及血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平的影響，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月本院接收治療的122例慢性心衰患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即：對照組和治療組，各61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性心衰診治指南》標(biāo)準(zhǔn)；（2）近1個(gè)月內(nèi)未行血管加壓素受體抑制劑治療；（3）自愿參與，知情同意；（4）符合醫(yī)學(xué)指南推薦托伐普坦使用指征，即可用于常規(guī)利尿劑治療欠佳等患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心力衰竭；（2）合并其他心臟??；（3）藥物過敏；（4）合并其他重癥疾?。唬?）肝、腎功能失常；（6）自身免疫性疾?。唬?）惡性腫瘤；（8）認(rèn)知功能異常。

1.2 方法

對照組服用沙庫巴曲纈沙坦片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格：100 mg/片），50 mg/次，2次/d，根據(jù)病情逐漸增至100 mg。治療組在此基礎(chǔ)上口服托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：15 mg/片）口服，15 mg/次，1次/d。兩組治療周期均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床療效，其中顯效：于治療前，治療后患者呼吸困難、水腫等臨床癥狀消失，紐約心功能分級（NYHA）等級改善≥2級或者心功能恢復(fù)正常；有效：相比于治療前，治療后患者的呼吸困難、水腫等臨床癥狀和體征得到改善，NYHA等級改善1級；無效：于治療前，治療后患者的臨床癥狀或體征無改變甚至惡化[4]?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較兩組心功能指標(biāo)，使用心臟超聲儀對兩組患者的心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期（LVEDD）及心輸出量（CO）變化進(jìn)行檢測。（3）比較兩組血漿NT-proBNP、血清MMP-9、cTnI水平，分別于抽取兩組靜脈血5 mL，分離血清，保留上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測。（4）統(tǒng)計(jì)高鈉血癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 21.0軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)的方法，臨床療效使用n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；心功能指標(biāo)及血清水平以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組性別、年齡等一般資料比對，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組的一般資料比較[n(%)/±s]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)（n）6161男35（57.38）36（59.02）女26（42.62）25（40.98）年齡（歲）56.92±6.2557.03±6.320.0970.923性別0.0340.854

2.2 兩組臨床療效的比較

治療組及對照組臨床總有效率分別為96.72%、78.69%，治療組明顯比對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.3 兩組心功能指標(biāo)的比較

兩組治療前心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后LVEF及CO水平高于治療前，且治療組較對照組高，治療后LVEDD水平低于治療前，且治療組較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能的比較（±s）

表3 兩組患者心功能的比較（±s）

注：與治療前比，*P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（n）6161治療前36.35±4.7836.29±5.010.0680.945治療后40.13±6.94*43.56±8.48*2.4450.016治療前62.86±4.3862.22±4.170.8270.410治療后60.75±3.93*59.14±3.78*2.3060.023治療前3.78±0.313.75±0.260.5790.564治療后4.11±0.43*4.62±0.49*6.1100.000 LVEF（%） LVEDD（mm） CO（L/min）

2.4 兩組血漿NT-proBNP、血清MMP-9、cTnI水平的比較

治療后兩組患者血漿NT-proBNP、血清MMP-9、cTnI水平比治療前低，治療組較對照組明顯低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血漿NT-proBNP、血清MMP-9、cTnI水平的比較（±s）

表4 兩組患者血漿NT-proBNP、血清MMP-9、cTnI水平的比較（±s）

注：與治療前比，*P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（n）6161治療前4984.62±956.355021.35±987.460.2090.835治療后2589.59±587.80*2136.50±563.42*4.3460.000治療前176.84±22.24177.05±22.480.0520.959治療后126.11±13.25*110.02±14.15*6.4830.000治療前0.22±0.050.21±0.080.8280.409治療后0.16±0.03*0.12±0.04*6.2480.000 NT-proBNP（pg/mL） MMP-9（μg/mL） cTnI（ng/L）

2.5 兩組高鈉血癥發(fā)生情況比較

治療組高鈉血癥發(fā)生率為4.92%（3例）高于對照組1.64%（1例），但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=1.034，P=0.309）。

3 討論

慢性心力衰竭患者發(fā)病時(shí)，抗利尿激素明顯上升，可對機(jī)體相關(guān)系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用，如機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使心排血量不斷下降，外周血容量增大，心臟高容量負(fù)荷是導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)病的機(jī)制之一。在治療過程中，慢性心力衰竭患者往往會(huì)伴有低血鈉癥，鈉離子的減少，會(huì)導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞的收縮、舒張功能下降，細(xì)胞膜滲透壓減小，并誘發(fā)水腫，進(jìn)一步加重病情[5]。沙庫巴曲纈沙坦為血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑受體，具有雙重抑制作用，能夠抑制腦啡肽酶降解肽類，增加利鈉肽水平，促進(jìn)尿鈉排泄，但其長時(shí)間使用，易產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果。

托伐普坦屬于V2受體拮抗劑的一種，其通過遏制血管加壓素結(jié)合集合管V2受體過程，降低抗利尿激素水平，抑制尿液濃度，增加游離水的排出而不排鈉，能加快自由水的清除和尿液的排出，有助于尿液滲透壓降低，促進(jìn)血鈉濃度提高，起到調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂和加快自由水排出的雙重作用效果[4]。目前，托伐普坦臨床上應(yīng)用的指征主要有伴心力衰竭與肝硬化和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的患者。但針對需緊急將血鈉上升和防治嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者不可使用該藥物進(jìn)行治療。

本研究中，治療組臨床總有效率、LVEF、CO水平均高于對照組，LVEDD低于對照組，表明托伐普坦能有效緩解臨床癥狀，提高臨床療效，促進(jìn)患者容量負(fù)荷下降，改善心功能。血漿NT-proBNP是經(jīng)典心力衰竭生物標(biāo)志物，其水平升高會(huì)導(dǎo)致慢性心力衰竭的加重。血清MMP-9水平升高可加快間質(zhì)蛋白降解，使心室重構(gòu)加快，降低患者心功能，抑制左心室擴(kuò)大。當(dāng)血清cTnI中的濃度異常升高，可加重心肌細(xì)胞損傷，其數(shù)值越高說明其損傷范圍越廣。托伐普坦可通過抑制心肌細(xì)胞，減少炎癥因子在血液中的濃度，減輕炎癥反應(yīng)，改善心功能。本研究中，治療組與對照組相比，治療組血漿NT-proBNP、血清MMP-9、cTnI水平均下降，表明托伐普坦能明顯降低炎癥因子水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平[6]。陳兆等通過實(shí)踐得出：為慢性心力衰竭患者治療中聯(lián)合使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片與托伐普坦治療顯著，有利于幫助患者緩解臨床癥狀，可以用到臨床治療當(dāng)中[7]。Pinto等研究人員指出[8]，在分析的224例患者當(dāng)中，75例在隨訪中提高指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）后射血分?jǐn)?shù)（EF）改善或無癥狀；50例因不同原因未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；13例患者收縮壓≤100 mmHg，不適合使用舒比特利/纈沙坦。其余患者仍有癥狀（NYHA≥2），因此，224名入組患者中的86名（38.4%）患者引入了舒舒比特利/纈沙坦。得出在心衰和EF降低的患者中，適當(dāng)實(shí)現(xiàn)GDMT，舒比特利/纈沙坦治療的適應(yīng)證約為38%。與本次研究結(jié)果具有相似性：經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，使用托伐普坦，有降低尿素、血清肌酐值的效果，還能減輕對腎功能不良作用，能保護(hù)腎功能。目前，臨床尚未統(tǒng)一托伐普坦的最佳用藥劑量。但肖國霞[9]表示，托伐普坦推薦劑量為15-45 mg/d。尿液對劑量具有一定的依賴性，血鈉影響無劑量依賴性，待托伐普坦劑量＞15 mg時(shí)，隨著劑量提升，血鈉水平不會(huì)增加。治療組有3例患者出現(xiàn)高鈉癥狀，在用藥期間，需予以密切監(jiān)測，積極預(yù)防和處理高鈉事件。受到文化程度以及家庭環(huán)境和個(gè)人文化程度等方面影響，患者對慢性心力衰竭以及藥物相關(guān)知識掌握存在一定的差異性，存在浪費(fèi)時(shí)間的思想，認(rèn)為沒必要服用過多藥物。以微信群以及組織座談會(huì)等方式增強(qiáng)患者對疾病與藥物相關(guān)知識的了解，使其治療依從性可以提升。

綜上，托伐普坦治療慢性心力衰竭能有效緩解患者癥狀，降低容量負(fù)荷，改善心功能，降低炎癥因子水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。