田 偉，王 璽，宋澤元，寇劍銘，侯建文

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

退變性腰椎椎管狹窄(DLSS)是骨科常見病變類型，腰椎椎管狹窄是導致腰腿疼痛的主要原因之一，往常在行走時出現(xiàn)明顯麻痛，間歇性跛行，部分患者可能出現(xiàn)偏癱、截癱或大小便失禁等，影響生活及工作[1]。且合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)定(LS)會引起關節(jié)囊肥大、小關節(jié)骨質增生、椎間盤突性突出等，出現(xiàn)間歇性跛行或根性疼痛，嚴重者還可能出現(xiàn)馬尾綜合征。保守治療僅能在短時間內緩解癥狀，但療效欠佳，隨后轉為手術治療。而因腰椎解剖位置特殊，選取科學、有效、安全的手術方式是臨床研究重點。隨著內固定技術的發(fā)展全椎板切除(LAM)椎間融合內固定手術(IF)已逐漸應用在DLSS合并LS患者中，一方面可保留傳統(tǒng)全椎板椎管減壓術較佳的減壓效果，還可增強脊柱穩(wěn)定性，遠期效果較佳，但該術式會在一定程度上破壞脊柱后方結構，增加術后失血量，進一步增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。經后路開窗減壓矯形融合內固定術(PLIF)可增強脊柱的穩(wěn)定性，有效維持椎管形態(tài)及容量。當前針對到底采用何種術式對DLSS合并LS患者進行治療尚處在研究階段。本研究對比PLIF及LAM椎間融合IF治療DLSS合并LS患者，并探討對患者脊柱功能、腰椎功能障礙、疼痛程度的影響，旨在為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取109例DLSS合并LS患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=55)、對照組(n=54)，其中觀察組女32例，男23例；年齡53～78歲，平均年齡(65.44±7.33)歲；病程3～8年，平均病程(5.33±0.62)年。對照組女31例，男23例；年齡54～79歲，平均年齡(65.39±7.21)歲；病程3～9年，平均病程(5.29±0.65)年，兩組一般資料有可比性(P>0.05)。

1.2納排標準：納入標準：①有腰痛、下肢麻木、間歇性跛行癥狀，且經影像學檢查確診為DLSS，且合并LS；②一般臨床資料完整；③保守治療時間在6個月以上無效者。排除標準：①合并骨質疏松患者；②因脊柱感染或腫瘤引起的椎管狹窄者；③合并嚴重凝血功能不全者；④對手術不耐受者；⑤有出血性疾病者。

1.3方法：對照組：LAM椎間融合IF：患者取俯臥位，全麻，去除狹窄節(jié)段全椎板、黃韌帶(咬骨鉗)，配合影像學檢查結果，咬除關節(jié)突，針對椎體不穩(wěn)定者，經手術切開纖維環(huán)去除病灶，刮除軟骨皮質，在椎間隙中安置椎間融合器，隨后放置椎弓根釘，確保生理弧度，固定后，對病灶部位清掃。觀察組：PLIF：患者取俯臥位，全麻，后正中切口，剝離棘突椎板附著肌肉，顯示兩側橫突、關節(jié)突、棘突椎板，止血。進針，置入椎弓根釘，在C形臂輔助下確定位置。切除病變節(jié)段部分關節(jié)突內壁及椎板，暴露椎間隙，牽開硬膜囊、神經根，擴大并松解神經根，沖洗切口。

1.4觀察指標

1.4.1椎體融合情況：根據(jù)CT影片及骨痂評估兩組術后3個月椎體融合情況，包括堅強：有連續(xù)骨小梁通過融合區(qū)域，且節(jié)段間相對活動度在4度以下；可能：在融合區(qū)域中出現(xiàn)不清晰的骨小梁，但節(jié)段間活動度在4度以下；不融合：無骨小梁通過融合區(qū)域，且節(jié)段間相對活動度在4度以上；融合率：堅強融合、可能融合例數(shù)之和占總例數(shù)比率。

1.4.2臨床指標：記錄兩組術中失血量，手術、臥床、及住院時間，切口長度。

1.4.3脊柱矢狀面形態(tài)：在術前及術后3個月確?；颊邿o不適感情況下，采用X射線檢查脊柱矢狀面形態(tài)，包括腰椎前凸角(LL)、失狀垂直軸(SVA)、骨盆投射角(PI)、胸椎后凸角(TK)、骨盆傾斜角(PT)。

1.4.4功能障礙程度及疼痛程度：應用ODI評估評估脊柱功能障礙，總分45分，得分越高，患者脊柱功能障礙越嚴重。采用JOA評估人體功能障礙性：29分滿分，分數(shù)越低，患者功能障礙越嚴重。采用VAS評估腰背疼痛，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，患者疼痛程度越嚴重。

1.4.5腰椎穩(wěn)定性：在術前及術后3個月確保患者無不適感情況下，采用X射線檢查椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角。

1.4.6并發(fā)癥：包括神經損傷、硬膜撕裂、椎間盤炎、腦脊液漏、椎間隙感染發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組椎體融合率比較：觀察組術后1年椎體融合情況明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組椎體融合率比較

2.2兩組手術情況：觀察組術中失血量顯著低于對照組，手術時間、臥床時間、住院時間及切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3兩組脊柱矢狀面形態(tài)比較：術前兩組LL、SVA、PI、TK、PT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組LL、SVA、PI、TK、PT均顯著降低，兩組手術前后以上指標差值均比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組脊柱矢狀面形態(tài)比較

組別TK(度)術前 術后 差值PT(度)術前 術后 差值觀察組35.46±3.6931.22±3.69#4.24±0.5116.25±2.3313.01±1.41#3.24±0.47對照組35.51±3.8131.19±3.07#4.32±0.5616.19±2.5413.05±1.62#3.14±0.37t0.0700.0460.7800.1290.1381.233P0.9450.9630.4370.8980.8910.220

2.4兩組ODI評分、VAS評分、JOA評分比較：術前兩組ODI評分、VAS評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組ODI評分、VAS評分均顯著降低，JOA評分升高，且兩組手術前后ODI評分、VAS評分、JOA評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組ODI評分 VAS評分 JOA評分比較

2.5兩組腰椎穩(wěn)定性比較：術前兩組椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角均顯著升高(P<0.05)，且兩組手術前后椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組腰椎穩(wěn)定性比較

2.6兩組并發(fā)癥比較：觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較

2.7手術前后圖片展示：①患者卞某，男性，55歲，術前診斷：L3/4、L4/5椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)，行腰椎后路LAM減壓融合IF,見圖1。②患者李某，女性，67歲，術前診斷：L3/4、L4/5椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)，行PLIF,見圖2。

圖1 患者卞某手術前后圖片

圖2 患者李某手術前后圖片

3 討 論

DLSS是多種因素引起的軟骨組織與腰椎骨組織、形態(tài)結構變化的疾病，患者馬尾神經受到刺激后會出現(xiàn)出現(xiàn)一系列癥狀[3]。好發(fā)于50歲以上患者，退變多在椎間盤，壓迫神經根、硬膜囊及馬尾，而椎間隙變窄亦會影響椎間穩(wěn)定性，增加了局部負荷，出現(xiàn)增生肥大，誘發(fā)反復性腰痛、椎間隙變窄等癥狀，患者生活及工作受到影響，因此選擇科學、有效的手術方式治療是臨床亟待解決的問題[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)PLIF治療DLSS合并LS患者融合效果顯著優(yōu)于LAM椎間融合IF，分析可能是因為LAM椎間融合IF在術中對表面軟骨刮除過多，導致融合器失去重要支撐結構，出現(xiàn)融合器不穩(wěn)定及沉陷，最后移位[5]。而PLIF可選擇性減壓，并保護脊柱后部結構，在術后穩(wěn)定性較強。但亦有研究提出，融合器本身形狀及接觸面積大小均會影響手術穩(wěn)定性，提示臨床在治療中，需注意融合器的選擇，必須與椎間隙高度一致，選擇合適融合器[6]。本研究發(fā)現(xiàn)PLIF較LAM椎間融合IF治療DLSS合并LS患者，更能促進患者術后恢復，減少術中失血量，分析可能是因為PLIF實施原理主要是經擴張椎管進行減壓，開窗大小多取決于患者神經壓迫范圍，但切口程度總體相對較小，因此失血量較少；另外PLIF較LAM椎間創(chuàng)傷小，因此手術時間更短，恢復更快[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后兩組LL、SVA、PI、TK、PT均顯著降低，但兩組手術前后以上指標差值均比較無顯著差異，提示PLIF及LAM椎間融合IF手術，均能有效改善DLSS合并LS患者脊柱矢狀面形態(tài)，且效果相當。中老年人腰椎多合并基礎疾病，合并退行性改變，且部分患者還合并LS，增加了臨床治療難度。本研究發(fā)現(xiàn)PLIF及LAM椎間融合IF，均能有效降低機體功能性障礙程度，促進脊柱功能恢復，且前者效果更佳，分析可能是因為，后者減壓徹底，可較佳恢復椎管容積，在短期內改善患者臨床癥狀，但該術式對局部組織結構破壞較大，增加了中老年患者手術風險，融合后節(jié)段僵硬，增加了相鄰節(jié)段壓力，致使關節(jié)不穩(wěn)，影響術后肢體功能恢復；而前者不僅可實現(xiàn)有效減壓，還可有效保護術中組織，利于術后功能恢復[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)PLIF較LAM椎間融合IF，更能降低術后疼痛程度，分析可能是因為前者創(chuàng)傷較小，損傷較小，且對脊柱后方組織保護作用較佳，可有效抑制瘢痕組織異常增生，降低術后疼痛[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，PLIF及LAM椎間融合IF，均能有效改善DLSS合并LS患者腰椎穩(wěn)定性，且前者效果更佳，分析可能是因為前者經單側進入病灶，切除突出椎間盤及增厚的韌帶，可從根源上降低神經壓力，并減少刺激、壓迫神經根，改善癥狀，另外椎弓根螺釘?shù)膶ρ倒?jié)段病變部位進行內固定，可保證腰椎正常生理彎曲，并維持前凸，與脊柱正常功能，提高穩(wěn)定性。而后者可在一定程度上減壓，但會在損傷腰椎后柱張力，但不利于術后恢復，亦可能影響穩(wěn)定性的恢復。本研究中PLIF及LAM椎間融合IF治療DLSS合并LS患者均較為安全，但前者術后并發(fā)癥更低，可能與創(chuàng)傷較小有關。

綜上所述，PLIF及LAM椎間融合IF，在DLSS合并LS患者中應用較佳，在改善脊柱形態(tài)、腰椎功能穩(wěn)定性方面效果相當，但前者具有失血少、創(chuàng)傷小，術后疼痛程度更低、更能降低肢體功能障礙等優(yōu)勢。