徐進(jìn)輝 熊丹丹#

（1江西省人民醫(yī)院 南昌 330006；2南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330006）

目前我國(guó)臨床上最常用且有效的分娩鎮(zhèn)痛給藥方式是通過(guò)椎管內(nèi)麻醉給藥，但仍有一部分產(chǎn)婦因存在椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌或恐懼椎管內(nèi)穿刺操作而拒絕接受此方式鎮(zhèn)痛。為此類產(chǎn)婦尋找合適的鎮(zhèn)痛方式引起許多臨床麻醉醫(yī)生進(jìn)行研究。靜脈鎮(zhèn)痛給藥在臨床上簡(jiǎn)單方便，可作為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的一項(xiàng)重要補(bǔ)充[1]。瑞芬太尼雖已被證實(shí)可安全有效用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但劑量過(guò)大容易導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)皮穴位電刺激是一種操作簡(jiǎn)單且安全有效的鎮(zhèn)痛方法，已廣泛用于臨床上產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛。因此，本研究擬將穴位電刺激輔助瑞芬太尼全產(chǎn)程靜脈分娩鎮(zhèn)痛，觀察是否可以通過(guò)使瑞芬太尼總用量減少，從而達(dá)到全產(chǎn)程充分鎮(zhèn)痛又可減少不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年12月符合條件自愿行靜脈分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦60例，隨機(jī)分為瑞芬太尼鎮(zhèn)痛組（R組）和經(jīng)皮穴位電刺激輔助瑞芬太尼鎮(zhèn)痛組（TR組），各30例。R組年齡（27.1±5.4）歲；身高（158.6±4.8）cm；體質(zhì)量（75.7±12.6）kg；孕周（38.9±1.3）周。TR組年齡（28.0±6.3）歲；身高（157.4±5.3）cm；體質(zhì)量（77.3±11.8）kg；孕周（39.2±0.9）周。兩組產(chǎn)婦一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡（20～35）歲；身高（150～170）cm；體質(zhì)量（50～80）kg；ASA I～Ⅱ級(jí)；孕（37～42）周；單胎、頭位順產(chǎn)；因各種原因拒絕行椎管內(nèi)穿刺且自愿行靜脈分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦；家屬及產(chǎn)婦均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦伴有其他系統(tǒng)合并癥；產(chǎn)前有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物服用史；相關(guān)藥物過(guò)敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因疼痛或不良反應(yīng)無(wú)法忍受自動(dòng)退出者；改行剖宮產(chǎn)者；分娩途中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；產(chǎn)婦或家屬要求退出實(shí)驗(yàn)者。本研究最終R組5例，TR組4例因胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心不正常中轉(zhuǎn)手術(shù)室剖宮產(chǎn)退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)[科會(huì)（2021）01號(hào)]。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦于出現(xiàn)規(guī)律宮縮后進(jìn)入產(chǎn)房，開(kāi)放上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征及胎心。立即行分娩鎮(zhèn)痛，R組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方案：注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）首次劑量為0.25μg/kg，持續(xù)劑量0.05μg/（kg·min），自控劑量0.25μg/kg，自控間隔時(shí)間為2 min，至胎盤(pán)娩出后撤去鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛過(guò)程中由同一名專業(yè)人士指導(dǎo)產(chǎn)婦合理自控鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)不過(guò)量使用；由不了解分組情況的一名麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)并處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)，以保證產(chǎn)婦安全，必要時(shí)中止靜脈鎮(zhèn)痛并退出研究。TR組在R組基礎(chǔ)上，由同一名中醫(yī)科醫(yī)師負(fù)責(zé)行雙側(cè)足三里、合谷、三陰交穴位電刺激。常規(guī)消毒后用0.30 mm×40.00 mm針進(jìn)行針刺，得氣后接電子針療儀（華佗牌）進(jìn)行頻率為2 Hz的疏密波電刺激，刺激強(qiáng)度由產(chǎn)婦自我把控，以刺激后出現(xiàn)酸、麻、脹、重及略感疼痛為原則，電流強(qiáng)度從15 mA開(kāi)始，增至引起明顯震顫感而不引起疼痛為宜，間隔2 h治療1次，每次治療時(shí)間為20 min，直至胎盤(pán)娩出。

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛效果及生命體征：產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、宮口擴(kuò)張3 cm（T1）、5 cm（T2）、10 cm（T3）、胎兒娩出（T4）各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）以及胎心率（FHR）變化；自控按壓次數(shù)及瑞芬太尼的使用總量。（2）分娩情況：各產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)鉗助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、不良反應(yīng)發(fā)生率（頭暈、惡心嘔吐和呼吸抑制等）。其中，產(chǎn)婦鼻導(dǎo)管給氧下SpO2≤94%或R≤10次/min認(rèn)定為出現(xiàn)呼吸抑制。（3）新生兒情況：阿氏評(píng)分[Apgar（1 min、5 min）]評(píng)分以及臍動(dòng)脈血乳酸值。（4）T0、產(chǎn)后48 h（T5）血清催乳素含量變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和生命體征情況比較 與T0相比，兩組T1～T4的VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR和FHR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與T0比較，*P＜0.05。

組別n T0 T1 T2 T3 T4 R組30 TR組30 5.2±1.0 5.4±1.3 3.5±1.1*3.4±1.0*4.3±1.3*4.0±1.2*4.4±1.5*4.3±1.4*4.3±1.4*4.2±1.2*

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征情況比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征情況比較（±s）

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mm Hg）HR（次/min）86.4±7.8 85.6±5.9 83.7±6.4 81.9±5.9 FHR（次/min）組別 n R組TR組R組TR組R組TR組30 30 30 30 30 30 85.3±7.8 87.2±10.2 83.8±7.7 81.9±6.7 145.1±11.4 144.9±8.7 83.8±7.1 86.2±7.6 81.8±7.1 82.0±6.6 143.4±12.8 146.6±9.8 83.9±9.5 86.0±7.4 82.0±6.9 80.8±8.6 145.6±7.3 147.8±9.8 85.6±9.9 85.1±7.6 82.3±6.4 82.3±6.8 147.9±10.5 144.5±8.6- -

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況比較 兩組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)鉗 助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況比較（±s）

組別 n R組TR組30 30剖宮產(chǎn)[例/總數(shù)（%]465.5±176.4 454.3±168.6第一產(chǎn)程時(shí)間（min）第二產(chǎn)程時(shí)間（min）第三產(chǎn)程時(shí)間（min）總產(chǎn)程時(shí)間（min）產(chǎn)鉗助產(chǎn)[例/總數(shù)（%）]45.2±15.7 46.3±14.2 13.5±4.2 12.8±4.8 524.2±186.4 513.4±172.5 2/25（8.0）2/26（7.7 5/30（16.7）4/30（13.3）

2.3 兩組產(chǎn)婦瑞芬太尼使用情況和不良反應(yīng)比較TR組頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于R組（P＜0.05），且自控按壓次數(shù)和瑞芬太尼總用量更少（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦瑞芬太尼使用情況和不良反應(yīng)比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦瑞芬太尼使用情況和不良反應(yīng)比較（±s）

注：與R組比較，*P＜0.05。

不良反應(yīng)[例/總數(shù)（%）]皮膚瘙癢 頭暈 惡心嘔吐 呼吸抑制R組TR組組別 n 瑞芬太尼PCIA次數(shù)（次） 總量（mg）30 30 41.4±9.9 22.7±5.2*2.6±0.7 2.1±0.6*0/25（0.0）0/26（0.0）10/25（40.0）4/26（15.4）*9/25（36.0）3/26（11.5）*4/25（16.0）3/26（11.5）

2.4 兩組產(chǎn)婦催乳素變化及胎兒娩出后情況比較兩組胎兒Apgar評(píng)分、臍血乳酸值比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與T0相比，兩組產(chǎn)婦T5時(shí)的血清催乳素含量明顯升高（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組催乳素變化及胎兒娩出后情況比較（±s）

表5 兩組催乳素變化及胎兒娩出后情況比較（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05。

組別 n 臍動(dòng)脈血乳酸9.6±0.4 9.5±0.6 Apgar評(píng)分（分）1 min 5 min催乳素（μg/L）T0 T5 R組TR組30 30 9.7±0.4 9.6±0.5 135.6±30.7 130.7±49.7 201.6±72.5*195.2±69.9*3.3±0.6 3.2±0.3

3 討論

椎管內(nèi)麻醉給藥是目前臨床上效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛方式[2]，但仍有部分產(chǎn)婦因種種原因無(wú)法采用椎管內(nèi)阻滯的方式開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，需承受分娩帶來(lái)的劇烈產(chǎn)痛。靜脈分娩鎮(zhèn)痛是一種通過(guò)靜脈泵注藥物的分娩鎮(zhèn)痛方法，多見(jiàn)用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或恐懼椎管穿刺者[3]。鹽酸瑞芬太尼因半衰期極短且鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)成為當(dāng)前應(yīng)用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的一種理想藥物[4]，臨床研究證實(shí)其用于靜脈自控鎮(zhèn)痛在產(chǎn)婦分娩中療效確切[5]。然有研究亦顯示孕產(chǎn)婦在接受瑞芬太尼作為靜脈分娩鎮(zhèn)痛用藥時(shí)隨著劑量的增加更容易出現(xiàn)呼吸抑制、血氧降低、心率下降、血壓降低等不良反應(yīng)[6]，因此尋找一個(gè)最為合適安全有效的使用劑量非常有必要的。經(jīng)皮穴位電刺激在臨床工作中已被廣泛用于輔助鎮(zhèn)痛[7]。因此，本研究在分娩鎮(zhèn)痛中采用多模式鎮(zhèn)痛，通過(guò)觀察經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合瑞芬太尼是否能在全產(chǎn)程中既達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，又可通過(guò)減少瑞芬太尼用量來(lái)減少其帶來(lái)的不良反應(yīng)，保證母嬰安全，從而找到一個(gè)最佳劑量平衡點(diǎn)。目前運(yùn)用靜脈分娩鎮(zhèn)痛時(shí)瑞芬太尼使用劑量及給藥模式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)發(fā)生率與鎮(zhèn)痛時(shí)給藥方式及劑量有很大關(guān)聯(lián)[8]。本研究中，兩組產(chǎn)婦一般情況（年齡、身高、體質(zhì)量、孕周）比較均無(wú)顯著差異，提示試驗(yàn)具有良好的可比性。本研究結(jié)果顯示，與T0相比，兩組T1～T4的VAS評(píng)分明顯降低；兩組組間比較，不同時(shí)間點(diǎn)上的VAS、MAP、HR及產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明本研究?jī)山M所采用的鎮(zhèn)痛方案均可有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)程的疼痛，且鎮(zhèn)痛效果基本一致，并不增加臨床上產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率。子宮血流量變化與母體血壓正相關(guān)且影響子宮胎盤(pán)灌注及新生兒的一般情況，然而從本研究胎兒娩出后1 min和5 min的Apgar評(píng)分、臍血乳酸值兩組結(jié)果比較來(lái)看，本研究?jī)山M所用方案對(duì)胎兒亦是安全可靠的。然而，頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率在單純使用瑞芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中明顯更多，為了探究其原因我們進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)了瑞芬太尼的使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)R組PCIA自控按壓次數(shù)和瑞芬太尼使用總量明顯較TR組增加，表明本研究不良反應(yīng)的發(fā)生率高低可能與瑞芬太尼的總用量成正相關(guān)。從理論上來(lái)說(shuō)瑞芬太尼可以通過(guò)阻滯交感神經(jīng)降低多巴胺對(duì)催乳素釋放的抑制作用，使催乳素釋放增多，但本研究結(jié)果卻顯示兩組產(chǎn)婦血清催乳素含量比較均無(wú)顯著差異，探究其原因我們認(rèn)為其一可能與催乳素受時(shí)間節(jié)律及產(chǎn)婦心情狀態(tài)影響有關(guān)，其二可能與兩組瑞芬太尼使用量相差幅度低不足以使兒茶酚胺類物質(zhì)降低幅度加大，而引起產(chǎn)婦催乳素含量的增加有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，分娩痛是強(qiáng)烈的子宮收縮及胎頭下降、神經(jīng)牽拉等反射性造成局部組織氣血不通，運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)引起[9]。有研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激可通過(guò)提高痛閾從而達(dá)到全身鎮(zhèn)痛的效果，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過(guò)穴位電刺激使腦內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)數(shù)量增加或作用增強(qiáng),拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)減少而起到一定鎮(zhèn)痛作用[10～12]；三陰交穴電刺激可增強(qiáng)子宮的收縮力和收縮頻率，加速分娩[13]；足三里穴電刺激可降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，TR組在各時(shí)間點(diǎn)上的VAS評(píng)分和R組無(wú)顯著差異，說(shuō)明在瑞芬太尼使用劑量不同情況下兩種方法鎮(zhèn)痛效果基本相當(dāng)。據(jù)此表明經(jīng)皮穴位電刺激可通過(guò)減少產(chǎn)婦分娩過(guò)程中PCIA按壓次數(shù)和瑞芬太尼總用量，從而降低因瑞芬太尼劑量過(guò)大帶來(lái)的不良反應(yīng)。相比椎管內(nèi)麻醉而言，經(jīng)皮穴位電刺激輔助分娩鎮(zhèn)痛具有安全、有效、簡(jiǎn)單、方便等優(yōu)勢(shì)[15]，臨床上更容易被產(chǎn)婦接受。本研究結(jié)果還顯示經(jīng)皮穴位電刺激輔助瑞芬太尼可有效降低產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，產(chǎn)婦就醫(yī)感好。其次，隨著生育的全面開(kāi)放，要求舒適化分娩的產(chǎn)婦越來(lái)越多，使用經(jīng)皮穴位電刺激可以減少阿片類藥物的使用，安全可靠，有助于提高我國(guó)臨床上分娩鎮(zhèn)痛普及率，盡可能減少因無(wú)法忍受疼痛帶來(lái)的剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激輔助瑞芬太尼全產(chǎn)程靜脈分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕產(chǎn)婦的產(chǎn)痛，減少瑞芬太尼使用劑量，從而使不良反應(yīng)發(fā)生率更低，對(duì)母嬰安全可靠，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。