王龍

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科 南陽(yáng) 473003）

腦梗死也被稱為缺血性腦卒中，是因缺氧和缺血而導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生壞死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。血栓形成導(dǎo)致的血管閉塞是腦梗死的主要病因，并且嚴(yán)重?fù)p害患者的神經(jīng)功能，因此針對(duì)腦梗死的治療主要是通過(guò)改善局部血液循環(huán)，從而挽救可逆性受損的神經(jīng)元[2]。西醫(yī)治療缺血性腦卒中多以恢復(fù)腦部供血為主，但復(fù)發(fā)率居高不下[3]。中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，機(jī)體經(jīng)脈氣虛、元?dú)鈸p害極重是腦梗死的主要發(fā)病原因，邪風(fēng)入中是發(fā)病關(guān)鍵[4]。益腎醒腦湯具有活血化瘀、益氣消沉、祛風(fēng)止痛、祛瘀通絡(luò)、清熱消腫等功效[5]。醒腦開(kāi)竅針刺法具有安全有效的配穴，在中風(fēng)疾病中廣泛運(yùn)用，相比傳統(tǒng)針灸法其效果更好[6]?；诖?，本研究將分析以上兩種方法聯(lián)合治療缺血性腦卒中的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月醫(yī)院收治的缺血性腦卒中伴輕度認(rèn)知障礙患者98例，采用拋硬幣法分為觀察組45例與對(duì)照組43例。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020-08-2817）。

表1 兩組患者一般資料及文化程度比較（±s）

表1 兩組患者一般資料及文化程度比較（±s）

組別 n 性別（例）男女文化程度（例）小學(xué) 高中 大學(xué) 年齡（歲） 腦梗死發(fā)生時(shí)間（h）觀察組對(duì)照組t/χ2 P 45 43 25 23 0.379 0.845 20 20 20 24 1.137 0.286 17 15 0.079 0.777 84 1.341 0.246 58.54±5.62 59.25±5.48 0.864 0.389 11.54±1.56 11.78±1.76 0.678 0.500

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者生命體征指標(biāo)穩(wěn)定；輕度認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)符合《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[8]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎、肝等疾病者；凝血功能障礙者；對(duì)針灸不耐受者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予注射用尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021792）10萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉注射液100～200 ml，持續(xù)靜滴30 min；肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088）12 500～25 000 U加入到1 000 ml 0.9%氯化鈉注射液中，以10～20滴/min的速度維持；阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685）160～325 mg/d口服；丁苯酞軟膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299）口服200 mg，3～4次/d，10～12 d為一個(gè)療程。醒腦開(kāi)竅針刺法：選擇水溝、內(nèi)關(guān)（雙）、委中、極泉、三陰交（患）、尺澤等穴位。保持患者為俯臥位，選擇直徑為28～30號(hào)、長(zhǎng)度為2.5寸的毫針刺入穴位，第1針在雙側(cè)內(nèi)關(guān)，采取提插捻轉(zhuǎn)瀉法持續(xù)60 s；然后針頭從鼻中隔下水溝處刺入，采取重雀啄法瀉之，直到患者眼淚流出為止；針尖直接刺入三陰交與極泉穴；最后直刺尺澤穴；并指導(dǎo)患者將腿部委中穴抬高，采取提插瀉法抽動(dòng)患側(cè)下肢3次。2周1次，共4次。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加益腎醒腦湯治療。益腎醒腦湯組方：制川芎20 g、大黃20 g、天南星15 g、紅參片15 g、桃仁15 g、黃芪15 g、熟地黃15 g、三七粉10 g。每天1劑藥，加500 ml清水浸泡30 min，小火熬制2次，得藥液400 ml，2次/d。1個(gè)月為一個(gè)療程，共服2個(gè)月，在服藥過(guò)程中如患者病情有所減輕，則證明治療方法有效，如癥狀未消除或出現(xiàn)藥物反應(yīng)，則證明治療還不夠，在復(fù)診時(shí)應(yīng)根據(jù)服藥后療效反應(yīng)做出隨癥加減調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 均在治療前及治療后（2個(gè)月后）評(píng)定。（1）神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中（NIHSS）量表[9]評(píng)分，包括意識(shí)水平、眼球活動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)等11個(gè)維度，共計(jì)42分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。（2）大腦中動(dòng)脈血流：采用深圳開(kāi)曼邁瑞醫(yī)療電子有限公司提供經(jīng)顱MT-1010型超聲多普勒儀，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈收縮峰血流速度（Vp）、舒張末血流速度（Vd）及平均血流速度（Vm）情況。（3）認(rèn)知因子水平：在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清淀粉樣蛋白A（SAA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及人巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平，試劑盒均購(gòu)自武漢菲恩生物有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，年齡、腦梗死發(fā)生時(shí)間、NIHSS評(píng)分、Vp、Vd、Vm、SAA、NSE及MCP-1水平等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別、文化程度等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度對(duì)比 治療后觀察組患者NIHSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組45 43 t P 33.25±4.25 33.64±4.41 0.422 0.673 22.46±4.31 27.58±4.36 5.538 0.000

2.2 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流對(duì)比 治療后觀察組患者Vp、Vd、Vm水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流對(duì)比（cm/s，±s）

表3 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流對(duì)比（cm/s，±s）

Vm治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n Vp治療前 治療后Vd治療前 治療后45 43 t P 58.47±3.46 58.57±3.52 0.134 0.893 64.52±3.48 61.25±3.53 4.375 0.000 30.62±3.42 30.55±3.62 0.093 0.926 38.48±3.43 36.24±3.48 3.041 0.003 35.58±3.41 35.44±3.51 0.189 0.850 40.84±3.76 37.48±3.65 4.251 0.000

2.3 兩組認(rèn)知因子水平對(duì)比 治療后觀察組SAA、 NSE及MCP-1水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組認(rèn)知因子水平對(duì)比（±s）

表4 兩組認(rèn)知因子水平對(duì)比（±s）

MCP-1（μg/L）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n SAA（mg/L）治療前 治療后NSE（μg/L）治療前 治療后45 43 t P 18.44±5.35 18.87±5.16 0.383 0.702 9.83±2.26 12.17±3.88 3.476 0.001 26.16±7.28 25.83±8.06 0.202 0.841 18.63±4.03 21.16±6.48 2.210 0.030 204.81±19.35 206.14±18.96 0.325 0.746 94.14±10.87 113.54±15.45 6.837 0.000

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，思維意識(shí)和情感活動(dòng)是身體對(duì)外界事物認(rèn)識(shí)的結(jié)果，并客觀地反映在大腦中[10]。大腦與督脈密切相關(guān)，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈，起于下極之俞……人屬于腦?！边@表明了古人對(duì)記憶與大腦關(guān)系的認(rèn)知[11]。這一觀點(diǎn)為我們?cè)谂R床上治療MCI提供了重要的指導(dǎo)意見(jiàn)[12]。本病多發(fā)于中老年人，疲勞內(nèi)傷，積損正衰，營(yíng)養(yǎng)不良，臟腑功能障礙，長(zhǎng)期痰、瘀、火、風(fēng)影響脈絡(luò)，阻塞腦絡(luò)，大腦失去滋養(yǎng)，則發(fā)病[13]。在急性期風(fēng)在體內(nèi)郁結(jié)，阻塞脈絡(luò)，治療應(yīng)當(dāng)以消除風(fēng)寒邪氣為主[14]。而益腎醒腦湯中川芎主要用于疏血解郁；三七粉能消腫止痛、活血化瘀；大黃通經(jīng)絡(luò)、消炎；這三種藥物的結(jié)合可以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，起著祛瘀消腫止痛的作用[15]。石學(xué)敏院士最早提出并創(chuàng)立了治療中風(fēng)病的醒腦開(kāi)竅針刺法，以滋補(bǔ)臟腑、醒腦為主，輔以疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到調(diào)節(jié)氣血的效果，應(yīng)用于中風(fēng)病各個(gè)階段的治療中，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率與NIHSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，Vp、Vd、Vm明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明采用益腎醒腦湯結(jié)合醒腦開(kāi)竅針刺法治療可提高治療效果，改善患者神經(jīng)功能缺損程度及大腦中動(dòng)脈血流。中醫(yī)根據(jù)元?dú)饪仗?，以至脈搏血管郁滯認(rèn)為氣虛是缺血性腦卒中康復(fù)期的主要病機(jī)，因此需給予機(jī)體補(bǔ)氣、化痰瘀、活血化瘀之類(lèi)藥物以起到治標(biāo)治本的效果[17]。益腎醒腦湯中紅參片補(bǔ)氣益脾、生津安神；黃芪可補(bǔ)氣固表、增強(qiáng)免疫；桃仁治瘀血阻滯、消除咳嗽、定喘、潤(rùn)通腸道、通便；熟地黃滋陰補(bǔ)血、益精填髓；制天南星可化濕化痰、防止機(jī)體痙攣、消散結(jié)節(jié)、減輕水腫；以上藥物合用，可補(bǔ)腎補(bǔ)血、祛濕、疏通經(jīng)脈、活血化瘀，對(duì)缺血性腦卒中有較好的治療效果[18]。而醒腦開(kāi)竅針刺法中水溝穴為手、足陽(yáng)明，督脈之會(huì)，以針刺可調(diào)節(jié)機(jī)體血?dú)狻⑹枭⒔?jīng)脈，直通五臟六腑；尺澤穴有清肺散氣、瀉火瀉逆的作用；內(nèi)關(guān)穴為常用的針刺點(diǎn)，具有平心、立精、益氣、止痛的功效；合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)絡(luò)的原穴，可祛除身上的邪風(fēng)，清熱解毒，具有解痙緩攣、開(kāi)竅醒神的效果；委中穴為預(yù)防下肢經(jīng)脈的主穴，針刺可舒筋利節(jié)、清熱解毒、調(diào)理膀胱；極泉穴可活血化瘀、舒筋理氣；三陰交穴可滋陰養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎[19]。同時(shí)選擇提插捻轉(zhuǎn)瀉法、重雀啄法等不用針刺的方法可適應(yīng)患者病情的需要，并且可調(diào)節(jié)氣血，有助于促進(jìn)患者的腦部供血恢復(fù)。

治療后觀察組患者SAA、NSE及MCP-1水平明顯低于對(duì)照組，提示采用益腎醒腦湯結(jié)合醒腦開(kāi)竅針刺法可促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)。有研究表明，SAA、NSE及MCP-1均為神經(jīng)損傷指標(biāo)，與缺血性腦卒中患者的認(rèn)知障礙程度有相關(guān)性[20]。益腎醒腦湯主要通過(guò)改善患者缺血腦組織的血供情況，減輕神經(jīng)細(xì)胞受損程度，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)和再生功能，起治療認(rèn)知障礙的作用，藥方中的天南星可上調(diào)γ-氨基丁酸水平，通過(guò)激活神經(jīng)元系統(tǒng)來(lái)修復(fù)神經(jīng)。